1、新生儿细菌性脑膜炎新生儿细菌性脑膜炎胡胡 兰兰Company Logo 内内 容容发病率1致病率及死亡率2病原学3脑脊液正常值及诊断42Company Logo 内内 容容5激素应用76临床表现及病理抗生素治疗3Company Logo 内内 容容89中枢感染的预后10GBS脑膜炎李斯特菌脑膜炎11疱疹病毒脑炎4Company Logo 发发 病病 率率v细菌性脑膜炎在新生儿期发病率最高v发达国家发病率为千分之0.22-0.3，美国0.4-2.8；中东地区0.33-1.5；发展中国家0.81-4.2v低出生体重儿及早产儿（18h 绒毛膜羊膜炎 低收入人群 男性 有创监测/复苏操作v迟发型：母亲
2、产道细菌定植垂直传播或家庭成员及医院人员水平传播6Company Logo 致病率及死亡率致病率及死亡率v死亡率由70年代的50%降低到目前的 10%-20%v早产儿死亡率较高v神经系统后遗症发生率20%-58%，大肠杆菌及GBS感染者后遗症发病率高7Company Logo 致病率及死亡率致病率及死亡率常见后遗症类型8Company Logo 病病 原原 学学常见致病菌9Company Logo 病病 原原 学学vGBS（B族溶血性链球菌、无乳链球菌）50%vG-杆菌 30-40% 大肠埃希菌 50% 克雷伯菌、肠杆菌、沙雷菌v李斯特菌 5-20%v凝固酶阴性葡萄球菌10Company Lo
3、go v2001-2007 法国252家儿科医院（61%）168家微生物实验室 444例新生儿细菌性脑膜炎v确诊新生儿细菌性脑膜炎分为早发型（4天）及迟发型（5-28天）两组；再根据胎龄及体重分层进行统计分析 Gaschignard J; Levy C; Romain O; Cohen R; Bingen E; Aujard Y; Boileau P. Neonatal Bacterial Meningitis: 444 Cases in 7 Years. The Pediatric Infectious Disease Journal 2011 Mar; Vol. 30 (3), pp. 2
4、12-7. 病病 原原 学学11Company Logo v病原学分析：GBS 59% Ecoli 28% G-杆菌4% G+球菌4% 李斯特菌1.5%v早发型及迟发型脑膜炎GBS都最常见（77% vs 41%）v早产儿Ecoli为最常见致病菌，占45%;极低出生体重儿Ecoli致病率为54%v在惊厥患儿中GBS为最常见致病菌，占41%v平均死亡率为13%，但早产儿及SGA死亡率达25%病病 原原 学学12Company Logo 病原学病原学v 1997-2007 爱尔兰 1家大学附属医院31例新生儿细菌性脑膜炎v 肺炎克雷伯35.5% 肠杆菌29% Ecoli 10% 肠球菌 9.4% G
5、+球菌3.2%v 男女发病比例2:1v 体重50%v惊厥 40%v激惹 32%v前囟饱满 28% Leigh L, Stoll BJ, Rahman M, et al. Pseudomonas aeruginosa infection in very low birth weight infants: A case control study. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 367371.17Company Logo 病理表现病理表现急性期病理改变v 蛛网膜炎v 脑室炎v 血管炎v 脑水肿v 脑梗v 脑病：胶质细胞增生、皮质层神经元损伤、脑白质软化18Compa
6、ny Logo 远期病理变化v脑积水v多囊性脑软化及脑穿通v脑皮质及白质萎缩病理表现病理表现19Company Logo 细菌性脑膜炎的诊断细菌性脑膜炎的诊断v 腰穿诊断标准：脑脊液多核细胞增多、蛋白增高、糖减低v G-杆菌脑膜炎比李斯特菌或GBS脑膜炎的脑脊液改变显著v 脑脊液培养阳性为诊断的金标准v 脑脊液细菌涂片在G-杆菌感染中阳性率高v 用药48-72小时复查腰穿进行脑脊液评估 ，对用药及预后有指导意义。v 脑脊液无菌化延迟提示细菌耐药或存在脑脓肿的情况，需要进一步检查及治疗20Company Logo 腰穿的选择腰穿的选择v何时腰穿？PSWU/FSWU,研究表明目前新生儿腰穿率仍低v
7、一定要等到血培养阳性时才进行腰穿吗？v脑脊液检查阴性一定能除外细菌性脑膜炎吗？v脑脊液化验时间与结果准确性（2h 53%）v腰穿的姿势21Company Logo 抗生素治疗抗生素治疗v抗生素能否透过血脑屏障抗生素能否透过血脑屏障v根据可能的病原体选择用药根据可能的病原体选择用药v患儿的来源及生后的日龄患儿的来源及生后的日龄22Company Logo v水、离子及脂质可自由通过血脑屏障，蛋白及其他极性分子则不能通过血脑屏障v中枢感染时细胞间紧密连接疏松，胞饮作用增强，使得亲水性抗生素通过细胞旁途径进入血脑屏障，如内酰胺酶类及万古霉素v通过跨细胞转运的亲脂性抗生素如喹喏酮、利福平不受影响抗生素
8、治疗抗生素治疗23Company Logo 其他因素：v高蛋白结合率抑制通透率 v 青霉素及头孢曲松存在主动转运系统，但能力有限 v致病菌的特性：李斯特及流感嗜血杆菌感染抗生素脑脊液浓度高于大肠埃希菌及肺炎链球菌感染抗生素治疗抗生素治疗24Company Logo 抗生素治疗抗生素治疗25Company Logo v根据病原体选择用药根据病原体选择用药 大肠埃希菌大肠埃希菌 GBS 李斯特菌李斯特菌 CONS抗生素治疗抗生素治疗26Company Logo v经验性用药必须同时覆盖经验性用药必须同时覆盖G+G+及及G-G-菌菌v多选用氨苄西林多选用氨苄西林+ +庆大霉素或氨苄西林庆大霉素或氨苄
9、西林+ +第第三代头孢菌素三代头孢菌素v对于小于对于小于3 3个月的婴儿，氨苄西林个月的婴儿，氨苄西林+ +头孢噻头孢噻肟可覆盖大部分的致病菌肟可覆盖大部分的致病菌v联合用药至少持续至脑脊液培养明确联合用药至少持续至脑脊液培养明确抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗27Company Logo v单纯应用氨苄西林的，疗程至少至培养阴性后单纯应用氨苄西林的，疗程至少至培养阴性后2 2周周v虽然头孢噻肟对虽然头孢噻肟对GBSGBS敏感，但不作为敏感，但不作为GBSGBS脑膜炎脑膜炎的用药选择的用药选择v李斯特菌及肠球菌脑膜炎应用氨苄西林李斯特菌及肠球菌脑膜炎应用氨苄西林+ +庆大庆大霉素或氨苄
10、西林霉素或氨苄西林+ +第三代头孢菌素至少第三代头孢菌素至少2 2周周抗生素治疗抗生素治疗28Company Logo vG-G-杆菌脑膜炎易选用头孢三代菌素，如头杆菌脑膜炎易选用头孢三代菌素，如头孢噻肟，疗程至少孢噻肟，疗程至少3 3周周v肠道杆菌属（沙雷菌、枸橼酸杆菌）耐药肠道杆菌属（沙雷菌、枸橼酸杆菌）耐药性强，易联合用药或选择更广谱的抗生素性强，易联合用药或选择更广谱的抗生素抗生素治疗抗生素治疗29Company Logo 根据患儿特点选择：v是否用过广谱抗生素、 肠道手术、慢性肺病激素治疗、其他院内感染途径，细菌可能高度耐药v极低出生体重儿感染CONS、真菌可能性v是否有中心静脉置管
11、万古霉素抗生素治疗抗生素治疗30Company Logo v患儿是否是社区来源的病人vNICU来源病人可能存在耐药细菌定植v可能存在医院出院病人在社区发生耐药菌感染的细菌性脑膜炎抗生素治疗抗生素治疗31Company Logo 不需鞘内注射不需鞘内注射 试验证实，庆大霉素治疗G-杆菌感染脑膜炎，鞘内注射及静脉应用抗生素，患儿死亡率(32%)及致病率(36%)无显著差异。McCracken GH, Jr., Mize SG. A controlled study of intrathecal antibiotic therapy in gram-negative enteric meningit
12、is of infancy. Report of the neonatal meningitis cooperative study group. J Pediatr. 1976;89:6672.McCracken GH, Jr., Mize SG, Threlkeld N. Intraventricular gentamicin therapy in gram-negative bacillary meningitis of infancy. Report of the Second Neonatal Meningitis Cooperative Study Group. Lancet. 1
13、980;1:78791.抗生素治疗抗生素治疗32Company Logo vG阴性杆菌阴性杆菌 至少3周或脑脊液阴性后2周（取长者） 疗程满前复查腰穿，如果脑脊液异常，则继续治疗vGBS 至少两周 疗程结束前复查腰穿，脑脊液异常则继续治疗 其他临床特征如抽搐、休克、影像学异常可延长疗程抗生素疗程抗生素疗程33Company Logo v其他特殊病原 金葡菌至少3周 脑脓肿至少4-6周抗生素疗程抗生素疗程34Company Logo 激素治疗激素治疗 很早就有回顾分析的文章证实激素治疗新生儿脑膜炎可降低死亡率：41% vs. 75% (p = 0.05). 对于HIB及肺炎链球菌引起的细菌性脑膜
14、炎有荟萃分析支持应用激素可降低神经系统后遗症的发生率，但对GBS及其他病原体脑膜炎目前没有很强的证据35Company Logo v1992-1995 尼日利亚 69例新生儿细菌性脑膜炎 前瞻性研究v地塞米松应用降低死亡率及后遗症发生率v但无远期随访激素治疗激素治疗36Company Logo 影像学检查影像学检查v头颅头颅B B超超 安全方便 观察脑室大小，监测脑积水发生 脑室周白质损伤 不能确诊脑梗、脑脓肿及硬膜下出血37Company Logo vCTCT 可发现脑脓肿、硬膜下出血、脑积水vMRIMRI 指征: 头颅B超异常, 惊厥, CSF 持续阳性，特殊病原体 (脆弱类杆菌, 真菌)
15、 有人推荐所有脑膜炎患儿都应进行MRI检查影像学检查影像学检查38Company Logo 辅助检查辅助检查v脑电图背景电活动变慢、痫样放电及睡眠样循环脑电波提示预后不良v其他辅助检查 每个脑膜炎患儿都应进行听力检查 视力检查39Company Logo 中枢感染的预后中枢感染的预后v致病菌的毒性v诊断及治疗开始的时间v宿主炎性反应v脑脊液恢复正常的时间40Company Logo v连续及长期的随访很重要v一些神经系统后遗症在学龄期才出现v常见于G-菌感染脑膜炎者，Ecoli 58% vs GBS 35%中枢感染的预后中枢感染的预后41Company Logo 大肠杆菌产生大肠杆菌产生K1K
16、1多糖荚膜抗原多糖荚膜抗原v抑制细胞吞噬作用v抑制非抗体性血清杀菌活性大肠杆菌分泌大肠杆菌分泌S S菌毛粘附素菌毛粘附素v细菌较易粘附于脑脉络丛、脑室及血管内皮下中枢感染的预后中枢感染的预后42Company Logo 其他预后不良的高危因素有其他预后不良的高危因素有v 惊厥v 昏迷v 应用血管活性药物v 粒细胞减少或血小板减少v 脑电图背景异常v 影像学证据脑脓肿形成中枢感染的预后中枢感染的预后43Company Logo GBS脑膜炎脑膜炎v2001-2005 法国276例GBS脑膜炎病史分析v 65%新生儿期发病，1-3m 29%，3m 6%v男女发病率相同v发病没有季节流行倾向v血清型
17、III最常见，其次为血清型I Georget-Bouquinet E; Bingen E; Aujard Y; Levy C; Cohen R. Group B streptococcal meningitisclinical, biological and evolutive features in children . Archives De Pdiatrie: Organe Officiel De La Socite Franaise De Pdiatrie. 2008,15(3):126-13244Company Logo v统计分析2001-2004年早发型GBS脑膜炎发病率明显下降
18、，迟发型没有明显变化v83%为足月儿，早产儿发病高峰期为7天-3月v死亡率14%GBS脑膜炎脑膜炎45Company Logo GBS脑膜炎死亡高危因素v早产儿v惊厥v休克v机械通气vCSF蛋白细胞分离v粒细胞减少GBS脑膜炎脑膜炎46Company Logo 李斯特菌脑膜炎李斯特菌脑膜炎vG+杆菌v75%母亲产前有感染表现v孕妇感染后通过胎盘或产道感染胎儿或新生儿 v对青霉素、氨苄西林及庆大霉素最为敏感47Company Logo 疱疹病毒脑炎疱疹病毒脑炎v两个血清型：HSV-1 及 HSV-2v新生儿发病多为HSV-1感染v感染途径：宫内5%、围生期85%、新生儿期10%v死亡率50%v神
19、经系统后遗症发生率70%48Company Logo 临床表现分为3个类型v局部感染;v中枢感染;v多脏器播散性感染（肝、肺、肾上腺）疱疹病毒脑炎疱疹病毒脑炎49Company Logo 临床表现重临床表现重l惊厥（50%）l反应低下l激惹l纳差l体温波动l前囟张力增高l锥体束反应疱疹病毒脑炎疱疹病毒脑炎50Company Logo 预后不良的危险因素有预后不良的危险因素有v半昏迷或昏迷v早产儿v惊厥疱疹病毒脑炎疱疹病毒脑炎51Company Logo v临床任何怀疑疱疹脑炎或确诊疱疹脑炎的患儿，应用阿昔洛韦20mg/KG Q8H 疗程21天v检测粒细胞数量，如果小于500，可减量或应用GCSF疱疹病毒脑炎疱疹病毒脑炎
