1、教学目标教学目标 1、掌握异常分娩中产力、产道及胎儿异常、掌握异常分娩中产力、产道及胎儿异常的临床表现及处理原则的临床表现及处理原则 2、熟悉各种异常分娩的评估，掌握可能的、熟悉各种异常分娩的评估，掌握可能的护理诊断并掌握正确的护理措施。护理诊断并掌握正确的护理措施。 3、掌握各种产程进展异常的时限、掌握各种产程进展异常的时限 处理不当处理不当 处理得当处理得当定义：定义： 任何一个或一个以上因素发生异常，或这任何一个或一个以上因素发生异常，或这些因素间相互不能适应，使分娩受阻，称些因素间相互不能适应，使分娩受阻，称异常分娩，又称难产异常分娩，又称难产产力产力肛提肌收缩力肛提肌收缩力腹肌和膈肌
2、收缩力腹肌和膈肌收缩力子宫收缩力子宫收缩力产力异常：主要指产力异常：主要指子宫收缩力异常子宫收缩力异常。如果子宫。如果子宫收缩失去正常的节律性、极性或对程性，强收缩失去正常的节律性、极性或对程性，强度及频率有改变，都称为子宫收缩异常。度及频率有改变，都称为子宫收缩异常。协调性协调性继发性继发性原发性原发性继发性继发性协调性协调性不协调性不协调性强直性子宫收缩强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环子宫痉挛性狭窄环总结一下下！总结一下下！ 潜伏期延长潜伏期延长(16h) 活跃期延长活跃期延长(8h) 第二产程延长第二产程延长(2/1h) 规律宫缩规律宫缩-宫口宫口 宫口宫口3cm开全开全 宫口开全宫口开全
3、-胎儿娩出胎儿娩出 开开3cm 进入活跃期后进入活跃期后 第二产程达第二产程达1h 宫口不再扩张宫口不再扩张 胎头下降无进展胎头下降无进展 达达2小时小时 活跃期停滞活跃期停滞 第二产程停滞第二产程停滞滞产滞产:总产程超过总产程超过24小时小时 1.一般处理一般处理鼓励多进食，对不能进食者可经静脉补充营鼓励多进食，对不能进食者可经静脉补充营养，给予养，给予10%葡萄糖葡萄糖500ml加维生素加维生素C2g。伴有酸中毒时应补充伴有酸中毒时应补充5%的碳酸氢钠。的碳酸氢钠。产妇过度疲劳，可给予地西泮产妇过度疲劳，可给予地西泮10mg缓慢静脉缓慢静脉注射或哌替啶注射或哌替啶100mg肌内注射肌内注射
4、 2.加强子宫收缩加强子宫收缩（1）人工破膜：宫口扩张）人工破膜：宫口扩张3cm或以上、无头或以上、无头盆不称、胎头已衔接者，可行人工破膜。盆不称、胎头已衔接者，可行人工破膜。破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内破膜后，胎头直接紧贴子宫下段及宫颈内口，引起反射子宫收缩，加强产程进展口，引起反射子宫收缩，加强产程进展（2）静脉滴注缩宫素：适用于协调性子宫收）静脉滴注缩宫素：适用于协调性子宫收缩乏力、宫口扩张缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良好、胎位、胎心良好、胎位正常、头盆相称者正常、头盆相称者 缩宫素的静脉使用：缩宫素的静脉使用： 将宫缩素将宫缩素2.5U加于加于5%葡萄糖液葡萄糖液500ml内，
5、从内，从45滴滴/min开始静脉滴注并观察反应，开始静脉滴注并观察反应，根据宫缩的强弱进行调节，通常不超过根据宫缩的强弱进行调节，通常不超过40滴滴/min。维持宫缩时宫腔内压力达。维持宫缩时宫腔内压力达5060mmHg，宫缩间隔，宫缩间隔23min，持续，持续4060s 若出现若出现10s内宫缩超过内宫缩超过5次、持续次、持续1min以上或胎心率有变化，立即停止以上或胎心率有变化，立即停止 若血压升高，减慢滴速若血压升高，减慢滴速 （3）针刺穴位：）针刺穴位： 合谷、三阴交、太冲、关元等合谷、三阴交、太冲、关元等 （4）刺激乳头可加强宫缩）刺激乳头可加强宫缩 3.第二产程第二产程:如无头盆不
6、称，出现子宫收缩乏力时也应加如无头盆不称，出现子宫收缩乏力时也应加强子宫收缩，给予宫缩素静脉滴注促进产强子宫收缩，给予宫缩素静脉滴注促进产程进展。如胎头双顶径已通过坐骨棘平面，程进展。如胎头双顶径已通过坐骨棘平面，行产钳助产行产钳助产 4.第三产程：第三产程：为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，给予为预防产后出血，当胎儿前肩娩出时，给予宫缩素肌内注射宫缩素肌内注射（五）护理评估（五）护理评估 （一）病史（一）病史 认真阅读产前检查记录如产妇身高、骨盆认真阅读产前检查记录如产妇身高、骨盆测量值测量值 、胎儿大小，了解有无妊娠合并症、胎儿大小，了解有无妊娠合并症 （二）身体评估（二）身体评估 1.产
7、力方面：产力方面：宫缩节律性、对称性、极性，对宫缩素的反应宫缩节律性、对称性、极性，对宫缩素的反应 2.胎儿方面：胎儿方面：胎儿的胎产式、胎先露、胎方位及胎儿的大小胎儿的胎产式、胎先露、胎方位及胎儿的大小 3.产道方面：产道方面：骨产道、软产道情况宫颈条件、宫口扩张情况、骨产道、软产道情况宫颈条件、宫口扩张情况、骶尾关节、坐骨棘等骶尾关节、坐骨棘等 （三）心理社会评估：（三）心理社会评估：精神状态及其影响因素，对分娩精神状态及其影响因素，对分娩有无焦虑、恐惧；支持系统有无焦虑、恐惧；支持系统（六）护理诊断（六）护理诊断 焦虑：与担心自身及胎儿安全有关焦虑：与担心自身及胎儿安全有关 疲乏：与孕妇
8、体力消耗、产程延长有关疲乏：与孕妇体力消耗、产程延长有关 有感染的危险：与产程延长、胎膜破裂时有感染的危险：与产程延长、胎膜破裂时间较长及多次肛查和阴道检查有关间较长及多次肛查和阴道检查有关（七）护理目标（七）护理目标 1.产妇焦虑减轻产妇焦虑减轻 2.产妇能在产程中保持良好的体力产妇能在产程中保持良好的体力 3.产妇不发生感染等并发症产妇不发生感染等并发症（八）护理措施（八）护理措施 1.提供心理支持、信息支持，减少焦虑提供心理支持、信息支持，减少焦虑 2.预防异常分娩的发生预防异常分娩的发生 3.提供减轻疼痛的支持性措施提供减轻疼痛的支持性措施 4.加强产时监护加强产时监护 5.缩宫素的静
9、脉使用缩宫素的静脉使用 6.对产程延长的产妇特别留意有无感染的征对产程延长的产妇特别留意有无感染的征兆，如体温上升、寒战、脉搏加快、恶露兆，如体温上升、寒战、脉搏加快、恶露臭味等臭味等（九）护理评价（九）护理评价 1.产妇自述舒适感增加产妇自述舒适感增加 2.产妇进食、饮水正常，在第二产程时能有产妇进食、饮水正常，在第二产程时能有效应用腹压效应用腹压 3.产妇体温正常，无感染产妇体温正常，无感染【原因】【原因】1.急产急产2.宫缩素使用不当宫缩素使用不当 产妇对宫缩素过于敏感，产妇对宫缩素过于敏感，宫缩素使用方法不当，剂量过大宫缩素使用方法不当，剂量过大3.胎盘早剥胎盘早剥 血液浸润子宫肌层，
10、使子宫强血液浸润子宫肌层，使子宫强力收缩力收缩4.过度疲劳、精神紧张等过度疲劳、精神紧张等5.阴道内操作过多或不当阴道内操作过多或不当 （2）子宫痉挛性狭窄环）子宫痉挛性狭窄环 应寻找原因，及时给予纠正。停止一切刺应寻找原因，及时给予纠正。停止一切刺激如禁止阴道内操作，停用宫缩素等激如禁止阴道内操作，停用宫缩素等 若无胎儿窘迫征象，可给予镇静剂如哌替若无胎儿窘迫征象，可给予镇静剂如哌替啶或吗啡，一般可消除异常宫缩啶或吗啡，一般可消除异常宫缩 当子宫收缩恢复正常时，可行阴道助产或当子宫收缩恢复正常时，可行阴道助产或等待自然分娩等待自然分娩 若经上述处理，子宫痉挛性狭窄环不能缓若经上述处理，子宫痉
11、挛性狭窄环不能缓解，宫口未开全，胎先露部高，或伴有胎解，宫口未开全，胎先露部高，或伴有胎儿窘迫征象，均应行剖宫产术儿窘迫征象，均应行剖宫产术 产道异常包括产道异常包括骨产道骨产道及及软产道软产道异常异常 【处理原则】【处理原则】 首先应明确狭窄骨盆的类别和程度，了解首先应明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫口扩张程度、胎先露下降程度、破膜与否，口扩张程度、胎先露下降程度、破膜与否，结合产妇年龄、产次、既往分娩史综合判结合产妇年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式断，决定分娩方式 1。骨盆入口平面狭窄。骨盆入口平面狭窄明显头
12、盆不称（绝对性骨盆狭窄）：骶耻外明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄）：骶耻外径径16cm，骨盆入口前后径，骨盆入口前后径8cm者，足月者，足月活胎不能入盆，不能经阴道分娩活胎不能入盆，不能经阴道分娩应在接应在接近预产期或临产后行剖宫产术结束分娩近预产期或临产后行剖宫产术结束分娩轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：骶耻外轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：骶耻外径径16.517.5cm，骨盆入口前后径，骨盆入口前后径8.59.5cm，估计胎儿体重，估计胎儿体重3000g，胎心，胎心率及产力正常，应在严密监护下试产率及产力正常，应在严密监护下试产 2。中骨盆平面狭窄。中骨盆平面狭窄若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘
13、水平或更若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可行阴道助产。若胎头双顶径未达到低，可行阴道助产。若胎头双顶径未达到坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应尽坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应尽早行剖宫产术结束分娩早行剖宫产术结束分娩 3。骨盆三个平面均狭窄。骨盆三个平面均狭窄若估计胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫若估计胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好，可以试产缩好，可以试产若胎儿较大，有明显头盆不称，胎儿不能通若胎儿较大，有明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术过产道，应尽早行剖宫产术 4。畸形骨盆。畸形骨盆根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小、根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小
14、、产力等情况具体分析产力等情况具体分析若畸形严重，有明显的头盆不称，及早行剖若畸形严重，有明显的头盆不称，及早行剖宫产术宫产术一般检查：一般检查：腹型、宫底高度及腹围，胎先露及骨腹型、宫底高度及腹围，胎先露及骨盆关系，胎儿情况盆关系，胎儿情况胎位异常：胎位异常：臀先露、肩先露（骨盆入口狭窄）臀先露、肩先露（骨盆入口狭窄） 持续性枕横位、枕后位（中骨盆狭窄）持续性枕横位、枕后位（中骨盆狭窄）估计头盆关系：估计头盆关系：检查头盆相称程度，跨耻征检查头盆相称程度，跨耻征 头盆关系头盆关系 正常情况下，部分初产妇预产期前正常情况下，部分初产妇预产期前2周，经周，经产妇临产后胎头应入盆产妇临产后胎头应入
15、盆检查头盆相称程度（跨耻征检查头盆相称程度（跨耻征）胎头跨耻征阴性胎头跨耻征可疑阳性胎头跨耻征阳性 低低于于 耻耻 可以可以 (-) 骨骨 入入胎头胎头 同一平面同一平面 联联 可疑可疑 跨耻征跨耻征 (+) 合合 盆盆 高于高于 平平 不可以不可以 (+) 面面4.骨盆测量：骨盆测量：（1）骨盆外侧量：骨盆外测量各径线正常）骨盆外侧量：骨盆外测量各径线正常值值2cm或以上为均小骨盆或以上为均小骨盆 骶耻外径骶耻外径18cm为扁平骨盆为扁平骨盆 坐骨结节间径坐骨结节间径8cm，耻骨弓角度，耻骨弓角度90，为漏斗型骨盆为漏斗型骨盆 （2）骨盆内测量）骨盆内测量骨盆外测量发现异常，应进行骨盆内测量
16、骨盆外测量发现异常，应进行骨盆内测量对角径对角径11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄，属扁平骨盆狭窄，属扁平骨盆若坐骨棘间径若坐骨棘间径10cm，坐骨切迹宽度，坐骨切迹宽度2横横指，为中骨盆平面狭窄指，为中骨盆平面狭窄若坐骨结节间径与出口后矢状径之和若坐骨结节间径与出口后矢状径之和15cm，为骨盆出口平面狭窄为骨盆出口平面狭窄【护理目标】【护理目标】 1.产妇及胎儿不发生并发症产妇及胎儿不发生并发症 2.产妇恐惧和焦虑程度减轻产妇恐惧和焦虑程度减轻【护理评价】【护理评价】 1.产妇及胎儿没有发生因产道异常而致的并产妇及胎儿没有发生因产道异常而致的并发症发症 2.产妇
17、理解对分娩的处理产妇理解对分娩的处理【软产道异常的临床表现及处理原则】【软产道异常的临床表现及处理原则】 （一）阴道异常（一）阴道异常 1.阴道横隔阴道横隔 2.阴道纵隔阴道纵隔 3.阴道狭窄阴道狭窄 4.阴道尖锐湿疣阴道尖锐湿疣 （二）宫颈异常（二）宫颈异常 1.宫颈外口粘合宫颈外口粘合 2.宫颈水肿宫颈水肿 3.宫颈坚韧宫颈坚韧 4.宫颈瘢痕宫颈瘢痕 5.子宫颈癌子宫颈癌 6.宫颈肌瘤宫颈肌瘤一.持续性枕后位、枕横位 在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，胎头枕部因强有力的宫缩绝大多数向前转135或90，转为枕前位自然分娩。仅有510胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍
18、然立于母体骨盆的后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位。 骨盆形态和大小异常，胎头俯屈不良，子宫收缩骨盆形态和大小异常，胎头俯屈不良，子宫收缩乏力，乏力， 头盆不称、膀胱充盈等头盆不称、膀胱充盈等临床表现临床表现 1.临产后胎头衔接较晚或俯屈不良，出现协临产后胎头衔接较晚或俯屈不良，出现协调性子宫收缩乏力及宫颈扩张缓慢。产妇调性子宫收缩乏力及宫颈扩张缓慢。产妇自觉肛门坠胀及排便感；前唇水肿，产妇自觉肛门坠胀及排便感；前唇水肿，产妇疲劳；第二产程延长。疲劳；第二产程延长。 2.腹部检查腹部检查 胎背偏向母体后方或侧方，胎背偏向母体后方或侧方，对侧可明显触及胎儿肢体，胎心在
19、脐下一对侧可明显触及胎儿肢体，胎心在脐下一侧偏外方侧偏外方 3.肛门检查或阴道检查肛门检查或阴道检查 枕后位，感到盆腔枕后位，感到盆腔后部空虚查明矢状缝、前囟、后囟的方向后部空虚查明矢状缝、前囟、后囟的方向和位置判断胎位和位置判断胎位二、臀先露二、臀先露 臀先露是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩臀先露是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的总数的3 34 4，经产妇多见，围生儿死亡率较高。，经产妇多见，围生儿死亡率较高。 v临床分类：根据两下肢所取的姿势分为临床分类：根据两下肢所取的姿势分为 1.1.单臀先露或腿直臀先露：胎儿双髋关节屈曲，单臀先露或腿直臀先露：胎儿双髋关节屈曲，双膝关节伸直，
20、以臀部为先露，最多见。双膝关节伸直，以臀部为先露，最多见。 2.2.完全臀先露或混合臀先露：胎儿双髋及膝关完全臀先露或混合臀先露：胎儿双髋及膝关节均屈曲，以臀部和双足为先露。较多见。节均屈曲，以臀部和双足为先露。较多见。 3.3.不完全臀先露：以一足或双足、一膝或双膝不完全臀先露：以一足或双足、一膝或双膝或一足一膝为先露。较少见。或一足一膝为先露。较少见。 对母儿的影响对母儿的影响1.1.对产妇的影响对产妇的影响 胎膜早破，继发性宫缩乏力、胎膜早破，继发性宫缩乏力、产程延长，产褥感染，产后出血，软产道损伤。产程延长，产褥感染，产后出血，软产道损伤。2.2.对胎儿及新生儿的影响对胎儿及新生儿的影
21、响 致胎膜早破，脐带易致胎膜早破，脐带易脱垂，胎儿窘迫或死亡。新生儿窒息、臂丛神经脱垂，胎儿窘迫或死亡。新生儿窒息、臂丛神经损伤及颅内出血等。损伤及颅内出血等。处理要点处理要点 1. 1.妊娠期妊娠期 妊娠妊娠3030周前，多能自行转为头先露。周前，多能自行转为头先露。3030周后仍为臀先露应予矫正。常用方法：周后仍为臀先露应予矫正。常用方法： 胸膝卧位胸膝卧位 激光照射或艾灸至阴穴激光照射或艾灸至阴穴 外倒转术外倒转术 2.2.分娩期分娩期 根据产妇年龄、骨盆种类、胎产式、根据产妇年龄、骨盆种类、胎产式、胎儿大小，是否存活，决定分娩方式胎儿大小，是否存活，决定分娩方式剖宫产指征：剖宫产指征：
22、狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于35003500克、胎儿窘迫、胎膜早破、脐带脱垂、妊娠合并克、胎儿窘迫、胎膜早破、脐带脱垂、妊娠合并症、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。症、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。（2 2）决定经阴道分娩时的处理）决定经阴道分娩时的处理 第一产程：第一产程：产妇左侧卧位，少做肛查，不灌肠。一产妇左侧卧位，少做肛查，不灌肠。一旦破旦破膜，立即听胎心；了解有无脐带脱垂，监听胎膜，立即听胎心；了解有无脐带脱垂，监听胎心。心。当宫口开大当宫口开大4 45cm5cm时，使用时，使用“堵堵”外阴方法，外阴方法，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。第二产程：第二产程：初产妇做会阴侧切术。脐部娩出后，应初产妇做会阴侧切术。脐部娩出后，应在在2 23 3分钟娩出胎头，最长不超过分钟娩出胎头，最长不超过8 8分钟。分钟。第三产程：第三产程：防止产后出血，肌注缩宫素、预防感染，防止产后出血，肌注缩宫素、预防感染，给予抗生素，做好抢救新给予抗生素，做好抢救新生儿准备工作生儿准备工作
