1、 异常分娩妇女的护理异常分娩妇女的护理教学目的与要求教学目的与要求n掌握产道、胎儿异常的护理诊断及护理措施n理解产道、胎儿异常对母儿的危害及处理原则n会用所学知识在难产护理过程中全面分析四大因素产道异常产道异常 产道异常包括骨产道异常及软产道异常.它可使胎儿娩出受阻,临床上以骨产道异常为多见. 狭窄骨盆的分类狭窄骨盆的分类 : 1骨盆入口平面狭窄：常见于扁平骨盆 2中骨盆及骨盆出口平面狭窄：常见于漏斗骨盆 3骨盆三个平面均狭窄：见于均小骨盆 n 单纯扁平骨盆单纯扁平骨盆（simple flat pelvis)： n 佝偻病性扁平骨盆佝偻病性扁平骨盆(rachitic flat pelvis)
2、n特点：特点： n入口正常入口正常 n坐骨棘坐骨棘10cm 10cm n坐骨结节坐骨结节8cm 8cm n耻骨弓耻骨弓9090度度n出口横径出口横径+ +后矢状径后矢状径15cm 15cm n均小骨盆均小骨盆: :骨盆外形属女型骨盆，每个平面骨盆外形属女型骨盆，每个平面径线均小于正常值径线均小于正常值2 2cm或更多。或更多。 n胎头衔接受阻：胎头衔接受阻：n 初产妇呈尖腹初产妇呈尖腹n 经产妇呈悬垂腹经产妇呈悬垂腹 n 胎头跨耻征阳性胎头跨耻征阳性 n产程进展异常：产程进展异常：潜伏期及活跃潜伏期及活跃 n 早期延长早期延长 n其他：其他：胎膜早破、脐带脱垂胎膜早破、脐带脱垂 n 胎方位异常
3、：胎方位异常：胎头能正常衔接，胎头下胎头能正常衔接，胎头下降达中骨盆时降达中骨盆时, ,常出现持续性枕横位或枕后常出现持续性枕横位或枕后位位 n 产程进展异常：产程进展异常：第二产程延长或停滞，第二产程延长或停滞，胎头下降延缓与停滞胎头下降延缓与停滞 n 其他：其他：继发性宫缩乏力、出现胎头软组继发性宫缩乏力、出现胎头软组织水肿织水肿, ,产瘤较大产瘤较大, ,严重时胎儿宫内窘迫及严重时胎儿宫内窘迫及颅内出血颅内出血. .甚至先兆子宫破裂及子宫破裂。甚至先兆子宫破裂及子宫破裂。n 常与中骨盆平面狭窄同时存在常与中骨盆平面狭窄同时存在 n 若单纯骨盆出口平面狭窄若单纯骨盆出口平面狭窄: : n
4、第一产程顺利第一产程顺利 n 第二产程停滞第二产程停滞 n 继发性宫缩乏力。继发性宫缩乏力。 骨盆狭窄对母儿的影响及处理原则骨盆狭窄对母儿的影响及处理原则: 1骨盆入口平面狭窄 2中骨盆平面狭窄 3骨盆三个平面均狭窄（均小骨盆） 产道异常 骨盆狭窄对母儿的影响及处理原则骨盆狭窄对母儿的影响及处理原则: 1. 骨盆入口平面狭窄 明显头盆不称（绝对性骨盆狭窄），应在接近预产期或临产后行剖宫产结束分娩。轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄），应在严密监护下试产。 产道异常 骨盆狭窄对母儿的影响及处理原则骨盆狭窄对母儿的影响及处理原则: 2. 中骨盆平面狭窄 如宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道
5、助产。如胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。 产道异常 骨盆狭窄对母儿的影响及处理则骨盆狭窄对母儿的影响及处理则: 3. 骨盆三个平面均狭窄（均小骨盆） 如估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。 如胎儿较大，有绝对性头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术。 产道异常软产道异常软产道异常 软产道异常的临床表现及处理原则软产道异常的临床表现及处理原则 软产道异常所致的难产少见，容易被忽视。 产道异常n会阴坚韧：会阴坚韧：n 多见于初产妇多见于初产妇, ,尤其高龄初产妇尤其高龄初产妇. .分娩时应做预防性分娩时应做预防性会阴后会阴后- -斜切开斜切开. . n外阴水
6、肿：外阴水肿： n 临产前临产前50%50%硫酸镁局部湿敷硫酸镁局部湿敷; ;临产后临产后, ,针刺皮肤放液针刺皮肤放液, ,分娩时会阴后分娩时会阴后- -斜切开斜切开. . n外阴瘢痕：外阴瘢痕： n 瘢痕不大瘢痕不大, , 分娩时会阴后分娩时会阴后- -斜切开斜切开; ;瘢痕过大瘢痕过大, ,行剖行剖宫产术宫产术. . n阴道横隔：阴道横隔：影响胎先露部下降影响胎先露部下降, ,可作可作X X形切开形切开; ;横横隔高且坚厚隔高且坚厚, ,行行剖宫产剖宫产 n阴道纵隔：阴道纵隔：纵隔后阻碍先露部下降纵隔后阻碍先露部下降, ,在纵隔中间在纵隔中间剪断剪断, ,分娩后剪除剩余的隔分娩后剪除剩余
7、的隔. n阴道狭窄：阴道狭窄：如位置低如位置低, ,狭窄轻可作较大的狭窄轻可作较大的会阴后会阴后- -斜切开斜切开; ;如位置高如位置高, ,狭窄重狭窄重, ,范围广范围广, ,应行应行剖宫产剖宫产. .n阴道尖锐湿疣阴道尖锐湿疣 ：病变早期可治疗病变早期可治疗. .体积大体积大, ,范围范围广泛的疣应行剖宫产广泛的疣应行剖宫产. . n 宫颈外口粘合宫颈外口粘合 n 用手指分离粘合的小孔或行宫用手指分离粘合的小孔或行宫颈切开术颈切开术 n 宫颈水肿宫颈水肿 n 宫颈部局麻宫颈部局麻, ,如无效行剖宫产如无效行剖宫产. . n 宫颈坚韧宫颈坚韧 n 宫颈部局麻宫颈部局麻, ,如无效行剖宫产如无
8、效行剖宫产. . n 宫颈瘢痕宫颈瘢痕 n 宫缩强宫缩强, ,宫口不扩张宫口不扩张, ,不宜久等不宜久等, ,应行剖宫产应行剖宫产. . 护理评估护理评估 1.病史: 2.身体评估:一般检查,腹部检查.产道异常病病 史史n幼年发育情况：幼年发育情况： n 佝偻病佝偻病 n 脊髓灰质炎、结核脊髓灰质炎、结核 n外伤外伤 n难产史难产史 n新生儿有无产伤新生儿有无产伤n身高：身高：小于小于145145厘米，身体粗壮、颈短，厘米，身体粗壮、颈短， n 骨盆异常率高，骨盆异常率高， n步态：步态：呈呈“x”x”或或“O”O”跛形跛形 n腹部形态：腹部形态：尖腹、悬垂腹尖腹、悬垂腹 n米氏菱形窝：米氏菱
9、形窝：不对称。不对称。n 宫高、腹围：n 胎位异常： n 估计头盆关系：胎头衔接与否、跨耻征： n 跨耻征阴性， 胎头低于耻骨联合前表面。 n 跨耻征可疑阳性，胎头平耻骨联合前表面。 n 跨耻征阳性， 胎头高于耻骨联合前表面。 n骨盆外测量: n均小骨盆：均小骨盆：各径线正常值各径线正常值2cm2cm或以上或以上 n扁平骨盆：扁平骨盆：骶耻外径骶耻外径18cm 18cm n漏斗骨盆：漏斗骨盆：坐骨结节间径坐骨结节间径 8 cm 8 cm n 耻骨弓角度耻骨弓角度 90 90 度度 n骨盆内测量 n扁平骨盆：对角径扁平骨盆：对角径11.5 cm11.5 cm，低岬突出。，低岬突出。 n中骨盆平面
10、狭窄：坐骨棘间径中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径10cm10cm，坐骨切迹，坐骨切迹宽度宽度 2 2横指。横指。 n骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口后骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口后 矢状径之和矢状径之和15 cm15 cm。 护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1潜在并发症: 子宫破裂、胎儿窘迫 2焦虑: 与分娩过程的结果未知有关 产道异常 护理目标护理目标 1产妇及胎儿不发生并发症。 2产妇焦虑程度减轻。产道异常 护理措施护理措施:（）产程处理过程的护理（）产程处理过程的护理 1 1有明显头盆不称，不能从阴道分娩者，按医有明显头盆不称，不能从阴道分娩者，按医嘱做好剖宫产术的术前准
11、备与护理。嘱做好剖宫产术的术前准备与护理。 2 2有轻度头盆不称，在严密监护下可以试产，有轻度头盆不称，在严密监护下可以试产，试产中的护理要点为：试产中的护理要点为： （l l）专人守护，保证良好的产力。）专人守护，保证良好的产力。 （2 2）密切观察胎儿情况及产程进展）密切观察胎儿情况及产程进展 （3 3）注意子宫破裂的先兆）注意子宫破裂的先兆 3 3中骨盆狭窄者中骨盆狭窄者 4 4骨盆出口狭窄骨盆出口狭窄 产道异常（二）心理护理（二）心理护理（三）预防产后出血和感染（三）预防产后出血和感染（四）新生儿护理四）新生儿护理胎位及胎儿发育异常胎位及胎儿发育异常 胎位异常是造成难产的常见因素之一。
12、 持续性枕后位、枕横位持续性枕后位、枕横位1概念概念 如胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍然位于母体骨盆的后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位。2、原因、原因 n骨盆异常骨盆异常: :男型骨盆或类人猿型骨男型骨盆或类人猿型骨盆盆 n胎头俯屈不良胎头俯屈不良 n子宫收缩乏力子宫收缩乏力 n头盆不称头盆不称 3、临床表现、临床表现（1）临产后胎头衔接较晚及俯屈不良。（2）腹部检查：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体的后方或侧方，在对侧可以至于明显触及胎儿肢体。如胎头已衔接，可在胎儿肢体侧耻骨联合上方扪到胎儿颏部。胎儿在脐下偏外侧最响亮，枕后位时因胎背伸直，前胸贴近母体腹
13、壁，胎儿也可以在胎儿肢体侧的胎胸部位听到。 （3）肛门检查或阴道检查。（4）B型超声检查。胎位及胎儿发育异常4、处理原则、处理原则 （1）第一产程：严密观察产程及胎心，如产程无明显进展，或出现胎儿窘迫现象，应考虑行剖宫产结束分娩。（2）第二产程：当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可先行徒手将胎头枕转向前方，行助道助产术。如转成枕前位有困难时，也可向后转成正枕后位，再以产钳助产。（3）第三产程：常规应用子宫收缩剂，以防发生后出血，应用抗生素预防感染。有软产道损伤者，应及时修补。胎位及胎儿发育异常n最常见的异常胎位最常见的异常胎位, ,臀先露以骶骨为指示点。臀先露以骶骨为指示点。n 胎儿在宫腔内
14、活动范围过大 n 胎儿在宫腔内活动范围受限 n 胎头衔接受阻 三、临床分类三、临床分类n单臀先露或腿直臀先露单臀先露或腿直臀先露n完全臀先露或混合臀先露完全臀先露或混合臀先露n不完全臀先露不完全臀先露四、四、诊断诊断n临床表现：临床表现：肋下有圆而硬的胎肋下有圆而硬的胎头，导致头，导致 宫缩乏力；宫口扩宫缩乏力；宫口扩张缓慢，产程延长。张缓慢，产程延长。 n腹部检查：腹部检查：胎体纵轴与母体纵胎体纵轴与母体纵轴一致；宫底部可触及到圆而轴一致；宫底部可触及到圆而硬，按压时有浮球感的胎头；硬，按压时有浮球感的胎头；若未衔接，在耻骨联合上方可若未衔接，在耻骨联合上方可触到胎臀，胎心在脐左（或右）触到
15、胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚；衔接后，胎上方听得最清楚；衔接后，胎臀位于耻骨联合之下，胎心听臀位于耻骨联合之下，胎心听诊以脐下最明显。诊以脐下最明显。n妊娠期：妊娠期：妊娠妊娠3030周前周前, ,能自行转为头先露能自行转为头先露. . n常用的矫正法常用的矫正法: : n 胸膝卧位胸膝卧位 n 激光照射或艾灸至阴穴激光照射或艾灸至阴穴 n 外转胎位术外转胎位术分分 娩娩 期：期：n择期剖宫产的指征择期剖宫产的指征: :狭窄骨盆狭窄骨盆, ,软产道异软产道异常常, ,胎儿体重大于胎儿体重大于35003500克克, ,胎儿窘迫胎儿窘迫, ,高高龄龄 初产初产, ,有难产史有难产史, ,
16、不完全臀先露等不完全臀先露等, ,均均应行剖宫产术结束分娩应行剖宫产术结束分娩 n阴道分娩阴道分娩: : n横产式横产式：胎体纵轴与母体纵轴相垂直。胎体纵轴与母体纵轴相垂直。 n肩先露肩先露：胎体横卧于骨盆入口之上，先露胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩。部为肩。n临床表现：临床表现： n 宫缩乏力；胎膜早破；胎膜宫缩乏力；胎膜早破；胎膜早破，甚至胎死宫内；早破，甚至胎死宫内； n 忽略性（嵌顿性）肩先露忽略性（嵌顿性）肩先露； n 形成病理缩腹环形成病理缩腹环；n 子宫破裂。子宫破裂。胎儿发育异常胎儿发育异常巨大胎儿巨大胎儿胎儿畸形胎儿畸形n 产妇: 继发行性宫缩乏力 n 软产道损伤 n 产
17、后出血 n 产褥感染 n 生殖道瘘 n 胎儿: 胎儿窘迫 n 新生儿窒息 n 围生儿死亡率高 1.持续性枕后位、枕横位 评估是否存在活跃期延长、活跃期停滞或先露下降停滞；胎心的听诊部位是否位于脐下偏外侧、腹部是否能摸到胎儿的肢体或经阴道检查是否可摸到三角形的后囟门位于母亲骨盆的后方 2臀先露 子宫底是否可触及硬而圆的胎头、子宫下段是否为软而不规则的臀部；胎心听诊的部位是否位于脐周；阴道检查是否可触及不规则的臀部或足部护理评估护理评估 1活动无耐力 与产程延长、孕妇体力耗竭有关 2感染 与产程延长有关 3疼痛 与产程延长有关 4气体交换障碍（胎儿） 与脐带受压有关 5焦虑 与担心分娩的结果有关护
18、理诊断 1产妇保持足够的体力。 2产妇不发生感染。 3产妇主诉疼痛减轻。 4产妇的焦虑程度减轻。 5新生儿健康。护理目标 1促进产程进展，减轻产妇疼痛。 2促进胎方位的改变。 3提供心理支持、信息支持。 4当需施行阴道助产或剖宫产时，护理人 员做好配合和术前准备。护理措施 课后小结课后小结: 子宫收缩乏力是临床最常见的产力异常类型，其病因复杂，导致难产往往由多个因素引起，应全面分析。学会区分协调性宫缩乏力与不协调性宫缩乏力。臀位是最常见的异常胎位，掌握纠正胎位的方法。过度焦虑与恐惧也可导致难产，是影响分娩不可忽视的因素。 产力、产道、胎儿和产妇的心理状态四个因素有任何一个或一个以上因素发生异常，或这些因素间不能相互适应，都将使分娩过程受阻，形成异常分娩，给母儿造成严重危害。思考题思考题:1骨盆入口正常，但中骨盆及骨盆出口狭窄，坐骨棘间径较短，坐骨结节间径小于8cm，耻骨弓小于90称 A 均小骨盆 B 扁平骨盆 C 漏斗骨盆 D 横径狭小骨盆 E 畸形骨盆 2某女，身高150cm，足月妊娠，骨盆入口相对狭窄，胎儿估计体重2000g，产力好，目前 A、先试产2-4小时 B、立即行剖宫产 C、不应试产 D、监护胎心，胎心正常行剖宫产 E、作术前准备再见再见！
