1、陈自励肺保护性通气策略n低容量通气n允许性高碳酸血症肺保护性通气策略：肺保护性通气策略：低容量通气低容量通气n足月新生儿的理论潮气量为68ml/kg，早产儿为810ml/kg。n传统机械通气一般将潮气量设置在1015ml/kg。n目前多主张按需要给予较小潮气量58ml/kg，并使气道压保持在安全范围，以避免潜在的气道与肺损伤。肺保护性通气策略：肺保护性通气策略：低容量通气低容量通气n低容量通气不影响肺的氧合，但可明显降低呼吸机相关肺损伤的发生。n低容量通气主要用于限制性肺部疾病尤其是气漏综合征、肺发育不良，也可用于梗阻性肺部疾病如MAS等。肺保护性通气策略：肺保护性通气策略： 允许性高碳酸血症
2、允许性高碳酸血症n治疗呼吸衰竭患儿允许PaCO2有一定程度的升高，以避免大潮气量、过度通气引起肺损伤。nPHY在新生儿尚无统一标准，有学者将PaCO245mmHg称为PHY，新生儿一般能耐受的PaCO2为5560mmHg。肺保护性通气策略：肺保护性通气策略： 允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症nPHY的作用：可降低肺容量性损伤，减少呼吸机使用时间，减少低二氧化碳分压的副作用，增加血红蛋白的氧释放；nPHY的潜在缺点：增加脑血流量、肺血管阻力，降低血红蛋白摄氧能力；对IVH、ROP的发生率有一定影响。n早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）n新生儿胎粪吸入综合征（MAS)n新生儿肺出血n早产儿呼吸暂停早产
3、儿呼吸窘迫综合征（RDS）n因PS缺乏，引起肺泡广泛萎陷，出现肺不张，发生酸中毒、低氧血症和高碳酸血症；n肺顺应性降低，气道阻力不增加或略降低；n早期低氧血症原因除换气不足外，与肺动脉高压有一定关系；n极期出现肺部罗音和PaCO2增高，与肺水肿形成有关。早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）机械通气策略：n轻症患儿，胸片呈、级RDS征象，可及早用鼻塞CPAP治疗；nCPAP治疗无效（FiO20.6-0.8，PaO250mmHg， PaCO260mmHg）；需气管插管行机械通气治疗；n重症患儿，胸片呈、级RDS征象，应气管插管行机械通气治疗；早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）机械通气策略：nBW1500g
4、RDS患儿需气管插管行机械通气；n胎龄32W，BW1250g RDS患儿在上呼吸机前最好给予PS替代治疗；n机械通气治疗原则是尽可能用较低PIP和FiO2 维持PaO250mmHg，PaCO260mmHg，FiO20.6，PIP25cmH2O不应超过6小时，以免引起肺损伤，早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）机械通气策略：nFiO20.6，PIP25cmH2O，MAP15cmH2O，达4h以上，PaO2仍50mmHg，应改用高频通气；n合并PPHN，应及早用NO吸入治疗，或硫酸镁等治疗，以降低肺动脉压力；n机械通气72h后，如有肺部感染征象，气道分泌物增多，PaCO2增高，应按肺炎机械通气策略处理。
5、早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）机械通气方法：CPAPn作用：稳定扩张肺泡，增加功能残气量，改善氧合；减少气管插管和呼吸机的应用。n方法：CPAP压力一般为4-6cmH2O，FiO20.4-0.6，如病情需要可调高压力，每次1-2cmH2O；CPAP尽量不8cmH2O。早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）机械通气方法：常频通气n作用：复张肺泡，改善通气；稳定肺泡容积，改善V/Q比值，减少肺内分流，改善氧合；减少呼吸功；保持呼吸道通畅。早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）机械通气方法：常频通气n方法：n采用定时限压型呼吸机，选择SIMV和PEEP模式；n初调参数：PIP 20-25cmH2O，PEEP 4-6
6、cmH2O，RR 35-45bmp，FiO2 0.4-0.5，I：E为1：1-2。早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）机械通气方法：常频通气n机械通气30min后根据血气分析结果调节：TcSO285%，PaO250mmHg，PaCO260mmHg，提示通气不足，可提高PIP、RR和FiO2。TcSO285%，PaO2仍50mmHg，可先提高FiO2，然后再调高PIP和RR。PaCO260mmHg，可先调高RR，再调高PIP。早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）机械通气方法：常频通气n根据肺部X线变化特点调节：两肺广泛颗粒影，肺透亮度明显降低，可调高PEEP。肺透亮度增加，提示通气改善，应调低PEEP，以避
7、免发生肺气漏。早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）机械通气方法：常频通气n撤机：生命体征稳定，肺部病变明显改善，肺功能明显好转，血气维持在正常范围，可逐步调低参数，撤离呼吸机。早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）机械通气方法：高频振荡通气n作用：复张肺泡，改善氧合与气体交换，减少肺气漏发生率；减轻肺水肿和炎症变化。早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）机械通气方法：高频振荡通气n指征：FiO20.6，PIP25cmH2O，PEEP5cmH2O， MAP15cmH2O，PaO2仍50mmHg达4h以上。n初调参数：振荡频率（f）8-10Hz，振荡压力幅度（P）40cmH2O，偏置气流 6L/min，平均气道压（Pa
8、w）15cmH2O，或在常频通气压力下增加2cmH2O， FiO2 0.6，Ti 33%。早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）机械通气方法：高频振荡通气n参数调节：原则：维持TcSO2 90-95%，或血气在正常范围；X线胸片显示膈肌位于第8-9后肋水平。需提高PaO2 ，可每次调高FiO2 0.1，调高P 5-10cmH2O，调高偏置气流1-2L/min，增加Ti 5-10%。需降低PaCO2，可调高P 5-10cmH2O，降低Paw 2-3cmH2O，降低Ti 5-10%。早产儿呼吸窘迫综合征（RDS）机械通气方法：高频振荡通气n高频通气的撤离指征：生命体征稳定，TcSO2 维持在90-95%，
9、或血气在正常范围；X线胸片显示肺部通气良好。撤机方法：逐步降低参数，当FiO2 降至0.3，Paw降至10-15cmH2O时仍能维持血气正常，可改为常频通气，逐步撤机。胎粪吸入综合征（MAS）：n胎粪颗粒吸入，堵塞气道，肺内气体分布不均匀，形成肺不张、肺气肿，时间常数延长；n气道阻力增加，常产生内源性PEEP；n因肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低；n胎粪颗粒可引起肺部化学性炎症，并继发细菌感染性炎症反应；n宫内缺氧和酸中毒，使肺动脉壁平滑肌收缩，生后形成PPHN。胎粪吸入综合征（MAS）：n根据肺部X线表现特点采取不同的机械通气策略以肺不张、肺实变为主，流量可稍高（7-9L/min），PIP可
10、略高，PEEP 2-3cmH2O，Ti可略长，I：E=1：1.0-1.5。以肺气肿为主，流量可稍低（6-8L/min），PEEP 0-2cmH2O，PIP不宜太高，TE适当延长，I：E=1：1.5-2.0，根据PaCO2设定RR。胎粪吸入综合征（MAS）：n为避免形成PPHN，生后1h内应使PaO2和PaCO2保持正常，并纠正代酸，使pH达7.35以上；n若发生进行性加重的低氧血症，考虑合并PPHN，应给予相应的治疗；nMAS患儿自主呼吸很强，易发生人机对抗，可用镇静剂或肌松剂抑制呼吸，尽快使人机合拍。胎粪吸入综合征（MAS）：常频通气n指征：严重呼吸困难，RR70bpm，胸廓明显隆起，三凹征
11、明显，或反复呼吸暂停；紫绀经氧疗无改善，患儿反应低下，呼吸节律不规则；经保温、吸氧和纠酸后，血气仍异常，PH 7.2，PaO250mmHg，PaCO270mmHg。胎粪吸入综合征（MAS）：常频通气n通气模式：SIMVn参数调节：以肺不张、低PaO2为主：PIP可达30cmH2O， PEEP 2-3cmH2O，Ti可适当延长，I：E1：1.5，RR 35-40bpm；以肺气肿、高PaCO2为主：PIP20-25cmH2O， PEEP 2-3cmH2O，RR 40-45bpm，I：E1：1.5-2。胎粪吸入综合征（MAS）：常频通气n参数调节：以肺不张、低PaO2为主：PIP可达30cmH2O，
12、 PEEP 2-3cmH2O，Ti可适当延长，I：E1：1.5，RR 35-40bpm；以肺气肿、高PaCO2为主：PIP20-25cmH2O， PEEP 2-3cmH2O，RR 40-45bpm，I：E1：1.5-2。胎粪吸入综合征（MAS）：常频通气n应注意的问题：因多数患儿存在不同程度肺气肿，故PEEP应偏低；MAS患儿时间常数延长，应有足够的TE，避免内生性PEEP；患儿自主呼吸强，可用镇静剂或肌松剂；合并PPHN，应给予NO吸入，或肺血管扩张剂治疗。胎粪吸入综合征（MAS）：高频通气n方法：高容量策略初调参数：f 12-15Hz，P 40-45cmH2O，偏置气流 20-25L/mi
13、n，Paw 15-20cmH2O，或较常频通气高2cmH2O， FiO2 0.6-1.0，Ti 33%。胎粪吸入综合征（MAS）：高频通气n方法：高容量策略参数调节：偏置气流、Ti保持不变 需提高PaO2：可调高Paw，每次1-2cmH2O，最大值为30cmH2O，或调高FiO2； 需降低PaCO2：可调高P，每次2-4cmH2O，最大值为60cmH2O，或调节f，以每次1-2Hz的幅度增减。胎粪吸入综合征（MAS）：高频通气n方法：最小压力策略参数调节：将f置于10Hz，P 35-40cmH2O，根据PaCO2调节P，一旦P确定，调节Paw，使其低于常频通气的10%-20%，当FiO20.6
14、时，血气维持正常，即可调低Paw。原则：维持TcSO2 90%-95%，或血气在正常范围；X线胸片显示膈肌位于第8-9后肋水平；胸壁明显震动。新生儿肺出血：n肺出血的本质是出血性肺水肿，既可以是渗出性肺水肿，也可以是静水压力性肺水肿，或二者并存；n常同时合并型肺泡壁上皮细胞损伤所致肺泡萎陷；n病变分布不均匀，同一部位肺水肿、萎陷和正常肺泡常同时存在，对正压通气表现不同反应。新生儿肺出血：n改善通气和换气功能，促进氧合；n“压迫性止血”作用。新生儿肺出血：n一旦诊断肺出血尽早给予正压通气；n渗出性肺水肿（出血）系由ALI引起，PIP可较高，25-30cmH2O，PEEP 3-5cmH2O；n静水
15、压力性肺水肿（出血）与左心功能不全有关，参数条件应稍低，PIP 22-25cmH2O，PEEP 2-3cmH2O；n根据血气设置RR、TI和FiO2 ；新生儿肺出血：n上呼吸机初期，不宜频繁气管内吸痰，24小时后出现暗红色分泌物可多次吸痰，防止血痂堵管；n可同时用多巴胺、多巴酚丁胺、速尿等强心利尿；n可气管内滴入1：10000肾上腺素溶液；n上机48小时后，出血停止，方可考虑撤机。新生儿肺出血：常频通气n通气模式：IPPV+PEEPn初调参数：FR：早产儿6-8L/min,足月儿8-10L/min;PIP：早产儿20-25cmH2O，足月儿25-30cmH2O；PEEP：4-6cmH2O；RR
16、：40bmp；FiO2：0.6-0.8；I：E为1：1.5。新生儿肺出血：常频通气n参数调节：根据血气调节参数，提高PIP可改善通气，提高PEEP可增加肺泡内压，改善氧合和止血；PIP20cmH2O，MAP7cmH2O，血气正常，气道无明显血性液体，提示肺出血基本停止；PIP40cmH2O，仍有紫绀，气道有血性液体；提示肺出血严重，死亡率高；肺出血好转后依次下调FiO2、PIP、RR，最后才调低PEEP。新生儿肺出血：高频通气n初调参数：Paw在常频通气基础上增加10%，一般为9-18cmH2O；P 20-30cmH2O；偏置气流6-8L/min；f 10-15Hz；Ti 33%。 早产儿呼吸
17、暂停：q继发于肺部病变的呼吸暂停，肺功能改变同原发病；q早产儿原发性呼吸暂停患儿，肺功能正常，若需要机械通气，必须防止发生呼吸机相关性肺损伤或肺部感染。早产儿呼吸暂停：n无肺部病变的早产儿呼吸暂停，尽量不用机械通气治疗；n反复呼吸暂停一般先用CPAP；n如用呼吸机，尽量用较低参数，PIP 12-15 cmH2O，PEEP 2-3cmH2O，RR 30bpm，FiO2 0.25-0.30；n密切监测，防止发生呼吸性碱中毒或高氧血症；n一旦出现自主呼吸，改用CPAP或停呼吸机治疗。早产儿呼吸暂停：CPAPn指征：氧疗和药物治疗无效；反复呼吸暂停；由原发病引起的症状性呼吸暂停。n方法：CPAP压力3-5cmH2O即可；必要时可逐步调高，一般不超过8cmH2O；FiO2 0.4。早产儿呼吸暂停：常频通气n指征：CPAP治疗无效（CPAP 6-8cmH2O， FiO20.8）；或严重的频发呼吸暂停。n方法：通气模式：SIMV初调参数：PIP 15-20cmH2O,PEEP 4cmH2O,RR 20bpm， FiO2可维持上机前的浓度。
