1、n流行病学流行病学n临床表现临床表现n筛查与诊断筛查与诊断n治疗治疗患病率患病率n世界范围世界范围n90 年以前：年以前：27 sitting of 10 min Medication was stoppedFST and salt loading test9.2%Loh et al.(2000)350 HTNARR20 and PAC15 ng/dl seated for 15 min Salt loading test4.6%Strauch et al.(2003)402 moderate to severe HTN pts referred to HTN unitsARR5019%Mul
2、atero et al. (2004)7343 HTN ptn referred to HTN unitsARR40 and PAC15 ng/dlSaling loading test8%Williams et al.(2006)346 mild to moderate HTN ptsARR25 and PAC8 ng/dlUrinary aldosterone 3.2%总体患病率总体患病率5-15%n流行病学流行病学n临床表现临床表现n筛查与诊断筛查与诊断n治疗治疗原醛的临床表现原醛的临床表现n典型典型n高血压高血压n中重度高血压中重度高血压/难治性高血压难治性高血压n自发性或由利尿剂导致
3、的低血钾自发性或由利尿剂导致的低血钾n肌肉乏力，周期性麻痹，夜尿增多，口渴等症状肌肉乏力，周期性麻痹，夜尿增多，口渴等症状n肾上腺腺瘤肾上腺腺瘤n偶发瘤偶发瘤n肾素抑制，醛固酮增高肾素抑制，醛固酮增高n流行病学流行病学n临床表现临床表现n筛查与诊断筛查与诊断n治疗治疗2008年年原发性醛固酮增多症患原发性醛固酮增多症患者的病例检测、诊断和治疗：内者的病例检测、诊断和治疗：内分泌学会临床实践指南分泌学会临床实践指南 J Clin Endocrinol Metab, September 2008, 93(9):32663281原醛筛查对象原醛筛查对象n血压血压160/100 mmHg160/100
4、 mmHgn难治性高血压难治性高血压n高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾n高血压伴有肾上腺偶发瘤高血压伴有肾上腺偶发瘤n有早发高血压或有早发高血压或4040岁以前发生脑血管意外家族史的高岁以前发生脑血管意外家族史的高血压患者血压患者n一级亲属中有原醛症患者的所有高血压患者一级亲属中有原醛症患者的所有高血压患者原醛筛查原醛筛查n指标：血浆醛固酮指标：血浆醛固酮/ /肾素活性比值肾素活性比值 (Aldo/Renin activity Ratio, ARR)(Aldo/Renin activity Ratio, ARR)nHiramatsu et al. 198
5、1Hiramatsu et al. 1981n原醛的检出率原醛的检出率n各个医疗中心各个医疗中心ARRARR的切割值不同的切割值不同n人种人种n是否停用是否停用/ /换用降压药物换用降压药物n体位体位n实验室条件实验室条件各国不同各国不同 ARR ARR 切割点切割点ResearcherCountryGroupARR ng/dl per ng/ml/hPostureCeasinginterfering medicationsCorrectinghypokaemicNishizaka MKUSABlacks20SittingYesNo statedYoung WFUSAW/B20Upright
6、2hYesYesLoh KCSingaporeAsians20Upright 2hYesYesFardella CEChilleWhites25Upright 2hYesYesStowasser MAusWhites30Upright 2hYesYesHirohara DJapAsians32Upright 2hNoYesFerrari PAusWhites75SupineYesNo statedOliviero OItaWhites50Upright 2hYesNo stated陈绍行陈绍行ChinaAsia24Upright 2hYesYesAldo:ng/dl ; PRA:ng/ml/h
7、ARR： 20-30-40 (ng/dl per ng/ml/h)J Clin Endocrinol Metab, September 2008, 93(9):32663281影响醛固酮和肾素水平的因素影响醛固酮和肾素水平的因素n醛固酮醛固酮n升高：钠摄入减少，利尿剂或血管扩张剂，立位升高：钠摄入减少，利尿剂或血管扩张剂，立位n降低：血钾浓度降低，增龄，降低：血钾浓度降低，增龄，受体阻滞受体阻滞剂剂n肾素肾素n升高：钠摄入减少，利尿剂或血管扩张剂，立位升高：钠摄入减少，利尿剂或血管扩张剂，立位n降低：增龄，降低：增龄，受体阻滞剂受体阻滞剂n醛固酮醛固酮 /肾素比肾素比 （ARR）：）：n优点：
8、减少了病人自身和病人之间因钠摄入，用药及体位不同导优点：减少了病人自身和病人之间因钠摄入，用药及体位不同导致的变异致的变异n局限：局限：n在肾功能不全的患者，在肾功能不全的患者，ARR不可靠不可靠n部分极端例子：肾素不可测，使得部分极端例子：肾素不可测，使得ARR 无穷大无穷大n各个实验室标准不一各个实验室标准不一0.000.250.500.751.00Sensitivity0.000.250.500.751.001 - SpecificityArea under ROC curve = 0.974725002000150010005000Upright ARR (pg/ml per ng/m
9、l/h)Sensitivity0.00 0.25 0.50 0.75 1.000.00 0.25 0.50 0.75 1.00 SpecialtyArea under ROC curve 0.97EH Adenoma/Hyperplasia陈绍行陈绍行, 等等. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2006n开放饮食开放饮食n纠正低血钾纠正低血钾n减少药物影响减少药物影响n停用利尿剂停用利尿剂 4 周，安体舒通周，安体舒通 6周周n停用停用-阻滞剂、阻滞剂、-甲基多巴、甲基多巴、 可乐定、双氢吡啶类钙拮抗剂、可乐定、双氢吡啶类钙拮抗剂、NSAID、 ACEIs、 ARBs 2 周周n控制血压控
10、制血压n氨氯地平、缓释维拉帕米、氨氯地平、缓释维拉帕米、-受体阻滞剂受体阻滞剂、肼苯达嗪、肼苯达嗪n采血时间采血时间n8-10 Amn体位体位n至少至少2小时立位小时立位/坐位后坐位后, 坐位坐位 5-15 min 采血采血n标本保存标本保存n室温室温ARR测定前准备测定前准备ARR的使用的使用n需重复测定需重复测定n考虑血浆醛固酮水平考虑血浆醛固酮水平nARRARR作为筛查使用，不用于诊断作为筛查使用，不用于诊断n30%-50% 30%-50% 高高 ARR ARR 患者的患者的AldoAldo能被抑制能被抑制Kaplan NM J Hypertension 2004,22:863-869试
11、验类型试验类型 步骤步骤 确诊确诊口服钠盐负荷试验口服钠盐负荷试验 n 口服口服 NaCl ( 200mmol /day X 3 d)n 补充钾补充钾第三天第三天24小时尿小时尿Aldo12ug/24h静脉盐水负荷试验静脉盐水负荷试验n 4h内静脉滴注内静脉滴注2L 0.9%生理盐水生理盐水 (500ml/h)n 前后测定前后测定PRA, Aldo, Cortisol, K+滴注后的血浆醛固酮滴注后的血浆醛固酮 10 ng/dl氟氢考的松抑制试验氟氢考的松抑制试验 （国内目前无此药品）（国内目前无此药品）n 氟氢考的松氟氢考的松 0.1 mg/ 6h X 4dn 高钠饮食高钠饮食n 补充钾补充
12、钾 X 4dn 第四天立位第四天立位 Aldo 60 pg/ml n 10 AM PRA1ng/ml/hn 血钾正常血钾正常n 第四天第四天10 Am 的的F 7 Am 的的F卡托普利试验卡托普利试验口服口服25-50 mg 卡托普利，立位卡托普利，立位2小时，小时，前后测定前后测定Aldo , PRA 和和F口服卡托普利，口服卡托普利， 立位立位2小时后小时后Aldo下降下降200 mmol/Ln心梗病史心梗病史n不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛n半年内有脑血管意外者半年内有脑血管意外者n试验当日试验当日BP180/110 mmHgn年龄年龄70岁岁n纠正低血钾：补钾纠正低血钾：补钾2-6g /
13、日，日，K+ 4.0 mmol/L原醛的亚型分类原醛的亚型分类n肾上腺醛固酮腺瘤（肾上腺醛固酮腺瘤（APA）n特发性醛固酮增多症（特发性醛固酮增多症（IHA）n醛固酮生成腺癌（醛固酮生成腺癌（APC）nCT 3 cmn遗传性醛固酮增多症遗传性醛固酮增多症n糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(GRA)n家族性高醛固酮血症家族性高醛固酮血症II（FH-II)n家族性家族性高醛固酮血症高醛固酮血症III （FH-III）PAPA分型和定位分型和定位nCT 扫描（平扫扫描（平扫+/- 增强）增强） n薄层，薄层，2.53 mmn肾上腺静脉采血肾上腺静脉采血 （Adrenal
14、venous sampling, AVS)n基因检测基因检测nFH-I, GRAnFH-IInFH-III,KCNJ5APA SizeNo. APAsMass on CT (%) 1 cm 1 cmALL525911142 (81%)14 (24%)56 (50%)APAs - MASS ON CT(Jan 1992 - August 1999)Data from Stowarsse M et al. Australia Greenslops HospitalCT的缺陷的缺陷n分辨率分辨率AVS的临床应用的临床应用n1967年首次采用年首次采用n90s 后推广使用后推广使用n操作成功率操作成功
15、率n总体：总体：74n右侧不易插管右侧不易插管 成功率成功率7590下腔静脉下腔静脉下腔静脉下腔静脉下腔静脉下腔静脉60%30%10%右肾上腺静脉走行与下腔静脉的关系右肾上腺静脉走行与下腔静脉的关系Melby et al. 1967 New England Journal of MedicineAVS临床应用临床应用n指导原醛治疗方案的选择指导原醛治疗方案的选择n一侧肾上腺切除：肾上腺醛固酮腺瘤（一侧肾上腺切除：肾上腺醛固酮腺瘤（APA） 单侧肾上腺增生单侧肾上腺增生 （IAH）n药物治疗：双侧肾上腺增生（药物治疗：双侧肾上腺增生（BAH）n创伤性检查创伤性检查n2肾上腺出血肾上腺出血瑞金医院
16、方案瑞金医院方案n不使用不使用ACTH刺激刺激n先先右右后后左左n结果判定结果判定n定位：定位：Cortisol肾上腺肾上腺/ Cortisol外周外周 3 n优势分泌优势分泌 Aldo/Cortisol优势侧优势侧/Aldo/Cortisol对侧对侧2 n流行病学流行病学n临床表现临床表现n筛查与诊断筛查与诊断n治疗治疗原醛的治疗策略原醛的治疗策略亚型亚型首选首选治疗治疗二线二线治疗治疗单侧单侧腹腔镜单侧肾上腺切除腹腔镜单侧肾上腺切除螺内酯螺内酯，依普利酮依普利酮阿米洛利阿米洛利醛固酮合成酶抑制剂醛固酮合成酶抑制剂双侧双侧螺内酯，依普利酮，阿米洛螺内酯，依普利酮，阿米洛利，醛固酮合成酶抑制剂利，醛固酮合成酶抑制剂腹腔镜单侧肾上腺切除腹腔镜单侧肾上腺切除肾上腺消融肾上腺消融FH-I小剂量糖皮质激素小剂量糖皮质激素螺内酯，依普利酮螺内酯，依普利酮阿米洛利阿米洛利醛固酮合成酶抑制剂醛固酮合成酶抑制剂FH-III螺内酯螺内酯+/-双侧切除双侧切除根据根据Stowarsse M. J Clin Endocrinol Metab 94: 36233630, 2009修改修改
