1、一、妊娠、分娩、产褥期对心脏病的影响n妊娠对心血管系统的影响n一、妊娠期：子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系统的变化需氧及循环血量，血容量、血流动力学变化。n1、孕妇总血容量增加：6周开始，3234周高峰（30%45%），产后26周恢复正常。n2、心率加快：血容量心排出量、心率。孕早期主要引起心排出量，孕46个月高峰（30%50%）。孕中晚期需心率适应血容量，分娩前12个月HR10次/分。对二尖瓣狭窄、肥厚性心肌病等血流限制性心脏病的影响。n3、心音改变：孕晚期心脏移位、心排除量、心率心尖部第一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音二、分娩期：心脏负担最重的时期n1、血容量
2、：每次宫缩约有250500ml血液入体循环、胎儿胎盘娩出子宫缩小约500ml血液入体循环血容量。n2、心排血量：每次宫缩心排血量24%血压、脉压、中心静脉压。n3、肺循环压增加：第二产程孕妇屏气肺循环压增加，使左右分流变成右左分流,紫绀。 4、血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液内脏，血流动力学急剧变化心脏病孕妇极易心衰。 三、产褥期：产后3日内仍是心脏负担较重的时期 1、血容量：子宫收缩部分血液入体循环，孕期组织间潴留液也开始回到体循环血容量。估仍应警惕心衰的发生。妊娠期妊娠期分娩期分娩期产褥期产褥期危险时期危险时期孕32-34周分娩期产褥期1.1.孕孕32-3432-34周周2.2.
3、分娩期分娩期（尤其第二产程）（尤其第二产程）3.3.产后三天之内产后三天之内妊娠期妊娠期： 血容量增加、血容量增加、心排出量增加、心排出量增加、心率增加心率增加分娩期分娩期：子宫收缩、子宫收缩、产妇屏气、产妇屏气、胎盘循环终胎盘循环终止及腹腔内止及腹腔内压力下降压力下降1、风湿性心脏病 2、先天性心脏病 3、妊高征心脏病 4、围生期心肌病 5心肌炎 1）二尖瓣狭窄：最多见。孕期血容量增加，分娩及产褥早期回心血量增加，肺循环血量增加，二尖瓣狭窄造成左心房的压力升高，肺V压升高，急性肺水肿。伴肺A高压不宜妊娠，已妊娠应尽早终止2）二尖瓣关闭不全：单纯关闭不全能耐受妊娠、分娩及产褥。3）主动脉瓣狭窄
4、：重型可发生贫血性心力衰竭，突然死亡。4）主动脉瓣关闭不全：重型主动脉瓣关闭不全可发生左心衰竭，易合并细菌性心内膜n分潜在青紫型、紫绀型和无紫绀型n一般的无紫绀型大部分可以耐受分娩，其中主动脉严重缩窄的孕妇不宜妊娠，应尽早终止n按血流动力学、解剖特点、分流方向分为如下三类 左向右分流型（潜在青紫型） a.房间隔缺损 b.室间隔缺损 c.动脉导管未闭n右向左分流型n（紫绀型） a.法洛四联征 b.艾森曼格综合征n无分流型n无紫绀型 a.肺动脉口狭窄 b.主动脉缩狭 c.马方综合征n心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度增加，加重供血不足，出现心衰。妊娠期高血压疾病性心脏病：
5、 妊娠期高血压疾病孕妇，既往无心脏病症状及体征，而突然发生以左心衰为主的全心衰。 病因：妊娠期高血压疾病时冠脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力、水钠潴留、血黏度 预后：诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠分娩，产后病因消除多不遗留器质性心脏病。n主要表现心脏扩大，心缩力及射血功能减低，患者常常有呼吸困难、咯血、肝肿大、浮肿等心衰症状。n心电图：心率不齐、左室肥厚、S-T段、T波异常，死亡率高围生期心肌病：指发生于最后3个月至产后6个月内的心肌病。 特征：无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍。病因不清，缺乏特异性诊断手段。 治疗：休息、低盐饮食、强心利尿扩血管。n心肌本身的局灶或弥漫性的炎症改变主
6、要与病毒感染有关n临床表现无特异性，可以为隐匿性发病n心电图改变n化验检查n心肌炎：可发生于妊娠任何阶段，是心肌本身局灶性或弥漫性炎性改变。主要认为与病毒感染有关，临床表现缺乏特异性。心功能严重受累者妊娠期心衰的危险性很大妊娠合并心脏病的诊断n妊娠本身可出现一系列酷似心脏病的症状体征，心脏可轻度扩大，心脏杂音。因而诊断时应注意下列有意义的依据：n妊娠前有心悸、气短心衰史、风湿热史，体检、心电图、 X线曾诊断器质性心脏病。n心功异常症状：劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、 经常胸闷胸痛等。n查体发绀、持续性颈静脉怒张。2级以上舒张期或3级以上 粗糙全收缩期杂音。心包摩檫音、舒张期奔马律、交替脉
7、 等。n辅助检查：心电图严重心律失常； X线心脏明显扩大；超 声心动示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜活动异常、心脏结构 畸形等。classification of compensive functionn 级：一般活动无受限 n 级：一般活动稍受限n 级：一般活动明显受限n 级：失代偿、不能进行任何活动19941994年采用并行的两种分级法年采用并行的两种分级法n客观检查评估：nA级：无心血管病的客观依据nB级：属于轻度心血管病nC级：属中轻度心血管病nD级：属重轻度心血管病diagnosis of premature failure1）静息时心率110次，呼吸20次/分2）肺底有持续性湿罗音，咳嗽
8、，平卧 受限，颈V怒张3）轻活动心悸气短，夜间憋醒，需吸 新鲜空气常见并发症n心衰：心衰最易发生在妊娠3234周、分娩期及产褥期。n亚急性感染性心内膜炎：妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症使病变的心脏易发生感染性心内膜炎。n缺氧和发绀：妊娠外周血管阻力降低发绀型先心病发绀加重；肺动脉高压右向左分流缺氧发绀。n静脉栓塞、肺栓塞：妊娠时血液处于高凝状态，若静脉压静脉血流淤滞深部静脉血栓，一旦脱落肺栓塞可导致死亡。、不宜妊娠者尽早终止妊娠2、继续妊娠的处理 妊娠期 分娩期 产褥期3、有关分娩方式的选择4、心脏手术的问题n1）心功能-级者；n2）以往有过心衰者；n3）肺A高压，重度主A狭窄，房室传导阻滞，
9、心房颤动、扑动，舒张期奔马率； n4）紫绀型心脏病n5）活动性风湿或细菌性心内膜炎者n充分休息 n 高蛋白、高维生素,低盐饮食，限制体重. n 早检查勤检查提前入院n 防治各种心衰的诱发因素： 控制感染、预防贫血及妊高征n 动态观察心功能早期心衰者药物治疗n适时终止妊娠n定期产检n防治心衰妊娠合并心脏病的防治一、妊娠期1、终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工流产。妊娠超过12周时，终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护使之度过妊娠和分娩。对顽固性心衰的病例，应在严密监护下行剖宫取胎术。2、定期产前检查：能及早发现心力衰竭的早期征象。20周，1次/2周；20 3
10、2周，1次/周；有早期心衰征象应立即住院；孕期顺利者，亦应在3638周住院。3、防治心衰：（1）、避免过劳及情绪激动。每日至少10h 睡眠。（2）、高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食。孕期体重 10kg，16周后盐入量45g/日。（3）、防治各种心衰诱因：如上呼吸道感染、贫血、心律失 常等。（4）、动态观察心脏功能：如超声心动图、心脏射血分数、 每分心排出量、心脏排血指数及室壁运动等。（5）、心衰治疗：与未孕者基本相同，但孕妇血液稀释肾小 球滤过率，因此同量药物在孕妇血中浓度偏低。心衰者原 则上待心衰控制后再处理产科，但严重心衰内科无效，也可 边控制心衰边紧急剖宫产。二、分娩期妊娠晚期应选择适
11、当的分娩方式1、阴式分娩：心功能III级，胎儿不大，胎位正常， 条件良好者可考虑严密监护下阴式分娩。 ：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度吸氧，抗菌素预防感染。 ：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以缩短第二产程。 产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素。三、产褥期 产后3日内，尤其24h 内仍是发生心衰的危险时期，需充分休息抗感染。心n孕期尽量不作心脏手术，因加重心脏负担，若已出现肺水肿，又不愿终止妊娠，可在孕12周以前进行心脏手术n是否妊娠，取决于术后心功能状况：心功能1级者：可以妊娠。心功能2级者：应慎重考虑是否妊娠，妊娠后密切观察，如出现心脏负担过重现象，则应终止妊娠，以免发生心力衰竭。心功能34级者：应实行避孕或绝育措施。n由于一些常用口服抗凝药物有时可引起胎儿畸形，因此，妊娠后应加强对胎儿的监测。另外，口服避孕药、雌激素可对抗抗凝药物的作用，服用时应加强抗凝监测n术后妊娠分娩、人工流产或患其他疾病需手术治疗者，还应注意：术前判定心功能级别，保护和提高心功能，争取在心功能较好的情况下进行。力求麻醉平稳。长期抗凝治疗的病人，在手术前应暂停抗凝治疗3天，或术前使用维生素K消除抗凝药的影响，术后2448小时无出血时，可恢复抗凝治疗。同时应用抗生素，预防细菌性心内膜炎。n例:某患妊26周合并先心病,何时要严密观察? n例:某心脏病患者前来咨询能否妊娠?
