1、n目的与重点要求：n1.了解胎儿窘迫的病因及病理生理；n.熟悉胎儿窘迫的临床表现、诊断及治疗。n n胎儿窘迫的病因涉及多方面，可归纳为三大类。n 母体血液含氧量不足是重要原因，轻度缺氧时母体多无明显症状，但对胎儿则会有影响。 ：n微小动脉供血不足：n红细胞携氧量不足：如重度贫血、一氧化碳中毒等。n急性失血：n各种原因引起的休克与急性感染发热n子宫胎盘血运受阻： ：n 脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿获得所需氧及营养物质。n常见有 脐带血运受阻； 胎盘功能低下： n 胎儿心血管系统功能障碍，如严重的先天性心血管疾病和颅内出血等，胎儿畸形，母儿血型不会，胎
2、儿宫内感染。 n 产程过长，胎儿出血、大脑产伤，止痛与麻醉药使用不当。 n胎儿血氧降低、二氧化碳蓄积出现呼吸性酸中毒。n初期:兴奋交感神经，血压上升及心率加快。n继之则转为兴奋迷走神经，胎心率减慢。n缺氧继续发展，刺激肾上腺增加分泌，再次兴奋交感神经，胎心由慢变快，说明胎儿已处于代偿功能极限，提示为病情严重。肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出。胎儿在宫内呼吸运动加强，导致混有胎粪的羊水吸入，出生后延续为新生儿 窒 息 及 吸 入 性 肺 炎 。若在孕期慢性缺氧情况下，可出现胎儿发育及营养不正常，形成IUGR，临产后易发生进一步缺氧。 ： 正常胎心率：120160次/分； 胎心率160次分，尤
3、其是180次分，为胎儿缺氧的初期表现。随后胎心率减慢，胎心率120次分，尤其是100次分，为胎儿危险征。n胎心监护仪图像出现以下变化，应诊断为胎儿窘迫：n出现频繁的晚期减速，多为胎盘功能不良。n重度可变速度的出现，多为脐带血运受阻表现，若同时伴有晚期减速，表示胎儿缺氧严重，情况紧急。n羊水粪染是胎儿宫内窘迫的一个征象，是造成新生儿窒息、围产儿病率和死亡率增加的一个重要原因。n胎儿缺氧，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，使胎粪排入羊水中，致羊水粪染。n根据羊水粪染的不同程度临床上分为三度：羊水呈浅绿色，稀薄；：呈深绿色，可见到一些小粪块；：呈深棕色或黄褐色，质厚，粘稠，表示胎粪排出量多，时间久。n在妊
4、娠末期可用羊膜镜观察羊水性状。羊水正常者，羊膜镜下可见羊水清亮，能见到胎发及胎脂片。n一般主张产时宫口开大23cm 时常规人工破膜，一方面是阴道检查以了解内骨盆情况，破膜加速产程进展，预防羊水栓塞；另一方面是及时发现羊水粪染。无论自然破膜或人工破膜均应注意羊水性状。 （ n ： ：检测胎儿呼吸运动、胎动、肌张力及羊水量。即胎儿生物物理评分。n是综合胎心电子监护及B超所示某些生理活动，以判断胎儿有无急、慢性缺氧的一种产前监护方法，根据得分估计胎儿缺氧表现。：妊娠近足月时，胎动1O次/12小时。n计算方法可瞩孕妇早、中、晚自行监测各1小时的胎动次数，3次的胎动次数相加乘以4，即12小时的胎动次数。
5、n胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标，每日监测胎动可预知胎儿的安危，胎动过频往往是胎动消失的前驱症状。胎动消失后，胎心在24小时内也会消失， 应予注意以免延误抢救时机。n ： n n（5）缓解过强的子宫收缩：因使用缩宫素宫缩过强造成胎心率异常减缓者，应立即停止滴注或用抑制宫缩的药物，继续观察是否能转为正常。若无显效，应行剖宫产术。n（6）三联针的应用：葡萄糖补充能量，增加组织对缺氧的耐受力；维生素C 改善缺氧血管的通透性和血管脆性；维生素K1可预防颅内出血；地塞米松通过胎盘进入胎肺，降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率及围产儿的死亡率。，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同时应尽快助产，经阴道
6、娩出胎儿。n无论行剖宫产还是阴道助产，术前均应做好新生儿窒息的抢救准备工作。 应针对病因，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。n（l）能定期作产前检查者，估计胎儿情况尚可，嘱孕妇左侧卧位，定时吸氧，积极治疗孕妇合并症，争取胎盘供血改善，延长妊娠周数。n（2）若情况难以改善，已接近足月妊娠，估计胎儿娩出后生存机会极大者，考虑剖宫产。n（3）距离足月妊娠越远，胎儿娩出后生存可能性越小，应将情况向家属说明，尽量保守治疗以期延长孕周数。胎儿胎盘功能不佳者，胎儿发育必然受到影响，所以预后较差。n1. 了解引起胎膜早破的病因及预防；n2. 熟悉胎膜早破的临床表现、诊断及处理。n其发生率各家报道不一
7、；n发生在早产者为足月产的253倍； n1. 创伤；n2. 宫颈内口松弛；n3. 妊娠后期性交产生机械性刺激或引起胎膜炎；n4. 下生殖道感染，支原体感染者发生胎膜早破是正常妊娠者的8倍；n5. 羊膜腔内压力升高；n6. 胎儿先露部与骨盆入口未能很好衔接；n7. 胎膜发育不良致菲薄脆弱等。n8. 也有人报道孕妇缺微量元素锌、铜可引起胎膜早破。铜缺乏干扰胶原纤维和弹性蛋白的成熟过程而致胎膜早破。 n孕妇突感有较多液体自阴道流出，继而少量间断性排出。n腹压增加如咳嗽、打喷嚏、负重时，羊水即流出，肛诊将胎先露部上推见到流液量增多，则可明确诊断。n阴道流液应与尿失禁、阴道炎溢液鉴别。 阴道液干燥片检查
8、见羊齿植物叶状结晶为羊水。 用吸管吸出宫颈管中液体徐于玻片上，酒精灯加热10分钟变成白色为羊水，变成褐色为宫颈粘液。 可以直视胎先露部，看不到前羊膜囊，即可诊断胎膜早破 n可诱发早产；n增加宫内感染和产褥感染机会；n胎儿吸入感染的羊水可发生肺炎、胎儿宫内窘迫；n脐带脱垂发生机会增加。n越临近妊娠足月，破膜后产兆发动率越高。破膜一般不影响产程进展。 n积极预防和治疗下生殖道感染；n妊娠后期禁止性交；n避免负重及腹部撞击；n宫颈内口松弛者，应卧床休息，并于妊娠14周左右施行环扎术，环扎部位应尽量靠近宫颈内口水平。n对破膜后是否预防性给予抗生素有一定争议，应选择对胎儿无害的抗生素。 适用于孕2835周不伴感染、羊水池深度 2cm的胎膜早破孕妇，具体措施如下：破膜12小时以上者应预防性使用抗生素。 ：若羊水深度 5cm时在2小时内饮水2000ml增加羊水，若羊水池深度 2cm时应考虑终止妊娠。：行胎心率监护，查血中C反应蛋白可早期诊断。 n（l）孕期达 35周以上分娩发动，可令其自然分娩，若羊水池深度 2cm可采用羊水输注法注入羊水，缓解胎儿宫内窘迫及脐带受压。n（2）有剖宫产指征者，可行剖宫产n胎儿窘迫 n胎膜早破
