1、 左西孟旦应用病例分享病 史 患者，男，81岁 主诉：突发胸痛4小时 患者4小时前无明显诱因突发胸部疼痛，为心前区压榨样疼痛，伴全身冷汗，无心慌、咳嗽，无恶心、呕吐，到我院急诊科就诊，行心电图及心肌标记物检查，提示急性前壁心肌梗死，以“急性心肌梗死”收入我院心内科。 患者起病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便正常，体力下降，体重无明显减轻病 史 既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病、手术、外伤及药物过敏史病 史 查体：BP 91/56 mmHg R 18 次/分 P 94次/分 T 36.5。神清，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音，心率94次/分，律齐，心尖部可闻及收缩期杂音，腹软，肝脾肋下
2、未及，全腹无明显压痛、反跳痛，双下肢无水肿体 检n心电图：V1-V4导联呈QS型，V5呈rS型，肢体导联低电压n血常规：WBC 10.66*109/L Neu 79.40% n血生化：ALT 354 U/L AST 473 U/L ALB 38.38g/L Urea 16.5 mmol/L Cr 232 umol/L 辅 检辅 检n凝血功能：PT 13sec APTT 37.70sec D-Dimer 0.7mg/Ln心梗三项：ultra-TnI 30.304ng/mL n心功能：NT-proBNP 1988pg/mln心脏彩超：左室节段性运动减低，EF=48%n血气分析：PH 7.30 PO
3、2 72mmHg BE -8mmol/L Lac 4.2mmol/Ln急性前壁心肌梗死 急性心力衰竭 心功能级 心源性休克n肝功能不全n肾功能不全入 院 诊 断 n选择性冠状动脉成像（SCI）n冠状动脉左前降支中段中重度狭窄，右冠状动脉近端全闭n经皮冠状动脉介入治疗(PCI)n 右冠状动脉近端全闭n抗凝、抗血小板聚集 n稳定粥样斑块 n强心（多巴酚丁胺）营养心肌n护肝 对症支持治疗入 院 治 疗 n入院第2天，患者BP下降至75/50mmHg，SPO288%，血气分析：PH 7.30 PO260mmHg BE -13.3mmol/L Lac 9.8mmol/L ，血K 6.4mmol/Ln心源
4、性休克加重，并出现高钾血症，下一步计划？病 情 变 化 病 情 变 化 n主动脉内球囊反搏(IABP)n收缩期：降低后负荷n舒张期：增加冠脉灌注n无创呼吸机辅助呼吸n促进气体交换n降低前后负荷n药物降钾n尿量尚可n入院第3天，患者少尿（200ml/d），存在MODS（心、肝、肾），请我科会诊后转入我科病 情 变 化 n患者神志嗜睡，端坐呼吸，BP 100/49mmHg （多巴酚丁胺+去甲肾上腺素维持）R 20次/分 P 90次/分 SPO2 98%（无创呼吸机辅助呼吸）。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及哮鸣音，心率90次/分，律齐，心尖部可闻及收缩期杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛、反跳痛
5、，移动性浊音阴性，双下肢无明显水肿入 科 情 况 n血气分析：PH 7.52 PaO2 236 mmHg PaCO2 27 mmHg BE -0.3 mmol/L lac 3.5 mmol/Ln血常规： WBC 14.80 109个/L Neu% 88.30 %n生化： ALT 5012 U/L AST 4423 U/L ALB 31.77 g/L Urea 37.5 mmol/L Cr 594 mol/L n凝血功能：PT 24.9 sec APTT 50.3 sec D-Dimer 11.25mg/L辅 检n心梗三项：ultra-TnI 50 ng/mL、MYO 1000g/L、CKMB
6、29.90 ng/mL n生化： NT-proBNP 88105 pg/mL ； PCT 1.570 ng/mLn心脏彩超：左室节段性运动减低，EF=40%辅 检n心电图：V1-V4导联呈QS型，V5呈rS型，肢体导联低电压n腹部彩超：符合淤血肝声像图改变，肝囊肿，胆囊壁稍增厚辅 检入 科 诊 断 n急性前壁心肌梗死 急性心力衰竭 心功能级 心源性休克n肝功能不全n肾功能不全n心肾综合症n肺部感染 急性呼吸衰竭n心源性哮喘入 科 治 疗 n主动脉内球囊反搏(IABP)n无创呼吸机辅助呼吸n利尿强心（左西孟旦）n解痉平喘n抗感染、祛痰n抗凝、抗血小板聚集 n稳定粥样斑块 n营养心肌n护肝 n营养
7、支持急 性 心 衰 药 物 选 择 左 西 孟 旦 n急性失代偿性心力衰竭n心脏手术围术期n右心功能不全和肺动脉高压n心肌顿抑n改善急性失代偿性心力衰竭患者肾功能适 应 症 禁 忌 症 n显著影响心室充盈或/和射血功能的机械性阻塞性疾病n严重的肝、肾（肌酐清除率30ml/min）功能损伤的患者n严重低血压和心动过速患者n有尖端扭转型室性心动过速病史的患者用 法 用 量n当收缩压100mmHg，治疗的初始负荷剂量为612g/kg，时间应大于10分钟，以后维持量为0.05-0.2g/kg/min，根据血压调整剂量。收缩压100mmHg者无需负荷剂量，直接用维持剂量n对处于急性失代偿期的严重慢性心衰
8、患者，持续给药时间通常为24小时治 疗 效 果 0100002000030000400005000060000700008000090000100000day1day2day3day4day5day6day7NT-proBNP（pg/ml)治 疗 效 果 02004006008001000120014001600180020001234567尿量(ml)n入科第3天患者出现呼吸衰竭，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，出现少尿、高钾血症，给予CRRT治疗，第7天出现DIC，DIC无法纠正，于第10天出现心跳骤停，抢救无效死亡。治 疗 效 果 体 会 n临床应用左西孟旦能改善心源性休克患者心功能，显著增加尿量
