1、 教学查房教学查房一例股骨颈骨折患者行髋关节置换术的护理查房一例股骨颈骨折患者行髋关节置换术的护理查房二区 1查房目的查房目的u1.掌握股骨颈骨折的解剖，病因，分型及临床表现u2.了解髋关节置换术的定义和适应症u3.了解髋关节置换术的术后并发症，学会预防u4.熟悉髋关节置换术后的护理及功能锻炼2简要病史A既往史B 患者49床，庄美夏，女性，59岁，因“摔伤致右髋疼痛、活动受限1小时”于2017-04-30 20:30急诊就诊，摄片后由急诊拟中医诊断：骨折病（气滞血瘀）西医诊断:右股骨颈骨折（ Garden IV型，头下型）收治入院，平车推入病房。入院时患者诉右髋肿痛，评分4-5分，活动不能，不
2、能站立行走。入院后予以骨伤科护理常规，二级护理，普食，指导饮食宜活血化瘀如红豆汤等。予患肢抬高，皮牵引外固定，予耳穴压豆缓解疼痛，鹿瓜多肽静脉滴注促进骨愈合，完善术前检查。曾有“泌尿系结石手术史”。病情介绍病情介绍心理状态：焦虑；对疾病认知：较差；家庭与经济支持系统：儿女陪伴，医保支持心理社会资料C3病情介绍病情介绍阳性体征D右髋X线检查示：右股骨颈骨折（头下型）分离移位明显。血常规+CRP：中性粒细胞比值:77.70%；高敏C反应蛋白:38mg/L；尿常规：细菌:735个/uL；白细胞酯酶:+/uL；（检查提示：尿路感染，患者自身无症状，治疗增加抗生素消炎治疗） D-二聚体:1.48mg/L
3、 FEU 4体格检 查专科检 查T:37 P: 76次/分 R: 20次/分BP:130/85mmHg中医四诊：中医四诊：望诊：望诊：神清，精神萎，体型偏瘦，面色荣润，行走不能，舌暗红，苔薄白 。闻诊：闻诊：语言利索。问诊：问诊：诉右髋肿痛，评分4-5分，活动不能，不能站立行走，纳寐可，二便调。切诊：切诊：脉弦。各项评分：各项评分：Barthel评分为40分，Autar评分12分，Braden评分15分护理体检护理体检 右髋关节疼痛，不能活动 右股骨颈处压痛(+),扣击痛(+),右下肢纵轴扣击痛(+) 右下肢外旋,较左下肢短缩2CM畸形，活动功能障碍。右下肢感觉检查：右下肢皮温下降；右足背动脉
4、搏动较健侧轻度减弱。右足趾伸屈活动正常。5中医辨证患者老年女性，肝肾不足，骨质渐疏，外伤跌倒，暴力内传，骨断筋伤，瘀血内阻，血溢脉外，气机运行不畅，不通则痛，证属“气滞血瘀”。6查房目的一查房目的一 内容内容 股骨颈骨折病因与解剖1股骨颈骨折分类分类2股骨颈骨折临床表现临床表现 3股骨颈骨折的治疗4股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折的区别57股骨颈骨折股骨颈骨折定义：定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折解剖图：解剖图：8病因病因p股骨颈骨折多发生于老年人，以女性为多p老年人多为间接暴力引起：多为间接暴力引起：因为骨质疏松，股骨颈脆弱，防御能力差，遇轻微外力，即可引起骨折。青壮年由直接暴力致伤由直接暴
5、力致伤: :需承受较大暴力引起骨折。平地滑倒平地滑倒下肢突然扭转下肢突然扭转床上跌下床上跌下车祸车祸高处坠落高处坠落奶奶，您走稳啊！奶奶，您走稳啊！9股骨颈骨折分型股骨颈骨折分型（一）按骨折线部位分：（一）按骨折线部位分：头下型头下型骨折线可位于股骨头下，头下型血管损伤严重，股骨头缺血坏死可能性大经颈型经颈型骨折线位于股骨颈中部为经颈型，股骨头缺血坏死的可能性仍很大基底型基底型骨折线位于股骨颈基部为基底型，基底型多数稳定，固定也较容易，股骨头缺血坏死可能性较小。10Pauwells角：角：远端骨折线与两侧髂嵴连线所构成远端骨折线与两侧髂嵴连线所构成的夹角的夹角型：型： Pauwels角角 30
6、,外展骨折外展骨折,稳定稳定型：型： 30 Pauwels角角 50型：型：Pauwels角角50,内收骨折内收骨折,不稳定不稳定（二）按骨折线的方向（二）按骨折线的方向 1.按按X线正位片线正位片Pauwells角分角分角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定11型：不完全骨折型：不完全骨折型：完全骨折型：完全骨折,无移位无移位型：完全骨折型：完全骨折,部分移位部分移位型：完全骨折型：完全骨折, ,完全移位完全移位GardenGarden分型临床意义较大分型临床意义较大（三）按移位程度分（三）按移位程度分（Garden分型）分型）12临床表现临床表现l疼痛 局
7、部疼痛，但任何一个方向的主动或被动活动都能引起剧烈的疼痛l畸形 患肢短缩，屈曲，内收或外旋畸形l功能障碍 不能站立行走l体征 局部有肿块或瘀斑，有压痛及纵轴叩击痛，有骨擦音13股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折的区别股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折的区别股骨颈骨折（关节囊内）股骨颈骨折（关节囊内）股骨转子间骨折（关节囊外）股骨转子间骨折（关节囊外）定义定义股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折股骨颈基底至小转子水平之间的骨折外伤史外伤史老年人：跌倒，髋部扭转；青壮年：直接巨大暴力年龄更大血供特点血供特点血供丰富，骨折不易愈合，股骨头易缺血坏死血供丰富，骨折易愈合，股骨头缺血坏死少外旋角度外旋角度局部压痛，纵向叩击
8、痛（+），轻度屈髋、屈膝及外旋短缩畸形，患肢外旋角度：60局部压痛，大粗隆上移，外旋短缩畸形，外旋可达90 局部肿胀局部肿胀常无明显肿胀肿胀明显瘀斑瘀斑少见瘀斑常见瘀斑手术方式手术方式牵引，内固定，人工髋关节置换术钉-板髓外系统： 、髓内系统：Gamma钉、 PFN、 PFNA等14股骨颈骨折治疗原则股骨颈骨折治疗原则（1）无明显移位的外展“嵌插”型骨折，保守治疗保守治疗，可用持续皮牵引68周。3个月后考虑扶腋杖下地行走。（2） 65岁以下，全身情况稳定，没有慢性疾病，有较高功能要求，骨质治疗较好的患者行内固定术内固定术。 （3）65岁以上病人的股骨头下骨折，有慢性疾病，骨质条件不佳，依从性差
9、的患者可做髋髋关节关节置换术置换术。特殊特殊： （1）对年龄过大、体力较差，不宜作手术内固定或人工股骨头置换术者，可作皮牵引，保持下肢于中立位。 （2）儿童和青壮年的股骨颈骨折，往往需要很大的暴力才会造成骨折，以低位经颈骨折为主，故应采用内固定治疗。 （3）陈旧性股骨颈骨折不愈合，可作人工股骨头置换术或带血管移植物内固定术15查房目的二查房目的二 内容内容 髋关节置换术的定义病因与优点1髋关节置换术的分类分类2髋关节置换术的适应症及禁忌症316髋关节髋关节置换术置换术 定义：定义：髋关节置换术是用人造髋关节置换所有或部分髋关节以重建关节运动功能的一种修复手术。分类：分类：全髋全髋关节关节置换：
10、置换：手术置换髋关节内损害的骨质包括三个部位：用塑料关节窝置换髋关节窝（髋臼）用金属关节头置换碎裂的股骨头用金属杆插入股骨干来增加人工关节的稳定性。 半髋关节半髋关节置换置换：是用假体置换股骨头或髋关节窝（髋臼）优点：优点：p术后可尽快肢体活动及部分负重，以利于迅速恢复功能p防止骨折合并症，降低老年股骨颈骨折的死亡率p人工关节置换术对于股骨颈骨折后骨折不愈合及晚期股骨头缺血坏死是一次性治疗17人工髋关节外形18髋关节置换术适应症与禁忌症适应症1.原发性或继发性髋关节骨关节炎2.髋关节发育不良继发性骨关节炎3.类风湿关节炎4.强直性脊柱炎5.股骨颈骨折6.髋臼骨折、脱位7.创伤性骨关节炎8.股骨
11、头无菌性坏死9.骨肿瘤10.人工股骨头置换术、人工全髋置换术、髋关节融合术失败者禁忌症1.活动性感染2.全身性感染或系统性感染3.神经性关节4.骨骼发育未成熟者5.病理性肥胖6.重要脏器疾病未得到有效控制者7.下肢有严重的血管性疾病8.难以配合治疗者髋关节置换术19201 2 32017-05-042017-05-04全麻下“下行右侧人工全髋关节置换术，术中出血400ml，术后返回病房，神清,精神萎,诉切口疼痛，评分5分，患肢抬高，丁字鞋外固定，趾端血运良好，足背动脉搏动良好，术后予骨科1级护理，心电监测、血氧饱和度监测，T36.9 P80次/分 R20次/分 BP95/71mmhg spo2
12、 98%,术后带入尿管及伤口负压引流管，均固定在位有效，引流通畅，术后予输血B型红悬2U，止血、补液抗炎、化瘀通络止痛等治疗，予低分子肝素钠皮下注射预防术后深静脉血栓。医嘱予中药涂擦治疗预防尿路感染。12017-05-072017-05-07术后第三天， T:36.8 P: 70次/分 R: 20次/分 BP:105/70mmHg，患者诉偶有头晕乏力，切口疼痛，评分4分，患肢抬高，丁字鞋外固定，趾端血运良好，足背动脉搏动良好，右髋切口处敷料干燥，医生换药时切口未见红肿，患者术后带入伤口负压引流管一根，术后一日，24小时伤口负压引流为红色血性液体210ml，术后二日为110ml，术后三日为20m
13、l，医嘱予拔除伤口负压引流管。术后带入尿管一根，术后24小时引出淡黄色质清尿液约2600ml，医嘱于术后第二日排除尿管，尿液自畅解。纳食欠佳，大便5日未解，寐安。治疗上医嘱予增加气压及CPM治疗，患者因惧怕疼痛拒绝气压及CPM治疗，并拒绝配合功能锻炼。2017-05-182017-05-18术后二周T:36.8 P: 76次/分 R: 20次/分 BP:110/80mmHg。患者诉未诉头晕乏力，诉切口疼痛，评分2分，患肢功能位，右下肢感觉检查：右下肢皮温正常，右足背动脉搏动正常，右足趾伸屈活动正常，5月11日查血红蛋白97g/L；再次予输B型红悬1.5U，血浆200ml，予中药汤剂口服以补肾强
14、筋骨，患者目前已在医生指导下使用助步器下床行走，存在跌倒危险，安全措施已落实。大便术后6天解一次，现3天解大便一次。纳食一般，寐安。21阳性体征阳性体征检查项目检查项目术前检查结果术前检查结果复查结果复查结果尿常规：细菌（个/uL）7351128（5月08日） 430（5月12日） 2（5月18日）D-二聚体（mg/L FEU）1.480.69 血红蛋白（g/L）121 107（5月05日） 97（5月08日） 99（5月12日） 107（5月17日） 118（5月20日） 22专科评分专科评分评分名称评分名称入院入院（05-1205-12）术后一天术后一天（05-1605-16）术后二周术后
15、二周（05-2805-28）BradenBraden评分评分1515分分1313分分1818分分BarthelBarthel评分评分4040分分3030分分5555分分AutarAutar评分评分1212分分1212分分1212分分疼痛评分疼痛评分4-54-5分分5 5分分2 2分分23011.术后体位与导管的护理2.功能锻炼缺失-与患者依从性差、惧怕疼痛有关3.营养失调-与患者血红蛋白低有关4.潜在并发症-有感染，髋关节脱位，发生深静脉血栓，压疮等危险020304护理问题及措施：护理问题及措施：24055.排便形态异常-与便秘有关6.排尿形态异常-与尿管、尿路感染有关7.焦虑-与担心疾病预后
16、有关0607护理问题及措施：护理问题及措施：088.安全问题与患者下床活动有关25问题问题 1. 1.术后体位与导管的护理术后体位与导管的护理262.管道护理妥善固定，减少因牵拉尿管而引起的不适感。尿袋低于膀胱水平位，防止逆行感染。观察尿量及颜色，保持尿管通畅，并记录尿量。中药涂擦擦洗尿道口 2次/d，定时夹闭尿管，训练膀胱正常收缩功能，恢复自主排尿后拔除尿管。导尿管护理A负压引流管护理B引流管妥当固定，防止管道受压、打折或脱出。 引流瓶低于伤口水平线，避免倒流引起逆行性感染。 观察引流液的颜色、性状、液量并准确记录。必要时将负压吸引改为正压，以减少出血量。术后24小时出血量一般在200ml-
17、400ml，色淡红。若在短时间内有大量出血，色鲜红，则应及时报告医生处理。 严格执行无菌操作。落实防拔管措施273.病情观察1.注意生命体征的变化2.观察切口敷料有无渗湿。如有渗湿，及时更换3.观察患肢感觉运动情况，观察有无神经损伤感觉障碍，注意皮肤颜色、温度、肿胀情况4.注意观察患者的疼痛情况，有效的控制疼痛。抬高患肢于心脏水平，利静脉回流，减轻充血肿胀。指导患者活动患肢的远端肢体，促进局部血运。教会患者正确的进行疼痛评分，指导患者掌握转移对疼痛注意力的方法。创造安静舒适的环境，减少不良因素的刺激，使病人有足够的睡眠和休息从而缓解疼痛，遵医嘱给予耳穴压豆及止痛药缓解疼痛。 评价：患者术后体位
18、合适，病情平稳，管道有效， 有效的控制疼痛28尽早康复功能锻炼是术后功能良好康复的必要保证，也是预防并发症最有效的措施。 踝泵运动、抬臀锻炼、 深呼吸、咳嗽咳痰 股四头肌收缩运动术前（主动+被动） 下肢按摩 踝关节屈伸运动踝关节屈伸运动 同术前术后早期（0-2天，主动+被动） 同术后早期 直腿抬高 练习1010度内屈髋，度内屈髋，屈膝，屈膝， 上肢肌力训练上肢肌力训练 CMPCMP练习练习术后中期（3-5天，主动+被动） 坐床边，悬吊小腿、 床边站立、伸膝屈膝 使用助步器行走术后晚期（2周后，主动为主）评价：患者配合功能锻炼不佳，未按计划进行。 问题问题2.2.功能锻炼缺失功能锻炼缺失-与患者
19、依从性差惧怕疼痛有关与患者依从性差惧怕疼痛有关措施：措施：中医穴位按摩缓解术后疼痛：耳穴压豆（取神门、交感、皮质下）给患者制定功能锻炼计划29 渐进式功能锻炼计划及患者的配合情况 时间时间 功能锻炼及并发症的预防功能锻炼及并发症的预防 患者配合情况患者配合情况术日术日平卧，外展中立位 ，丁字鞋，踝泵运（TENS）深呼吸，扩胸三点抬臀患者不配合进行，认为手术后需制动 术后术后1 1日日床头抬高30度，外展中立位 ，丁字鞋，股四头肌的等长收缩和踝泵运动（TENS）预防DVT同手术日患者不配合进行股四头肌的收缩运动，踝泵运动的频次不够，能自行抬臀，拒绝翻身查体 术后术后3 3日日增加髋关节屈伸运动保
20、持髋部屈曲5s，放松5s，20-30次组 23组d ，屈曲角度渐进管道拔除增加气压泵及CPM患者不愿配合功能锻炼，不愿接受治疗，认为治疗会带来疼痛 术后术后5 5日日床头抬高60度，增加上肢肌力的训练和伸髋伸膝的功能锻炼，直腿抬高练习，臀部肌肉收缩绷紧5s，放松 5s，20-30次组23组d患者不愿配合功能锻炼，不愿接受治疗，认为治疗会带来疼痛术后术后1010日日卧位转坐位，坐床边，悬吊小腿，为下地做准备（1）屈髋练习小于90度 (2)伸屈膝练习 (3)髋外展练习臀中肌肌力，落实防坠床措施患者现接受CPM及气压泵治疗，被动进行直腿抬高的锻炼，可自行的进行伸屈膝练习约为50度 术后术后1414日
21、日站立训练后予协助使用助步器下地行走指导患者做好髋，膝，踝关节的协调屈伸动作。落实防跌倒措施患者在医生指导下床边站立约10分钟，第二日在医生指导下下床行走30问题问题3.3.营养失调营养失调-与患者血红蛋白低有关与患者血红蛋白低有关预期目标：患者营养状态改善。预期目标：患者营养状态改善。护理措施：护理措施：1.患者在食堂订餐，觉得饭菜不香，已和患者家属沟通可以在家中准备多种类的食物，根据患者的口味进行烹制，以增进病员进食的欲望。2.鼓励患者食瘦肉，红枣，海带，芝麻，红豆，黑木耳等补血的食物，少食多餐。3.指导患者按分期饮食：初期（术后1周）忌生冷，油腻，忌辛辣刺激之物，多食蔬菜，水果中期（术后
22、2-4周）请补为主，富含钙质和营养，如排骨汤，木耳等，脾胃虚弱者可食西红柿等后期（术后4周以后）多食滋补肝肾的食物如瘦肉，枸杞等。评价：患者纳食一般，任在宣教中311.保持环境清洁，温湿度适宜。监测体温，体温升高应及时通知医生给予处理,遵医嘱及时准确输入抗生素。2.注意观察伤口情况，有无红肿、热、痛、渗液增多，如有异常及时报告医生。保持敷料清洁、干燥、渗血多时，应及时更换，保持床单元清洁。3.告知病人伤口负压引流的目的、注意事项等，保持负压引流通畅，注意观察引流物的色、质、量，并做好记录，定时倾倒引流液，每日更换引流瓶.4.加强营养，进行全身支持疗法，提高机体抵抗力感染1.术后平卧，术肢保持外
23、展中立位302.双下肢之间放置一个梯形枕不要把患肢架在另一条腿上3.避免伤肢外旋、内收动作，做操作和治疗时，应将整个关节托起，不可单纯牵拉，抬动患肢。禁忌动作：髋关节内收、内旋、半屈位髋关节脱位1.早期指导病人行股四头肌等长收缩锻炼，踝泵运动2.避免在下肢静脉穿刺，避免在患肢进行肌肉注射，更不能在患肢留置套管针3.观察皮肤的颜色、温度、周围静脉充盈度、足背动脉搏动情况以及患肢有无肿胀，有无异常感觉，被动牵拉痛等4.遵医嘱使用小剂量抗凝剂如皮下注射低分子肝素钠5.医嘱予气压及CPM治疗深静脉血栓1.定时评估患者压疮评分，建立翻身卡，上气垫床等落实防压疮措施，指导病人学会正确的三点式抬臀的方法，勤
24、剪指甲。2.督促并协助抬臀，保持床铺干燥、清洁，如有潮湿及时更换。3.指导病人床上活动的技巧，指导病人及家属正确使用便器，切忌用破损搪瓷类便器。4. 加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物压疮问题问题4.4.潜在并发症潜在并发症有感染，有感染，髋关节脱位，髋关节脱位，发生发生深静脉血栓深静脉血栓，压疮危险压疮危险评价：患者暂未发生并发症32问题问题5 5. .排便形态异常排便形态异常-与便秘有关与便秘有关措施：1.指导患者多饮水，每日饮水量大于2000ml，食易消化食物，多食润肠通便的食物如芹菜，香蕉等。2.患者因惧怕疼痛，活动量小，已指导其床上进行顺时针环形腹部按摩，并指导其进行适当的
25、活动以促进肠蠕动。3. 教会护工及家属如何床上使用便器，床上放看护垫，防止污染床单元，使患者适应床上排便的模式。4.遵医嘱使用通便药物如乳果糖评价：未使用通便药下患者大便从5-6日解一次改为3天左右解一次。33问题问题7.7.焦虑焦虑-与担心疾病预后有与担心疾病预后有关关措施： 讲解疾病知识及其他成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心家属多陪伴患者，多鼓励患者评价：患者治疗后期情绪稳定，能积极配合治疗。问题问题6. 6. 排尿形态异常排尿形态异常-与尿管、尿与尿管、尿路感染有关路感染有关措施：保持会阴部清洁，每日2次会阴部中药擦洗日饮水量2000ml。评价：患者尿常规复查正常，无尿路刺激症状。34问题问题8.8.安全问题安全问题与患者下床活动有关与患者下床活动有关护理措施：1.患者在医生指导下使用助步器行走，第一次行走时需在医生指导进行。2.床边建立安全标识，落实防跌倒的措施，如清除床边障碍物，要求陪护床边24小时陪护，每次行走时必须有人在旁保护。3.鼓励患者进行锻炼，增加腿部力量，避免长时间卧床后腿部力量不够造成的跌倒。评价：患者未出现跌倒。35总结：总结：1、学习股骨颈骨折及髋关节置换术的相关知识2、对这种依从性差、不愿配合锻炼的患者功能锻炼方案提出新的要求3、不断发现问题，总结自己护理中的问题，对今后工作提出改进3637
