1、 Amniotic Fluid Embolism1羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。羊水栓塞的发病率为46/10万发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”胎膜破裂羊膜腔内压力过高血窦开放 母体宫颈管或子宫壁损伤 前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂 胎盘附着处胎膜早破、人工破膜或人工剥离胎膜， 人工扩张宫颈宫缩过强：不恰当使用缩宫素和宫腔操作致强直性宫 缩，急产损伤：宫颈裂伤，子宫破裂，剖宫产
2、时的子宫切口， 钳刮术某些病理妊娠：双胎，多胎，巨大儿，羊水过多，滞 产，难产，胎盘早剥，前置胎盘， 死胎不下或羊膜腔感染，胎儿窘迫强力按压腹部及子宫宫颈内静脉：进入羊水量的多少与宫缩强度 与损伤程度有关子宫胎盘床：胎盘附着处破损的小静脉 胎盘附着面的裂隙 开放的蜕膜血窦通道胎盘边缘处血管羊膜渗透羊膜腔压力羊膜强度 羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点 典型病例三阶段按顺序出现不典型者可仅有大量阴道流血和休克临床症状的轻重与羊水中含有微粒物质多少及羊水进入母体的量和速度有关前驱症状：在羊膜破裂时先有短期烦躁不 安，寒战，咳嗽气急，紫绀，呕 吐等前驱症状轻者救治后症状消失， 重者出现下列三个阶段症
3、状急性呼吸循环衰竭 明显紫绀 呼吸困难 咳泡沫痰，心率增快，肺部可闻及湿罗音 血压下降 昏迷，抽搐 严重者尖叫一声，呼吸、心跳骤停，死亡凝血功能障碍 高凝低凝 皮肤，粘膜，针眼，手术切口出血 血尿，呕血 阴道大量出血 - 不凝 典型的DIC症状 少数病人未经历呼吸循环衰竭的阶段而在阴道分娩后或剖宫产后阴道大量出血不止，不凝，甚至发生休克（与出血量不符）这就是临床上所谓的“ 延迟性羊水栓塞”应警惕。多脏器损伤 急性肾功能衰竭 少尿 尿量400ml/24h 或 17ml/h 无尿 100ml/24h 代谢紊乱 氮质血症 明显黄疸 腹水胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁
4、不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞。立即进行抢救正确及时诊断羊水栓塞，采取有效的治疗措施是提高抢救存活率的关键血涂片查找羊水有形物质床旁胸部X线摄片床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查 右心房扩大，心肌损害与DIC有关的实验室检查经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用Papanicolaous法染色。左A (病例1)显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左B(病例2)为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y,
5、 et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. R
6、esuscitation. 2007;72(2):324-32.消耗性低凝血证据 进行性血小板计数（3”） 白陶士部分凝血活酶时间（KPTT 10”） 纤维蛋白原含量 1.5/L 可用血凝块观察试验代替 继发性纤溶亢进证据 鱼精蛋白副凝固试验(3P试验) D-二聚体 抗凝血酶（AT ) 纤维蛋白肽A（FDA） 纤维蛋白降解产物（FDP）微血管溶血的证据 2030%后期DIC血涂片破碎RBC大于10%抽取右心室血液作沉淀试验找羊水中有形物质尸体解剖 右心显著扩大 肺水肿，肺泡出血和含有羊水物质栓子在肾、心、脑、子宫或阔韧带内见到，栓子含有 胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞 毳毛 胎儿皮肤及正常羊水中的
7、碎片 胎儿肠道来的粘蛋白 来自胎粪的胆汁 空气栓塞：见于子宫破裂，前置胎盘，宫腔内手术操作，临床表现为剧烈的胸、背部疼痛， 心前区闷压感血栓性肺栓塞：有下肢静脉曲张，下肢血栓性静脉炎， 常发病于产后9-14天，急性胸痛，血痰，胸部闻及摩擦音，X片肺部有栓塞子痫：有明显妊高征表现 ，高血压，蛋白尿， 休克出现晚子宫破裂：有头盆不称表现，先兆子宫破裂征象时刻警惕，熟知羊水栓塞的临床表现重视诱因和前驱症状 拟诊羊水栓塞加强临床观察，先予处理边治疗边诊断 作出初步诊断，即采取抢救措施高度重视以凝血障碍为主要表现的羊水栓塞： 羊水栓塞引起产后出血多，细流不断，血不凝，出血早期的血量与休克不成比例 宫缩剂
8、应用无效合理使用催产素，掌握指征，控制剂量，专人观察防止不恰当宫腔操作及子宫、产道损伤人工破膜注意点避免在胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫严格掌握剖宫产指征宫缩过强时适当应用镇静剂中期妊娠钳刮术时，宜先破膜，等羊水流尽再钳刮抢救需迅速而果断以纠治呼吸循环衰竭为主恰当进行产科处理保持呼吸道通畅，面罩给予高浓度的氧50%以上，流速为5-10L/min，气管插管人工呼吸机正压给氧抗过敏 地塞米松20mg 静脉注射 必要时再静脉滴注20mg 氢化考的松 1000- 2000mg/d静脉滴注解除肺动脉高压 罂粟碱：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射 氨茶碱：250mg溶于5%葡萄糖20ml静脉
9、注射 阿托品：1-2mg肌肉注射或静脉注射 酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml缓慢静脉滴注，速度10滴/min开始，随时测血压调节抗休克补充血容量：新鲜血及平衡液，中心静脉压 测定 正常8-10cmH2O调整血管紧张度：多巴胺 10-20mg溶于5% 葡萄糖250ml静脉滴注纠正酸中毒：5%NaHCO3 100-200ml静脉 滴注 以后根据血气予纠正防治DIC发病早期高凝状态肝素 0.5mg-1mg/kg（每1mg肝素相当于125国际单位） 首次用25mg加于生理盐水100ml 1h内滴完 以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注 试管法凝血时间监护 维持在15左右 肝素
10、过量用1%鱼精蛋白溶液同等量解毒 准备进行剖宫产，肝素不适宜应用纤溶亢进 抗纤溶 6-氨基乙酸（EACA）加入5%葡萄糖500ml静脉滴注 Pamba 200-300mg/d 静脉滴注） 补充凝血因子 输注新鲜血 鲜冻干血浆，冷凝沉淀物 补充血小板悬液和纤维蛋白原 静脉注射VitK，20-40mg促进肝脏合成凝血因子保护心肌和预防心衰： 西地兰 0.4mg+5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射 能量合剂应用预防肾功能衰竭： 少尿期：尿量 400ml/24h或17ml/h 无尿期：尿量 100ml/24h为无尿 可用速尿40mg静脉注射，视病情重复预防感染：选择肾毒性小的广谱抗生素产科处理 第一产程发病行剖宫产终止妊娠 第二产程发病行阴道助产结束分娩 若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除
