1、硬膜外分娩镇痛进展硬膜外分娩镇痛进展郑州大学三附院麻醉科郑州大学三附院麻醉科 姜丽华姜丽华无痛分娩中国行郑州站无痛分娩中国行郑州站-2015.06.15-20内容梗概内容梗概为什么不要剖宫产？为什么不要剖宫产？为什么要无痛分娩为什么要无痛分娩?硬膜外分娩镇痛流程硬膜外分娩镇痛流程 硬膜外分娩镇痛注意事项硬膜外分娩镇痛注意事项为什么不要剖宫产？（对产妇的影响）为什么不要剖宫产？（对产妇的影响） 产妇剖宫产并发症发病率和死亡率产妇剖宫产并发症发病率和死亡率 感染感染 手术部位手术部位, 子宫子宫 出血出血 膀胱损伤膀胱损伤 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 （产妇自身的高凝（产妇自身的高凝+围术期高凝
2、围术期高凝+术后术后去枕平卧去枕平卧6小时小时） 肺栓塞可能肺栓塞可能为什么不要剖宫产（对产妇的影响）为什么不要剖宫产（对产妇的影响）瘢痕子宫瘢痕子宫-后患无穷后患无穷瘢痕处妊娠瘢痕处妊娠再次剖宫产再次剖宫产 不明原因的胎儿宫内死亡不明原因的胎儿宫内死亡剖宫产术后阴道分娩导致子宫破裂剖宫产术后阴道分娩导致子宫破裂 前置胎盘和胎盘植入前置胎盘和胎盘植入 子宫切除子宫切除为什么不要剖宫产（对宝宝的影响）为什么不要剖宫产（对宝宝的影响） 麻醉药的可能影响麻醉药的可能影响 胎儿不经产道挤压，新生儿肺炎可能胎儿不经产道挤压，新生儿肺炎可能 影响早期母乳喂养影响早期母乳喂养 有研究，剖宫产小儿运动协调性较
3、阴道分娩差有研究，剖宫产小儿运动协调性较阴道分娩差剖宫产对医院和患者的危害剖宫产对医院和患者的危害 对医院：增加医院物力和人力的消耗，总体计算下来剖对医院：增加医院物力和人力的消耗，总体计算下来剖宫产的利润低于经阴道分娩宫产的利润低于经阴道分娩 对患者来说：花钱买罪受对患者来说：花钱买罪受为什么剖宫产率会上升？为什么剖宫产率会上升？ 瘢痕子宫瘢痕子宫 高龄产妇高龄产妇 过度肥胖过度肥胖 产妇自主选择产妇自主选择 剖宫产顺应产妇要求剖宫产顺应产妇要求 (CDMR) 医疗医疗-法律环境法律环境 医生和家属不恰当的鼓励医生和家属不恰当的鼓励 选点出生选点出生我们能做什么？我们能做什么？ 宣教：社会宣
4、传、育龄人群宣教、孕妇宣教宣教：社会宣传、育龄人群宣教、孕妇宣教 合理饮食、控制母儿体重合理饮食、控制母儿体重 医院要以降低剖宫产率为荣医院要以降低剖宫产率为荣我们能做什么？我们能做什么？-降低剖宫产的干预措施降低剖宫产的干预措施剖宫产后再怀孕采用自然分娩剖宫产后再怀孕采用自然分娩臀位臀位-外部胎头倒转术外部胎头倒转术 分娩时的耐心分娩时的耐心 对于产程活跃期延长的诊断（宫口开大对于产程活跃期延长的诊断（宫口开大6CM为活跃期开始）为活跃期开始） 对于延迟的第二产程延长的诊断（对于延迟的第二产程延长的诊断（4小时）小时）改变待产环境改变待产环境减少侧切减少侧切耐心等待宫口开大、胎儿娩出耐心等待
5、宫口开大、胎儿娩出最关键的还是降低第一胎剖宫产率最关键的还是降低第一胎剖宫产率我们能做什么？我们能做什么？-降低剖宫产的干预措施降低剖宫产的干预措施生孩子怕疼生孩子怕疼-怎么办？怎么办？有效的无痛自然分娩有效的无痛自然分娩 产痛从第一产程潜伏产痛从第一产程潜伏期开始期开始,随产程进展逐随产程进展逐渐加重渐加重,到胎儿娩出时到胎儿娩出时达高峰达高峰,其程度接近其程度接近三三度烧伤度烧伤病人疼痛程度病人疼痛程度 疼疼疼疼疼疼 ，真的疼！，真的疼！ 为什么要无痛分娩为什么要无痛分娩? 为什么要无痛为什么要无痛? 美国麻醉医师协会（美国麻醉医师协会（ASA） 美国妇产学院（美国妇产学院（ACOG）联合
6、声明联合声明:分娩疼痛和剖宫产手术一样，都是一种病理的状态分娩疼痛和剖宫产手术一样，都是一种病理的状态病人在医生的看护下却经历着剧烈的疼痛，这是令病人在医生的看护下却经历着剧烈的疼痛，这是令人难以接受的，人难以接受的，产妇的要求是分娩镇痛的绝对适应产妇的要求是分娩镇痛的绝对适应证证分娩疼痛对产妇的影响分娩疼痛对产妇的影响过度通气过度通气: : 呼碱、脱水、间歇呼吸或停顿、低氧呼碱、脱水、间歇呼吸或停顿、低氧心动过速、血压升高：有严重心血管疾病可致心血管失代心动过速、血压升高：有严重心血管疾病可致心血管失代偿偿 高血糖：酮体增加、酸中毒高血糖：酮体增加、酸中毒儿茶酚胺增高：血管收缩血压升高、氧耗
7、增高、胎盘血流儿茶酚胺增高：血管收缩血压升高、氧耗增高、胎盘血流下降、宫缩受影响下降、宫缩受影响心理影响心理影响 ：焦虑、恐惧、不合作：焦虑、恐惧、不合作 分娩疼痛对胎儿新生儿的影响分娩疼痛对胎儿新生儿的影响 疼痛引起胎盘血供不足疼痛引起胎盘血供不足-胎盘血流减少胎盘血流减少 胎儿氧供减少胎儿氧供减少 胎儿酸中毒胎儿酸中毒 新生儿酸中毒新生儿酸中毒 胎儿、新生儿低血糖胎儿、新生儿低血糖理想的无痛分娩理想的无痛分娩1.对母婴影响小对母婴影响小2.镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能满足整镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能满足整个产程的需要个产程的需要3.避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动避免运动阻
8、滞，不影响宫缩和产妇运动4.产妇清醒，可参与生产过程产妇清醒，可参与生产过程5.必要时可满足手术的需要必要时可满足手术的需要硬膜外分娩镇痛优点硬膜外分娩镇痛优点 1.镇痛效果好，可做到完全无痛，尤其适合于重度产痛镇痛效果好，可做到完全无痛，尤其适合于重度产痛的产妇的产妇2.产妇清醒，可进食进水，可参与产程的全过程产妇清醒，可进食进水，可参与产程的全过程3.不抑制子宫收缩不抑制子宫收缩,无明显运动阻滞无明显运动阻滞4.可随时满足剖宫产的麻醉需要，为及早结束产可随时满足剖宫产的麻醉需要，为及早结束产程争取时间程争取时间硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛是目前国内外麻醉界公认的：是目前国内外麻醉界公认的：
9、镇痛效果最可靠镇痛效果最可靠使用最广泛使用最广泛最可行的镇痛方法最可行的镇痛方法镇痛有效率达镇痛有效率达95%95%以上以上硬膜外分娩镇痛方法硬膜外分娩镇痛方法推荐药物配方推荐药物配方 选择药物原则：以低浓度的、有选择药物原则：以低浓度的、有“感觉感觉-运动阻滞分离运动阻滞分离”特性明特性明显的局麻药物。首选局麻药物为罗哌卡因显的局麻药物。首选局麻药物为罗哌卡因配方一配方一 0.06-0.1%罗哌卡因罗哌卡因+2g /ml芬太尼芬太尼 （配制：（配制：1%罗哌卡因罗哌卡因10ml+100ug/支芬太尼支芬太尼2支支+生理盐水生理盐水120ml）配方二配方二 0.06-0.1%罗哌卡因罗哌卡因+
10、0.4ug/ml舒芬太尼舒芬太尼 （配制：（配制：1%罗哌卡因罗哌卡因10ml+50ug舒芬太尼舒芬太尼+生理盐水至生理盐水至120ml） 目前常用配方目前常用配方 1%罗哌卡因罗哌卡因20ml+舒芬太尼舒芬太尼100ug+生理盐水生理盐水 至至240ml(罗哌卡因浓度为罗哌卡因浓度为0.08%+0.4ug/ml舒芬舒芬)硬膜外分娩镇痛方法硬膜外分娩镇痛方法麻醉和给药方法麻醉和给药方法 规律宫缩出现后，可于规律宫缩出现后，可于L3-4间隙行硬膜外穿刺，达间隙行硬膜外穿刺，达硬膜外后先注入硬膜外后先注入1%利多卡因利多卡因5ml 或或 3%氯普卡因氯普卡因 3mL的的试验量，试验量， 误入血管内
11、阳性者：短暂一过性耳鸣、口唇麻木、金属味误入血管内阳性者：短暂一过性耳鸣、口唇麻木、金属味 误入蛛网膜下阳性误入蛛网膜下阳性: 3分钟内下肢肌力为分钟内下肢肌力为III/V以下以下头向硬膜外置管头向硬膜外置管3-4cm，给予上述药液，给予上述药液10-15ml （分次，（分次，5ml/次，观察置管后的麻醉效果）建立镇痛平面（次，观察置管后的麻醉效果）建立镇痛平面（T10以下）以下） 随后硬膜外导管连接装好以上药液的镇痛泵，持续随后硬膜外导管连接装好以上药液的镇痛泵，持续输注量输注量510ml/h，疼痛程度可减轻，疼痛程度可减轻8090%。 宫口开至宫口开至710cm之间疼痛最剧可加之间疼痛最剧
12、可加PCA量量5-10ml/次，间隔时间次，间隔时间20分钟，最大局麻药剂量：分钟，最大局麻药剂量：20ml/h。 宫口开全后不主张停药宫口开全后不主张停药。尽量不侧切。尽量不侧切,如果侧切时可如果侧切时可不使用局麻药。一般等待所配制药液全部用完后再拔不使用局麻药。一般等待所配制药液全部用完后再拔出硬膜外导管出硬膜外导管(分娩后宫缩痛仍然让人难以忍受分娩后宫缩痛仍然让人难以忍受)硬膜外分娩镇痛方法硬膜外分娩镇痛方法硬膜外分娩镇痛流程：硬膜外分娩镇痛流程： 1由病人提出申请，产科医师或有经验的助产士经检查无禁忌症由病人提出申请，产科医师或有经验的助产士经检查无禁忌症者（产科方面为主）通知麻醉科医
13、师；者（产科方面为主）通知麻醉科医师；2麻醉医师经复核无禁忌症（麻醉方面为主）后，与家属谈话签麻醉医师经复核无禁忌症（麻醉方面为主）后，与家属谈话签定麻醉同意书；定麻醉同意书；3麻醉前嘱产妇排尿，并开放静脉通道；麻醉前嘱产妇排尿，并开放静脉通道；4规律宫缩开始规律宫缩开始时即可实施麻醉操作，并由助产士协助摆体位，时即可实施麻醉操作，并由助产士协助摆体位，与麻醉医师一起核对镇痛药物并固定硬膜外导管；与麻醉医师一起核对镇痛药物并固定硬膜外导管； 硬膜外分娩镇痛流程：硬膜外分娩镇痛流程： 5麻醉中由麻醉医师和助产士共同负责监护血压、心率、呼吸，麻醉中由麻醉医师和助产士共同负责监护血压、心率、呼吸，发
14、现问题及时处理，置管完成后，麻醉医师观察发现问题及时处理，置管完成后，麻醉医师观察30分钟可暂时分钟可暂时离开患者，以后产科发现异常通知麻醉科处理，麻醉中的一切离开患者，以后产科发现异常通知麻醉科处理，麻醉中的一切情况全部记录于麻醉记录单中，并入病历。情况全部记录于麻醉记录单中，并入病历。6产科医师和助产士严密观察产程产科医师和助产士严密观察产程,主张全程胎心监护（进入活主张全程胎心监护（进入活跃期必须）跃期必须）7术后术后24小时内麻醉医师对病人进行访视小时内麻醉医师对病人进行访视产房需配备的抢救用品及监护设备：产房需配备的抢救用品及监护设备：1氧气、麻醉机（可加压给氧）、吸引器、监护仪（包
15、括氧气、麻醉机（可加压给氧）、吸引器、监护仪（包括ECG，BP，SPO2）2常用麻醉药常用麻醉药,麻醉急救药物及常用急救药物麻醉急救药物及常用急救药物(升压药要稀释升压药要稀释好备用好备用)3麻醉急救设备：喉镜、气管导管、牙垫、加压呼吸囊、吸麻醉急救设备：喉镜、气管导管、牙垫、加压呼吸囊、吸痰管等（痰管等（每天检查，要在正常使用状态每天检查，要在正常使用状态）4麻醉器械（穿刺包、镇痛泵、手套等）麻醉器械（穿刺包、镇痛泵、手套等）无痛分娩专用器具（穿刺包）无痛分娩专用器具（穿刺包）无痛分娩专用器具（镇痛泵要有一定的流速无痛分娩专用器具（镇痛泵要有一定的流速5-10ml/h）硬膜外分娩镇痛禁忌症：
16、硬膜外分娩镇痛禁忌症： 麻醉方面：麻醉方面： 1）中）中枢枢神经系统疾患：如脑脊膜炎、脊髓灰质炎、颅神经系统疾患：如脑脊膜炎、脊髓灰质炎、颅内压增高以及有严重头痛者；内压增高以及有严重头痛者；2）全身化脓性感染以及在穿刺部位及其邻近组织有炎）全身化脓性感染以及在穿刺部位及其邻近组织有炎症者；症者；（白细胞计数（白细胞计数2万）万）3）凝血机制障碍及全身肝素化者）凝血机制障碍及全身肝素化者4）血小板小于）血小板小于90万者万者，血红蛋白低于，血红蛋白低于70g/L5）脊柱外伤、畸形、穿刺点标志不清者；）脊柱外伤、畸形、穿刺点标志不清者；6）椎管内肿物和其它病变或经过多次重复穿刺注药）椎管内肿物和
17、其它病变或经过多次重复穿刺注药者；者；7）癔病、情绪特别紧张不合作者；）癔病、情绪特别紧张不合作者；硬膜外分娩镇痛禁忌症：硬膜外分娩镇痛禁忌症： 麻醉方面：麻醉方面： 硬膜外分娩镇痛禁忌症：硬膜外分娩镇痛禁忌症： 产科方面：产科方面：1）产道异常，头盆不称等选择性剖宫产者）产道异常，头盆不称等选择性剖宫产者2）多胎妊娠；）多胎妊娠；3）潜伏期末，羊水二度以上污染者）潜伏期末，羊水二度以上污染者，并胎心有变，并胎心有变化化；4）产前出血未查明原因者）产前出血未查明原因者5) 产妇拒绝产妇拒绝行硬膜外分娩镇痛产妇需改变分娩方式行剖宫产时：行硬膜外分娩镇痛产妇需改变分娩方式行剖宫产时： 1.将产妇转
18、运至手术室，开放足量静脉通路将产妇转运至手术室，开放足量静脉通路2.经硬膜外导管注入经硬膜外导管注入2%利多卡因或利多卡因或3%氯普鲁卡因氯普鲁卡因15-20ml。3.如果硬膜外导管脱落可再行椎管内麻醉穿刺如果硬膜外导管脱落可再行椎管内麻醉穿刺4.如果经硬膜外导管推注足量局麻药后仍然不能满足手术要求，如果经硬膜外导管推注足量局麻药后仍然不能满足手术要求，立即改为全身麻醉（硬膜外足量局麻药时最好不要再做腰麻，立即改为全身麻醉（硬膜外足量局麻药时最好不要再做腰麻，有导致平面过高和全脊麻的危险）有导致平面过高和全脊麻的危险）剖宫产全身麻醉注意事项及用药剖宫产全身麻醉注意事项及用药 要关注产妇是否饱胃
19、：禁固体食物要关注产妇是否饱胃：禁固体食物8小时，禁水小时，禁水2小时。不符合者小时。不符合者均为饱胃均为饱胃 禁食完全者可以静脉全麻或喉罩全麻，未完全禁食者气管插管全禁食完全者可以静脉全麻或喉罩全麻，未完全禁食者气管插管全麻，提前面罩吸氧，快速诱导，不用面罩加压供氧麻，提前面罩吸氧，快速诱导，不用面罩加压供氧 产科医生消毒铺巾后开始给麻醉药产科医生消毒铺巾后开始给麻醉药 胎儿娩出前：镇痛药（瑞芬胎儿娩出前：镇痛药（瑞芬100ug或曲马多或曲马多200mg），丙泊酚），丙泊酚100mg，罗库溴铵，罗库溴铵30mg，诱导。维持丙泊酚，诱导。维持丙泊酚5-8mg/kg泵注或七氟泵注或七氟烷烷2%吸
20、入。吸入。 胎儿娩出后：舒芬太尼胎儿娩出后：舒芬太尼20-30ug静脉注射静脉注射硬膜外分娩镇痛是否会延长产程？硬膜外分娩镇痛是否会延长产程？ 已有大量临床研究证实，选用合适的局麻药已有大量临床研究证实，选用合适的局麻药浓度可产生良好的硬膜外分娩镇痛效果，但不影响浓度可产生良好的硬膜外分娩镇痛效果，但不影响子宫收缩和产程进展子宫收缩和产程进展 由于良好的镇痛，产妇精神放松，有时可加由于良好的镇痛，产妇精神放松，有时可加快产程，特别是第一产程快产程，特别是第一产程是否会引起并发症是否会引起并发症 硬膜外分娩镇痛并发症：硬膜外分娩镇痛并发症：1.1.低血压低血压10%2.2.呼吸抑制发生率为零呼吸
21、抑制发生率为零3.3.脊神经损伤脊神经损伤（如果产妇没有器质性病变（如果产妇没有器质性病变1-21-2周可恢周可恢复）复）4.4.全脊麻和局麻药中毒全脊麻和局麻药中毒（如果每步都按规范操作，是不会（如果每步都按规范操作，是不会发生的）发生的）脊神经损伤常见原因脊神经损伤常见原因 产妇腰椎生理弯曲的改变产妇腰椎生理弯曲的改变 胎头下降对组织神经的压迫胎头下降对组织神经的压迫 分娩体位对神经的牵拉分娩体位对神经的牵拉脊神经损伤由麻醉引起（脊神经损伤由麻醉引起（0.1%0.1%）常见原因）常见原因 穿刺损伤穿刺损伤 置管损伤置管损伤 药物配制时混入眼睛看不到的杂物药物配制时混入眼睛看不到的杂物 硬膜
22、外用药不规范硬膜外用药不规范 高浓度局麻药高浓度局麻药1.穿刺点一定在穿刺点一定在L3-4，穿刺时避开宫缩期，穿刺时避开宫缩期2.检查穿刺部位无异常情况（骶尾部明显凹陷、有少量检查穿刺部位无异常情况（骶尾部明显凹陷、有少量毛发、局部脓疥等）毛发、局部脓疥等）3.消毒要严格：戴手套、皮肤消毒、抽药加用过滤器，消毒要严格：戴手套、皮肤消毒、抽药加用过滤器，整个过程严禁污染整个过程严禁污染4.最好选用软硬膜外导管，可减少误入血管和神经损伤最好选用软硬膜外导管，可减少误入血管和神经损伤的机率的机率5.规范用药，用毒性最低局麻药、用最低有效浓度规范用药，用毒性最低局麻药、用最低有效浓度椎管内麻醉注意事项
23、椎管内麻醉注意事项特殊硬膜外导管特殊硬膜外导管(软而有弹性软而有弹性)脊神经症状治疗（各种原因引起的）脊神经症状治疗（各种原因引起的） 早期发现（早期发现（12小时之内）立即给予甲泼尼龙琥珀酸钠针（甲强龙小时之内）立即给予甲泼尼龙琥珀酸钠针（甲强龙）10-30mg/kg,30分钟缓慢静注，一般一次就明显好转，可连用三分钟缓慢静注，一般一次就明显好转，可连用三天，或地塞米松天，或地塞米松10-20mg/天静脉注射，连用三天天静脉注射，连用三天 如果三天后仍有症状，后续治疗：甲钴胺、神经节苷脂、鼠神经如果三天后仍有症状，后续治疗：甲钴胺、神经节苷脂、鼠神经生长因子等营养神经药物加上针灸、理疗、功能
24、锻炼生长因子等营养神经药物加上针灸、理疗、功能锻炼硬膜外分娩镇痛会影响胎儿新生儿吗？硬膜外分娩镇痛会影响胎儿新生儿吗？ 无痛分娩所用药物浓度是剖宫产的十分之一，还是经硬膜外给入无痛分娩所用药物浓度是剖宫产的十分之一，还是经硬膜外给入，经过胎盘的药物量可以忽略不计，所以药物对胎儿新生儿无影，经过胎盘的药物量可以忽略不计，所以药物对胎儿新生儿无影响响 自由体位（侧卧位）待产可避免低血压发生自由体位（侧卧位）待产可避免低血压发生 胎心监护可及时发现胎儿异常情况胎心监护可及时发现胎儿异常情况让无痛分娩效果更好的一些细节（让无痛分娩效果更好的一些细节（很重要很重要） 硬膜外导管：选好管子，置管前硬膜外硬
25、膜外导管：选好管子，置管前硬膜外5ml生理盐水生理盐水 第一次给药一定达到完全无痛第一次给药一定达到完全无痛 自由体位待产（尽量少平卧位）自由体位待产（尽量少平卧位） 尽量晚些上产床尽量晚些上产床 要有补救措施（硬膜外效果欠佳时可给一些静脉镇痛药）要有补救措施（硬膜外效果欠佳时可给一些静脉镇痛药） 麻醉医生麻醉医生24小时在产房小时在产房再次强调再次强调 无痛分娩是以病人需求为主的人性化医疗，只要有规律宫缩无痛分娩是以病人需求为主的人性化医疗，只要有规律宫缩 有疼有疼痛均可实施痛均可实施 与宫口开大程度无关与宫口开大程度无关 第二产程：今年年初美国产科医师协会最新指南：初产妇，有硬第二产程：今
26、年年初美国产科医师协会最新指南：初产妇，有硬膜外镇痛的，膜外镇痛的，产程可延长至产程可延长至4小时小时 第二产程停泵第二产程停泵，使患者疼痛加剧。没有证据证明停泵有任何益处，使患者疼痛加剧。没有证据证明停泵有任何益处 无痛分娩尽量做到完全无痛无痛分娩尽量做到完全无痛 硬膜外镇痛后观察孕妇至少硬膜外镇痛后观察孕妇至少30分钟，并且监护血压、指脉氧、胎分钟，并且监护血压、指脉氧、胎心心家庭式待产房贴心式服务自然分娩让母婴更加亲密无痛分娩让易患关系更融洽结语结语剖宫产是危害人类健康的不得已手段剖宫产是危害人类健康的不得已手段经阴道分娩是自然之道经阴道分娩是自然之道分娩镇痛是社会进步的要求分娩镇痛是社会进步的要求无痛分娩是每一位孕产妇的权利和尊严无痛分娩是每一位孕产妇的权利和尊严有效安全的分娩镇痛实施是有效安全的分娩镇痛实施是麻醉医师、产科医师、助产士共同的责任麻醉医师、产科医师、助产士共同的责任谢谢大家谢谢大家
