1、第 五 章 分娩期妇女的护理高等教育出版社熟悉影响分娩的因素及其相互作用01掌握临产的判断;熟悉分娩机制02掌握产程的分期;能正确评估各个产程;掌握各产程的护理03学习要点掌握新生儿Apgar 评分的内容及其方法04影响分娩的因素Part One足月产: 妊娠满37 周至不满42 周之间分娩者早产: 妊娠满28 周至不满37 周之间分娩者 分娩(delivery)是指妊娠满28 周及其以后,胎儿及其附属物由母体全部娩出的过程过期产: 妊娠满42 周及其以后分娩者第一节影响分娩的因素第一节影响分娩的因素产力产力产道产道胎儿胎儿待产妇心理待产妇心理肛提肌肛提肌收缩力收缩力 子宫收缩子宫收缩力力(
2、(宫缩宫缩) ) 产力产力腹肌、腹肌、膈肌收膈肌收缩力缩力 将胎儿及其附属物从子宫将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量内逼出的力量 特点特点节律性、对称性和极性、缩复作节律性、对称性和极性、缩复作用用作用作用促使子宫颈管逐渐消失、宫口扩张、促使子宫颈管逐渐消失、宫口扩张、胎先露下降、胎儿及其附属物娩出胎先露下降、胎儿及其附属物娩出(一一) 子宫收缩力子宫收缩力1 节律性节律性 宫缩的节律性是临产的重要标志之一 宫缩时会对胎儿造成短暂的、轻微的缺氧状态；间歇期，胎盘血液循环亦恢复，宫缩的节律性对胎儿有利宫缩进程：宫缩进程： 临产开始：宫缩持续约30s，间歇期56min，宫缩时宫腔压力达3.34.0
3、kPa 随着产程进展：宫缩强度和持续时间， 间歇期 宫口开全：宫缩持续达60s，间歇期12min，宫腔压力升高可达13.320.0kPa2 对称性和极性对称性和极性 两侧子宫角 图5 -2宫缩的对称性和极性 子宫底中线微波子宫下段宫缩力减弱3 缩复作用缩复作用子宫体部肌纤维在宫缩时，短缩变宽；宫缩后，重新松弛，但不能完全恢复到原来的长度。经过反复收缩,肌纤维越来越短,这种现象称为缩复作用功能：功能：子宫腔内容积逐渐缩小子宫颈管逐渐展平直至消失子宫颈口逐渐开大胎先露不断下降 (二二) 腹肌、膈肌收缩力腹肌、膈肌收缩力合称腹压，是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量作用：作用：第二产程，使腹内压增高,
4、辅助胎儿娩出第三产程，促使胎盘娩出(三三) 肛提肌收缩力肛提肌收缩力作用：作用：第二产程，协助胎先露完成内旋转和仰伸等动作,协助胎头娩出第三产程，协助胎盘娩出二、产道二、产道 胎儿娩出的通道胎儿娩出的通道, 包括包括骨产道骨产道和和软产道软产道两部分两部分(一一) 骨产道骨产道通常指真骨盆1骨盆各平面及其径线2 骨盆轴与骨盆倾斜度骨盆轴与骨盆倾斜度(1) 骨盆轴 又称产轴(2) 骨盆倾斜度妇女直立时,骨盆入口平面与地平面所形成的角度(二二) 软产道软产道软产道是由子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道1子宫下段的形成子宫下段的形成子宫峡部子宫下段妊娠末期妊娠末期临产临产软产道l生理
5、性复环2子宫颈的变化子宫颈的变化3骨盆底、阴道及会阴的变化骨盆底、阴道及会阴的变化破膜后，软产道下段形成一个向前弯曲、后壁长、前壁短的筒会阴中心腱变薄v阴道及骨盆底的变化使会阴于临产后可承受一定压力三、胎儿三、胎儿(一一) 胎儿大小胎儿大小 胎头是胎儿通过产道最困难的部分(二二) 胎位胎位 头位可产程进展顺利 臀位娩出较困难 横位时足月活胎不能通过产道,对母儿威胁极大(三三) 胎儿畸形胎儿畸形 胎儿畸形造成的胎体或胎头过大可使胎儿通过产道发生困难四、心理因素四、心理因素（）（）交感神经分娩的阵痛新生儿的健康能否顺利分娩心理应激：恐惧和焦虑子宫血液供应胎儿的供氧分娩正常分娩妇女的护理Part T
6、wo 正常分娩是从正常分娩是从子宫有规律性收缩子宫有规律性收缩开始至开始至胎盘娩出胎盘娩出为止的为止的生理过程生理过程一、枕先露的分娩机制一、枕先露的分娩机制临床上枕先露占9555%97 5%,又以枕左前位最多见,故此枕左前位的分娩机制为例作详细说明分娩机制分娩机制衔接俯屈仰伸胎儿娩出下降内旋转复位及外旋转二、临产诊断二、临产诊断规律宫缩且规律宫缩且逐渐增强逐渐增强进行性子进行性子宫颈管消宫颈管消失失宫口扩张宫口扩张胎先露下降胎先露下降临产临产产程分期产程分期32第一产程第一产程第二产程第二产程第三产程第三产程从出现规律宫缩开始,到宫口开全为止；初产妇需1112h；经产妇需68h从宫口开全到胎
7、儿娩出为止；初产妇需12h；经产妇需几分钟至1h从胎儿娩出到胎盘娩出为止；需515 min,一般不超过30min1四、第一产程妇女的护理四、第一产程妇女的护理1健康史健康史: 产妇一般资料、过去妊娠史、一般健康状况、家族史、此次妊娠经过,重点评估有无高危因素、阴道流血或流液以及规律宫缩开始的时间、频率及强弱(一一) 护理评估护理评估持续时间较短持续时间较短( (约约30s)30s)间歇时间较长间歇时间较长(56 min)(56 min)持续时间逐渐持续时间逐渐延长延长(5060 s)(5060 s)间歇时间逐渐间歇时间逐渐缩短缩短(23 min)(23 min)宫缩持续时间可宫缩持续时间可达达
8、60s60s或以上或以上而间歇期仅而间歇期仅1min1min或稍长或稍长2.身体评估身体评估 临产初期产程继续宫口接近开全(2) 宫口扩张和胎先露下降宫口扩张和胎先露下降可肛门检查或阴道检查来确定宫口开大10cm, 称宫口开全宫口扩张宫口扩张：a. 潜伏期潜伏期 从规律宫缩开始至宫口扩张3 cm此期宫口扩张较慢,平均每23h开大1cm,需816hb. 活跃期活跃期 宫口开大3cm至宫口开全此期宫口扩张明显加快,需48h加速期最大加速期减速期胎先露下降胎先露下降其程度是决定能否经阴道分娩的重要指征坐骨棘平面(3) 胎心胎心正常胎心率为120160次/min(4) 胎膜破裂胎膜破裂评估胎膜是否破裂
9、、破裂时间、羊水的性质和量等(5) 疼痛疼痛 评估产妇对疼痛的敏感性和耐受性(三三) 心理社会资料心理社会资料 评估产妇对分娩的反应; 评估对分娩的期望以及家庭支持系统的状况; 评估产妇的年龄、产次、婚姻状况、社会地位、文化背景等(四四) 辅助检查辅助检查1 实验室检查 了解产妇有无贫血、肝肾功能异常等2 胎儿监护仪 监测胎儿宫内状况(二二) 护理诊断护理诊断/ 合作性问题合作性问题舒适改变舒适改变与宫缩、环境嘈杂、膀胱充盈、胎膜破裂等有关疼痛疼痛与宫缩有关焦虑焦虑与知识缺乏、担心胎儿和自身健康有关(三三) 护理目标护理目标1产妇表现出较为放松的行为,自诉疼痛减轻,舒适感增加2产妇能说出正常分
10、娩的过程,并主动参与和积极配合控制产程,焦虑程度减轻或消失 一般护理 护理措施病房安静、整洁，待产室光线应柔和提供良好的休养环境补充热量和水分 每46h测一次生命体征（宫缩间歇）监测生命体征未破膜者,可在室内适当活动临产或破膜者，应卧床待产,尽量左侧卧位少量多次进食高热量、易于消化的清淡食物,活动与休息清洁与舒适外阴备皮；床单位，衣物更换灌肠避免在分娩时排便污染,刺激宫缩,加速产程进展排空膀胱避免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降01腹部触诊02胎儿监护仪2观察产程观察产程(1) 观察宫缩(2) 监测胎心音监测胎心音若胎心率持续低于120次/min或高于160次/ min或不规律,均提示胎儿窘迫,立即
11、协助产妇左侧卧位、吸氧,并联系医生作进一步处理判断及处理潜伏期,每12 h 听一次胎心音,进入活跃期每1530 min 听一次频率用胎心听诊仪在宫缩间歇期听诊，每次听诊1 min方法(3) 观察宫口扩张程度及胎先露下降程度观察宫口扩张程度及胎先露下降程度两者是判断产程进展的重要标志01肛门检查02阴道检查或1) 肛门检查肛门检查了解子宫颈软硬度、厚薄及宫口扩张程度胎膜是否破裂,骨盆腔的大小胎先露、胎位及先露下降程度目的及内容产妇取仰卧位,两腿屈曲分开,检查者站产妇右侧。右手示指润滑后轻轻伸入直肠内,指腹向上,沿直肠前壁触胎先露部可在先露部中央附近摸到一圆形凹陷,来回触摸凹陷边缘即能估计宫口的开
12、大程度方法图5 -15肛门指诊方法2) 阴道检查阴道检查触摸胎先露下降程度和宫口扩张程度,触清胎头矢状缝及前、后囟门位置确定胎位v严密消毒,避免宫内感染3) 绘制产程图绘制产程图(4) 破膜的护理破膜的护理 发生于第一产程末,前羊水流出 破膜时,听胎心,观察羊水的性状、颜色和量,记录破膜时间胎先露为头,羊水呈黄绿色,混有胎粪提示胎儿窘迫,应及时给予吸氧和宫内复苏胎头浮动未入骨盆者需卧床并将孕妇臀部抬高,预防脐带脱垂破膜超过12h尚未分娩者按医嘱给予抗生素预防感染宫口开全后,胎膜仍未破裂行人工破膜以加速分娩(无菌操作)01鼓励产妇诉说心中的感受并表示认同02做任何护理操作之前，应做好解释工作03
13、陪伴产妇,加强精神鼓励与心理的支持04产妇腹痛加重时,给予相应的指导心理护理(五五) 护理评价护理评价1 产妇情绪稳定,积极配合控制产程过程2 产妇疼痛减轻,舒适感增加五、第二产程妇女的护理五、第二产程妇女的护理(一一) 护理评估护理评估1 健康史健康史了解第一产程的临床经过,宫口开全时间,羊水颜色、性状，膀胱是否充盈等情况进一步确定胎方位、胎先露及先露下降程度2 身体评估身体评估（1）宫缩的频率及强度（2）产妇屏气用腹压（3） 胎头拨露及着冠胎头双顶径越过骨盆出口,胎头暴露于阴道口,宫缩间歇期不再回缩,称胎头着冠宫缩时胎头露出阴道口,在间歇期,胎头又缩回阴道内,称胎头拨露( 4 ) 会阴情况
14、评估产妇会阴中心腱长度、有无水肿、伸展性等3. 心理社会资料心理社会资料 进入第二产程,产妇自觉不适程度加重出现喊叫不停或不配合,担心产程延长对胎儿的健康造成影响,要求行剖宫产结束分娩 胎儿娩出后产妇先兴奋后安静4. 辅助检查辅助检查 胎儿监护仪监测胎心率及其基线的变化,以及时发现异常情况(二二) 护理诊断护理诊断/合作性问题合作性问题焦虑焦虑 与缺乏顺利分娩的自信心及担心胎儿健康有关知识缺乏知识缺乏 缺乏正确使用腹压的技巧潜在并发症潜在并发症 胎儿窘迫(三三) 护理目标护理目标1产妇情绪稳定,对分娩恢复信心2. 产妇能正确使用腹压,积极配合分娩过程3新生儿呼吸、心率、皮肤颜色等正常,哭声响亮
15、(四四) 护理措施护理措施1 一般护理一般护理 专人守护, 并给予心理支持 产妇出汗较多,应及时擦拭 宫缩间歇期，协助饮用热的饮料,必要时静脉补充能量和水分2 严密观察产程严密观察产程 严密监测胎心音 观察宫缩及胎先露下降情况3 指导产妇正确运用腹压指导产妇正确运用腹压 当宫缩开始时,先深吸气屏住,然后如解大便样向下屏气均匀用力,以增加腹压,促进胎先露的下降(二二) 症状护理症状护理4 作好接生准备作好接生准备(1) 产妇准备产妇准备 准备接生:初产妇宫口开全经产妇宫口开大3 4 cm 且宫缩好 外阴清洁及消毒(2) 物品的准备物品的准备产包新生儿吸痰管、衣物会阴切开包和麻醉药品预热辐射台,必
16、要时开放暖箱(3) 接生者的准备接生者的准备按无菌操作常规洗手、穿手术衣、戴手套后,铺好无菌接生单准备接生5 接生接生防止产道损伤使胎头以最小径线在宫缩间歇期通过阴道口会阴切开术胎儿安全娩出1接生步骤接生步骤协助胎头复位及外旋转胎体娩出清理呼吸道协助双肩娩出帮助胎头俯屈托住会阴部协助胎头仰伸及娩出再次清理呼吸道若发现脐带绕颈一周，且较松，可用手将脐带顺胎肩推上或从胎头滑下若脐带绕颈过紧或绕两周以上，可先用两把血管钳将其一段夹住，从中剪断脐带6 心理护理心理护理面对产妇的恐惧、急躁，给予安慰和支持用专业素质和技术赢得产妇的信赖，增加其安全感(五五) 护理评价护理评价产妇能正确使用腹压,积极参与控
17、制分娩过程,焦虑减轻或消失产妇和新生儿没有发生意外损伤六、第三产程妇女的护理六、第三产程妇女的护理(一) 护理评估1健康史健康史注意胎儿娩出的方式、时间了解是否会阴切开、撕裂，阴道手术助产了解宫缩、阴道流血等情况2身体评估身体评估(1) 评估宫缩及阴道流血情况评估宫缩及阴道流血情况(2) 评估胎盘剥离征象评估胎盘剥离征象胎儿面娩出母体面娩出胎盘先娩出,然后有少量阴道流血，临床多见先有较多的阴道流血,然后胎盘娩出，这种方式少见(3) 评估胎盘剥离方式和排出方式评估胎盘剥离方式和排出方式(4) 新生儿新生儿Apgar评分评分以新生儿出生后1 min 的心率、呼吸、肌张力、喉反射、皮肤颜色5项体征为
18、依据,评估新生儿有无窒息及窒息的严重程度“新生儿Apgar 评分”结果评价得分等级得分等级判断判断处理处理备注备注10分正常89分轻微缺氧一般处理47分缺氧较严重清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药在出生后5 min、10 min 需要进行再次评分，以判断复苏的效果和预后03分严重缺氧紧急抢救v 发生窒息时,其恶化顺序为：皮肤颜色呼吸肌张力反射心率v 复苏有效顺序为：心率反射皮肤颜色呼吸肌张力,而且肌张力恢复越快,新生儿预后愈好3 心理社会资料心理社会资料评估产妇的情绪状态，对新生儿的性别、外形等是否满意,能否接受新生儿，有无进入母亲角色等4 辅助检查辅助检查根据产妇及新生儿的实际情况,选择必要的
19、血、尿常规,出、凝血时间，肝肾功能等检查(二二) 护理诊断护理诊断/合作性问题合作性问题有产后出血的危险有产后出血的危险与宫缩乏力、产道损伤、胎盘剥离不全等有关疼痛疼痛与宫缩、会阴损伤有关有亲子依恋改变的危险有亲子依恋改变的危险与产后疲惫、会阴伤口疼痛、新生儿性别不符合期望有关潜在并发症潜在并发症新生儿窒息(三三) 护理目标护理目标1产妇不发生产后大出血,表现为生命体征平稳2产妇疼痛缓解3产妇开始亲子间的互动 新生儿的护理 护理措施清理呼吸道黏液和羊水， 新生儿大声啼哭,表示呼吸道已畅通清理呼吸道保暖 打足印和母亲的拇指印于新生儿病历上 系标识身份（性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号）的手圈
20、 将与手圈同样内容的记录牌挂在包被上建立新生儿标记两把止血钳在距脐根部1015 cm 处夹住脐带,在两钳之间剪断。75%乙醇消毒脐根部周围结扎脐带： 气门芯结扎法； 棉线结扎法脐根清洁、消毒、包扎第二产程就将新生儿保暖处理台打开，预热娩出后，用纱布擦干皮肤上的血迹和羊水脐带处理眼部护理用抗生素眼药水滴眼身体检查检查有无损伤和畸形；测体重、身长及头围早接触、早哺乳与母亲皮肤早接触并吸吮母亲双侧乳头 母体的护理 护理措施左手按压子宫底部,同时右手轻拉脐带,协助胎盘娩出协助胎盘娩出 协助产妇与新生儿尽早开始互动 鼓励产妇抚摸和拥抱新生儿 帮助产妇接受新生儿心理护理检查胎盘胎膜将胎盘铺平,母体面向上,检查胎盘小叶有无缺损常规依次检查会阴、阴道及子宫颈有无裂伤,如有裂伤,应立即缝合并常规行肛门指诊检查软产道一般护理使产妇舒适、安静休息产后留产房观察2 h重点观察宫缩、宫底高度、阴道出血量、会阴或阴道有无血肿、膀胱充盈等情况,并测量脉搏、血压(五五) 护理评价护理评价产妇生命体征正常，产后24h内阴道出血量不超过500ml产妇能接受新生儿,开始与新生儿目光交流、皮肤接触和早哺乳谢谢 谢！谢！
