1、患者姓名：鲁患者姓名：鲁-性别：女性别：女年龄：年龄：5656岁岁 民族：汉民族：汉籍贯：湖南省籍贯：湖南省 文化程度：小学文化程度：小学入院方式：步行入院方式：步行入院时间：入院时间：20102010年年5 5月月2828日日主诉：阴道脱出物两年，排尿困难一年余主诉：阴道脱出物两年，排尿困难一年余外阴已婚经产式外阴已婚经产式阴道前壁膨出，有少许白带阴道前壁膨出，有少许白带宫颈中度糜烂，位于坐骨棘下宫颈中度糜烂，位于坐骨棘下子宫后位，正常大小子宫后位，正常大小 双侧附件未触及异常包块及压痛双侧附件未触及异常包块及压痛现病史现病史既往史既往史否认肝炎、肺结核、糖尿病、高血压等病史否认肝炎、肺结核
2、、糖尿病、高血压等病史有椎间盘突出有椎间盘突出4 4年年19781978年双侧输卵管结扎年双侧输卵管结扎否认外伤及输血史否认外伤及输血史无药物过敏史无药物过敏史月经婚育史月经婚育史2121岁结婚，岁结婚，G G3 3P P2 2A A1 1月经周期月经周期12 12 天，天，已闭经，闭经时间为已闭经，闭经时间为2009-1-282009-1-285-65-628-3028-30护理评估（护理评估（1 1）健康管理和健康认知健康管理和健康认知 自觉健康状况：一般自觉健康状况：一般 家族遗传病史：无家族遗传病史：无 吸烟饮酒史：无吸烟饮酒史：无护理评估（护理评估（2 2）营养与代谢：普食营养与代谢
3、：普食( (一日三餐）一日三餐）排泄：大便正常，小便困难排泄：大便正常，小便困难睡眠与休息：尚可睡眠与休息：尚可护理评估（护理评估（3 3）活动：生活自理活动：生活自理认知与感知：较差认知与感知：较差自我概念：情绪较紧张自我概念：情绪较紧张护理评估（护理评估（4 4）角色与关系角色与关系家庭类型：和睦家庭类型：和睦社会交往：正常社会交往：正常角色适应：良好角色适应：良好价值与信仰价值与信仰宗教信仰：佛教宗教信仰：佛教护理评估（护理评估（5 5）应对与应激：应对与应激：对疾病和住院反应：适应对疾病和住院反应：适应家庭应对：支持家庭应对：支持家庭及个人经济情况：一般家庭及个人经济情况：一般性与生殖
4、性与生殖 ： 2121岁结婚，育有岁结婚，育有2 2女女 护理评估（护理评估（6 6）生命体征：生命体征： T T ： 36.5 P36.5 P：76 76 次次分分 R R ： 19 19 次次分分 BpBp：11170 mmHg11170 mmHg一般情况一般情况: : 发育：正常发育：正常 体型：正力型体型：正力型 体位：主动体位体位：主动体位 意识状态：正常意识状态：正常辅助检查辅助检查(1)(1)辅助检查辅助检查(2)(2)治疗护理（治疗护理（1 1）术前三天（术前三天（28/5-1/628/5-1/6）: :阴道准备阴道准备 皮肤准备皮肤准备肠道准备肠道准备输血准备输血准备静脉抗炎
5、治疗静脉抗炎治疗治疗护理（治疗护理（2 2）手术当天（手术当天（1/61/6）: :术前针术前针核对核对手术（手术（1/61/6）连硬外麻下连硬外麻下 阴式子宫全切阴式子宫全切+ +阴道前后壁修补阴道前后壁修补治疗护理（治疗护理（3 3）手术当天（手术当天（1/61/6）交接病人交接病人去枕平卧去枕平卧6h6h，心电监护，心电监护8h8h，吸氧，吸氧2h 2h 阴道填塞纱布阴道填塞纱布24h,24h,有少许血性分泌物有少许血性分泌物尿管引流通畅，尿色清亮尿管引流通畅，尿色清亮肛门未排气肛门未排气给予静脉抗炎、止血、支持治疗给予静脉抗炎、止血、支持治疗药物治疗药物治疗治疗护理（治疗护理（4 4）
6、术后第一天（术后第一天（2/62/6）：）： 持续尿管引流通畅，尿色清亮，更换尿袋持续尿管引流通畅，尿色清亮，更换尿袋 阴道纱布已取出，阴道有少许血性分泌物阴道纱布已取出，阴道有少许血性分泌物 给予会阴擦洗给予会阴擦洗 肛门未排气肛门未排气治疗护理（治疗护理（6 6）术后第二天（术后第二天（3/63/6） 生命体征正常生命体征正常 阴道无活动性出血阴道无活动性出血 持续尿管引流通畅，尿色清亮持续尿管引流通畅，尿色清亮, ,更换尿袋更换尿袋 给予会阴擦洗给予会阴擦洗 于于5pm5pm肛门排气，进流食肛门排气，进流食治疗护理（治疗护理（7 7）术后第五天（术后第五天（6/66/6） 于于6am6a
7、m查血常规，正常查血常规，正常 阴道无血性分泌物阴道无血性分泌物 尿管引流通畅，尿色清亮尿管引流通畅，尿色清亮 大便已解大便已解 指导进普食指导进普食 能自行下床活动能自行下床活动治疗护理（治疗护理（8 8）术后第七天（术后第七天（8/68/6） 生命体征正常生命体征正常 阴道无血性分泌物阴道无血性分泌物 于于2pm2pm拔除尿管，小便自解拔除尿管，小便自解治疗护理（治疗护理（9 9）出院（出院（11/611/6）：）： 生命体征正常生命体征正常 阴道无血性分泌物阴道无血性分泌物 进行出院指导进行出院指导 护理诊断护理诊断 舒适的改变：与阴道脱出物有关舒适的改变：与阴道脱出物有关 排尿困难：与
8、膀胱位置低于尿道水平线有关排尿困难：与膀胱位置低于尿道水平线有关 焦虑：与长期的子宫脱出影响正常生活有关焦虑：与长期的子宫脱出影响正常生活有关 潜在并发症：尿潴留潜在并发症：尿潴留P1：舒适的改变：与阴道脱出物有关舒适的改变：与阴道脱出物有关（28/5 10am)28/5 10am) ，指导进粗纤维饮食，指导进粗纤维饮食，保持大便通畅保持大便通畅 护理措施：护理措施：护理目标：患者诉下坠感减轻或消失护理目标：患者诉下坠感减轻或消失护理评价：患者诉下坠感减轻护理评价：患者诉下坠感减轻（1/6 10am)P2：排尿困难：与膀胱位置低于尿道水平线有关：排尿困难：与膀胱位置低于尿道水平线有关（28/5
9、 10am)28/5 10am) 指导病人练习床上仰卧位排尿或膝胸卧位排尿指导病人练习床上仰卧位排尿或膝胸卧位排尿，观察了解病人膀胱膨胀程度，观察了解病人膀胱膨胀程度护理措施：护理措施：护理目标：患者掌握排尿技巧护理目标：患者掌握排尿技巧护理评价：患者无膀胱膨胀护理评价：患者无膀胱膨胀（1/6 10am)P3：（28/5 2pm) 28/5 2pm) 评估患者对疾病的了解程度，采取有效形式向病人介绍疾病知识评估患者对疾病的了解程度，采取有效形式向病人介绍疾病知识讲解手术的大致过程及手术前后的注意事项讲解手术的大致过程及手术前后的注意事项 出院时对患者进行出院指导出院时对患者进行出院指导护理措施
10、：护理措施：护理目标：患者能了解子宫脱垂的相关知识护理目标：患者能了解子宫脱垂的相关知识护理评价：患者能简单说出子宫脱垂的相关知识护理评价：患者能简单说出子宫脱垂的相关知识 （11/6 10am)P4：焦虑：与长期的子宫脱出影响正常生活有关焦虑：与长期的子宫脱出影响正常生活有关（28/5 2pm) 28/5 2pm) 做好入院宣教做好入院宣教 经常与病人交流，讲解疾病的相关知识经常与病人交流，讲解疾病的相关知识 及时提供同类病种治疗成功的案例，相互访视及时提供同类病种治疗成功的案例，相互访视护理措施：护理措施：护理目标：护理目标：护理评价：病人焦虑程度减轻，情绪稳定护理评价：病人焦虑程度减轻，
11、情绪稳定 （11/6 10am)P5：（1/6 2pm) 1/6 2pm) 保持外阴清洁干燥，给予会阴擦洗保持外阴清洁干燥，给予会阴擦洗 遵医嘱给予抗生素静脉滴注遵医嘱给予抗生素静脉滴注 保持尿管引流通畅，勿压勿折，每天更换尿袋保持尿管引流通畅，勿压勿折，每天更换尿袋 术后监测生命体征及血象术后监测生命体征及血象护理措施：护理措施：护理目标：住院期间无感染发生护理目标：住院期间无感染发生护理评价：无继发感染的先兆护理评价：无继发感染的先兆（11/6 10am)P6：潜在并发症潜在并发症尿潴留尿潴留（1/6 2pm) 1/6 2pm) 术后术后3 3天进行膀胱充盈功能锻炼，定时放尿，每天进行膀胱
12、充盈功能锻炼，定时放尿，每4 h 14 h 1次次 拔管前定时夹放（拔管前定时夹放（4 h4 h左右），最后一次排空膀胱后，去除导尿管左右），最后一次排空膀胱后，去除导尿管 护理措施：护理措施：护理目标：无尿潴留发生护理目标：无尿潴留发生护理评价：拔管后未发生尿潴留护理评价：拔管后未发生尿潴留（11/6 10am)健康宣教健康宣教 入院宣教入院宣教 术前宣教术前宣教 出院宣教出院宣教入院宣教入院宣教工作人员介绍：工作人员介绍：科主任、主治医生、经管医生、科主任、主治医生、经管医生、护士长、责任护士护士长、责任护士环境介绍：环境介绍：对新病人是一个陌生的环境，病人住对新病人是一个陌生的环境，病人
13、住院后会感到生疏。向病人详细介绍病区环境，引院后会感到生疏。向病人详细介绍病区环境，引导病人了解熟悉，如配餐室、医生办公室、妇检导病人了解熟悉，如配餐室、医生办公室、妇检室、小手术室及大小便标本放置处等地方室、小手术室及大小便标本放置处等地方介绍入院须知的内容介绍入院须知的内容术前宣教术前宣教心理护理：心理护理：患者年龄相对较大，文化程度较低，对疾病患者年龄相对较大，文化程度较低，对疾病认识不足，心理负担较重。认识不足，心理负担较重。应掌握老年人的心理特点，热情耐心地向她应掌握老年人的心理特点，热情耐心地向她解释病情及手术的意义，主动与之交谈，了解释病情及手术的意义，主动与之交谈，了解她的需要
14、，帮助她解决一些实际问题。解她的需要，帮助她解决一些实际问题。使老人消除心理负担，愉快地接受手术治疗。使老人消除心理负担，愉快地接受手术治疗。术前宣教术前宣教术前准备：术前准备：饮食：指导患者进食富含营养的少渣、半流质食饮食：指导患者进食富含营养的少渣、半流质食物，以提高机体对手术的耐受力物，以提高机体对手术的耐受力阴道准备：术前给予阴道准备：术前给予1 1：1010的活力碘水剂阴道冲洗，的活力碘水剂阴道冲洗，每天两次每天两次肠道准备：术前肠道准备：术前3 3天遵医嘱口服抗生素，术前晚给天遵医嘱口服抗生素，术前晚给予清洁灌肠，十点禁食。防止因术中麻醉及手术予清洁灌肠，十点禁食。防止因术中麻醉及
15、手术牵拉、挤压，直肠、肛门括约肌松驰致患者排便牵拉、挤压，直肠、肛门括约肌松驰致患者排便于手术台上而污染手术视野于手术台上而污染手术视野膀胱准备：术前无需留置尿管，嘱患者排空膀胱，膀胱准备：术前无需留置尿管，嘱患者排空膀胱，为了便于操作，一般术后再留置导尿管。为了便于操作，一般术后再留置导尿管。术后宣教术后宣教会阴：阴道放置纱布以防切口出血，出血不多者24 h即可取出。纱布填塞期间，大多数患者在麻醉作用消失后感觉下腹部和会阴坠胀疼痛不适，嘱家属观察阴道分泌物和出血情况，保持会阴的清洁和干燥，大便后及时清洗，给予会阴擦洗。取出阴道纱布后可有少许的出血尿管：妥善固定，勿压勿折，术后需留置尿管7天，
16、多喝水，拨管后，如果有尿频、尿急、灼烧感等情况及时告知体位与活动：术后6 h内去枕平卧，头偏向一侧，2 h后双下肢的伸屈，以预防下肢深静脉血栓的形成，嘱患者3天内尽量不取坐位，以免引起阴道和会阴部的水肿饮食和排便：术后6 h禁饮食，6 h后可进流质饮食，肠功能恢复后，可进半流质饮食，5天后可进普食，嘱患者，多进富含粗纤维的食物保持大小便通畅，控制首次大便时间，术后3天无大便者，可用开塞露20 ml肛注出院宣教出院宣教1 1、注意休息、注意休息 告诉患者，休息告诉患者，休息 3 3 个月后，逐渐增加活动量。避免提重物个月后，逐渐增加活动量。避免提重物或久站久坐或久站久坐; ; 若发现骨盆腔疼痛不
17、适，会阴部有不正常的若发现骨盆腔疼痛不适，会阴部有不正常的出血及分泌物，应及时就诊，不能干重体力劳动。还应特出血及分泌物，应及时就诊，不能干重体力劳动。还应特别告诉其子女，要照顾好老人，让老人轻松愉快过晚年。别告诉其子女，要照顾好老人，让老人轻松愉快过晚年。2 2、自身护理指导、自身护理指导 进食含蛋白质、维生素食物，保持大、小便通畅。有便秘进食含蛋白质、维生素食物，保持大、小便通畅。有便秘要及时治疗，避免增加腹压。告诉患者咳嗽能使腹压增加，要及时治疗，避免增加腹压。告诉患者咳嗽能使腹压增加，致阴道残端切口裂开，天凉注意增加衣服，勿受凉感冒。致阴道残端切口裂开，天凉注意增加衣服，勿受凉感冒。有咳嗽一定要积极治疗有咳嗽一定要积极治疗出院后每天洗外阴出院后每天洗外阴 1 1 次，大便后擦洗外阴，避免伤口感染。次，大便后擦洗外阴，避免伤口感染。1 1个月后到门诊检查术后恢复情况，个月后到门诊检查术后恢复情况，3 3 个月后再次到门诊复个月后再次到门诊复查，如伤口有异常情况要及时就诊。查，如伤口有异常情况要及时就诊。
