1、羊水栓塞新进展Advances in Amniotic Fluid Embolism MD浙江省杭州市学士路1号 邮编：310006浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospital背景 AFE（Amniotic Fluid Embolism）羊水栓塞 罕见-致命-产科主要的医疗纠纷 谈AFE色变 AFE的原因、机制、诊疗有待进一步研究 更重要的是： 没有全面深入掌握现有的 羊水栓塞的机制、诊治进展浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospital主要参考文献Curr Opin Obstet Gynecol 2015, 27:398405BMJ Case Rep. 2015 N
2、ov 24BJOG. 2015 Feb 12J Obstet Gynaecol. 2014 Oct;34(7):580-4Obstet Gynecol. 2014 Feb;123(2 Pt 1):337-48Anesthesiology. 2012 Jan;116(1):186-92Int J Obstet Anesth. 2013 Nov;22(4):329-36Anesthesiology. 2011 Dec;115(6):1201-8浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospital 妊娠期特有疾病（Unique） 于1926年由Meyer首次提出 于1941年由Steiner
3、& Luschbaugh进行系统描述 在发达国家，至今仍是产妇死亡的主要因素 至今对AFE的认识还不彻底 AFE的发病率文献报道差异很大 可能与诊断的标准和统计方法不同有关 最新的数据表明：美国为1:12953;英国为 1:52600 最新数据报告：AFE死亡率在澳大利亚、加拿大、英国和荷兰分别为35%, 27%, 20% and 11% 严格诊断标准的羊水栓塞死亡率高达60%以上！概述浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospital 传统观点 羊水（胎儿来源的细胞或碎片）进入母体循环 在肺毛细血管通过受阻-导致肺动脉血流受阻 进而产生 hypoxia right heart fai
4、lure death机制病理生理学机械性梗阻学说现有证据不支持放射学研究没有显示（羊膜的碎片）阻塞了肺血管大部分正常分娩的产妇血液中能检测到羊水成份AFE的病例尸检时肺部罕见发现胎儿鳞状上皮细胞AFE的动物模型没有显示羊膜碎片阻塞肺血管浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospital机制病理生理学Enter of AF into maternal circulation 子宫胎盘单位的母胎屏障破坏（宫颈内口静脉、子宫内创面、胎盘附着部位） 羊膜腔或者羊水腔（ AF cavity)与母体循环之间存在压力梯度。浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospital机制病理生理学SIR
5、S：systemic inflammatory response syndrome胎儿抗原激活致炎介质（类似于SIRS） 临床的严重程度决定于抗原本身（胎粪污染的羊水症状严重）宿主内源性介质的释放导致短暂性肺循环和体循环高血压（血管张力增加）进而发生心肌缺血（继发于AFE导致冠状动脉痉挛、心跳骤停、肺动脉损伤等）、心肌抑制（严重左室功能抑制）浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospital机制病理生理学Immunologic Storm 机体对多种外来抗原物质发生异常的宿主反应，继而大量释放内源性介质. 处于免疫抑制状态的孕妇由于大量的炎症介质释放发生瞬间的免疫抑制严重的炎症免疫反应
6、！补体大量激活AFE的病理生理学基础。Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy (ASP)浙江大学医学院附属妇产科医院Womens HospitalCoagulopathy机制病理生理学 凝血障碍是AFE的三大临床症状之一 凝血障碍的本质（或机制）还没完全明了羊水可缩短凝血时间（离体）、诱发血小板聚集和释放血小板因子 羊水也是外源性凝血系统启动因子组织因子的来源 羊水可导致一过性血小板减少补体激活血小板激活纤溶增强浙江大学医学院附属妇产科医院Womens HospitalDisruption of maternal-fetal barrier during del
7、iveryActivation of coagulation cascadaInflammatory mediator and hypoxia induce myocardial depression, pulmonary and central nervous system injuryDesseminated intravascular coagulation and hemorrhageFetal tissue enter into the maternal circulationSIRS-like activation of proinflammatory mediators in s
8、usceptible maternal-fetal pairsInflammatory mediators and endogenous catecholamines induce transient systemic and pulmonary hypertension and uterine hypertonus妊娠或分娩期间母胎屏障破损胎儿组织进入母体循环易感母体发生SIRS样的致炎介质激活炎症介质和内源性儿茶酚胺导致一过性体循环和肺循环动脉高血压和子宫张力增高炎症介质及低氧导致心肌抑制，肺及中枢神经系统损伤凝血系统激活DIC及大出血机制病理生理学浙江大学医学院附属妇产科医院Womens
9、 Hospital危险因素Maternal age over 35yearsMultiple pregnancyCesarean section*Assisted deliveryPlacenta praevia Placental abruptionFetal distressPolyhydramniosUterine ruptureEthnic minorityEclampsiaLabor induction*浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospital临床表现 Hypoxia Hypotension Coagulopathy低氧血症低血压低凝血功能浙江大学医学院附属妇产科医
10、院Womens HospitalIn labor or shortly after vaginal delivery or cesarean delivery临床表现浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospital临床表现浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospital临床表现浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospital诊断 主要根据临床症状和体征 分娩期间或分娩后即刻出现经典的三联征：突发低氧、低血压、低凝血功能（三低症状）是AFE诊断的（ hallmark）金标准。 不典型者出现三联征中的一个或二个症状，需要排除其他原因才能做出诊断。（也有人建议：精神症状
11、） 肺动脉中检测到羊水的任何成份都不再作为AFE的诊断标准。排他性诊断浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospital诊断实验室指标免疫反应标记物是否是相关性非常好的诊断标志尚未明确p血清类胰蛋白酶 p尿中组胺浓度 p血清补体浓度显著其他：p黏液性糖蛋白的单克隆抗体TKH-2p检测胎粪上清液中极低浓度的Sialyl Tn抗原（神经氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原）p锌粪卟啉浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospital诊断诊断病理性病理性 肺水肿：p 程度可以从轻到重p 合并局灶性的肺不张和肺泡膨胀 肺泡炎：p 肺泡损害的证据：间质水肿、 内皮肿胀、毛细血管充血、肺泡巨噬细胞
12、聚集 肺泡出血：不常见 血栓和羊膜碎片并非显而易见浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospital鉴别诊断Obstetric causes:EclampsiaUterine rupturePlacental abruptionAcute haemorrhageP e r i p a r t u m cardiomyopathyNon-Obstetric causes:Emboli (air, fat, thrombus)Cardiac (myocardial infarction, cardiomyopathy)AnaphylaxisSepsisLocal anaesthetic t
13、oxicityHigh spinal anaesthesia浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospital处理对症为主！ 心跳呼吸骤停者按CPR流程进行标准的BLS和ALS。 循证医学证据表明产妇发生心跳呼吸骤停者应尽可能在5min内娩出新生儿benefit to both M&F 呼吸困难、低氧（或两者同时出现）：维持气道通畅、充分氧供、必要时气管插管正压通气。 严重者，如可能 Extracorporeal membrane oxygenation Intra-aotric balloon counterpulsation Continuous hemodiafiltration
14、 Cardiopulmonary bypass多学科处理浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospitalp ECG、SpO2、PetCO2、IBP、CVP ( CO、PAWP )p 血气、血常规、凝血功能、电解质p 中心静脉通路： 对液体和血制品复苏有利 凝血障碍不是CV穿刺禁忌症p TEE： 指导容量复苏和升压药的使用 对诊断和处理有利监测浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospital 优化前负荷，快速输液（isotonic crystalloid solutions） Could be guided by TEE 血管活性药物 Norepinephrine (0.01
15、0.2ug/Kg/min） 心肌收缩药物 Epinephrine, Dobutamine (210ug/kg/min), Milrinone(bolus:2570ug;0.5ug/kg/min) 循环支持 Goal uSBP 90mmHguPaO2 60mmHguUrine 0.5ml/kg/h浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospital 补充凝血物质pFFPp血小板p冷沉淀 “since cryoprecipitate contains fibronectin, it could facilitate the removal of cellular and particulat
16、e matter, such as amniotic fluid debris, from the blood via the monocyte/macrophage system” Am J Obstet Gynecol 2009;201:445.e1- 重组VII因子？ 抗纤溶药物：氨甲环酸 肝素？- 持续的子宫出血可考虑子宫切除纠正凝血障碍浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospitalp对这类患者使用VIIa因子，就可能导致重要器官（包括脑、心、肾脏、肝脏）广泛、过度的纤维蛋白沉积p增加血栓栓塞事件的发生 VIIa因子通过结合组织因子激活外源性凝血通路 正常情况下血中组织因子
17、浓度非常低 AFE的产妇血中组织因子浓度明显升高纠正凝血障碍- VIIa因子Anesthesiology 2011; 115:1201-8 浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospital纠正凝血障碍 氨甲环酸氨甲环酸12g，ivgtt浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospital凝血功能监测-TEG正常抗凝剂或血友病血小板抑制剂高凝状态DIC1DIC2TEG guided management of coagulopaphy纤溶亢进纤溶亢进浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospital处理处理MTPMassive Transfusion Protocol i
18、n ObstetricsWarm Blood Infusion浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospital 选择性肺动脉舒张剂p 吸入雾化前列环素或NOp Sildenafil 罂粟碱 （3090mg, ivgtt）p对血管、支气管、胃肠道、胆管等平滑肌都有松弛作用p用于治疗脑、心及外周血管痉挛所致的缺血、肾、胆或胃肠道等内脏痉挛肺动脉高压处理米力农浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospital Adrenal Cortex Hormone （ corticosteroids） is controversial to be used in AFE！关于肾上腺皮质激素浙
19、江大学医学院附属妇产科医院Womens HospitalC1-inhibitor其他处理浙江大学医学院附属妇产科医院Womens Hospital 机理： A-OK的应用可降低肺血管阻力，舒张支气管平滑肌，降低迷走神经张力，有效防治呼吸循环衰竭顽固性羊水栓塞顽固性羊水栓塞A-OKA（Atropine）-O（Ondansteron）K（Ketoralac）u羊水成份进入母体循环激活血小板，释放大量血栓素（thromboxane）u血栓素和5-羟色胺（setrotonin）可以导致强烈的肺血管收缩，刺激迷走神经反射，支气管痉挛收缩，呼吸循环衰竭u50%左右的心、肺迷走神经末梢是5-羟色胺介导的浙江大学医学院附属妇产科医院Womens HospitalAFE处理流程2022-4-833
