1、妊娠合并心脏病的妊娠合并心脏病的 有关问题有关问题海南医学院附属医院心脏外科海南医学院附属医院心脏外科 刘刘 苏苏 妊娠合并心脏病是产科一种严重并发症，属妊娠合并心脏病是产科一种严重并发症，属高危妊娠，在孕产妇死亡原因调查中，世纪高危妊娠，在孕产妇死亡原因调查中，世纪年代心脏病仅次于产后出血，居第二位，年代心脏病仅次于产后出血，居第二位， 年代居第三位，在非直接产科死因中占第一位，年代居第三位，在非直接产科死因中占第一位，是威胁孕产妇生命安全的前是威胁孕产妇生命安全的前 位原因之一。位原因之一。 4种最常见的妊娠合并心脏病类别及顺位是种最常见的妊娠合并心脏病类别及顺位是先天性心脏病、风湿性心脏
2、病、妊高症性心脏先天性心脏病、风湿性心脏病、妊高症性心脏病、围生期心肌病。病、围生期心肌病。 其中先天性心脏病孕妇占其中先天性心脏病孕妇占49.74%;风湿性心风湿性心脏病孕占脏病孕占28.32%。主要原因是风湿热得到及时。主要原因是风湿热得到及时预防和治疗预防和治疗,风湿累及心脏情况逐年减少风湿累及心脏情况逐年减少,同时心同时心脏内科诊断技术的提高及心脏外科手术的发展脏内科诊断技术的提高及心脏外科手术的发展,使的先心病患者都能维持至育龄期使的先心病患者都能维持至育龄期,因此因此,在孕妇在孕妇中的发病率也相应增高。中的发病率也相应增高。 妊娠合并风湿性心脏病中妊娠合并风湿性心脏病中,二尖瓣病变
3、占二尖瓣病变占90%100%,先心病中以室间隔缺损和房间隔先心病中以室间隔缺损和房间隔缺损为多见。研究妊娠合并先天性心脏病、风缺损为多见。研究妊娠合并先天性心脏病、风湿性心脏病、妊高症性心脏病、围生期心肌病湿性心脏病、妊高症性心脏病、围生期心肌病的防治措施的防治措施,将有利于降低妊娠合并心脏孕产妇将有利于降低妊娠合并心脏孕产妇的死亡率。的死亡率。妊娠合并不同类型心脏病的孕、产妇病死率妊娠合并不同类型心脏病的孕、产妇病死率:(1)孕、产妇病死率孕、产妇病死率1.0%:房间隔缺损房间隔缺损(单纯型单纯型)、室间隔缺损室间隔缺损(单纯型单纯型)、动脉导管未闭、三尖瓣及、动脉导管未闭、三尖瓣及肺动脉瓣
4、膜病、矫正后的法洛四联症、轻度二尖肺动脉瓣膜病、矫正后的法洛四联症、轻度二尖瓣狭窄。瓣狭窄。(2)孕、产妇病死率孕、产妇病死率5.0%15.0%:中到重度二尖中到重度二尖瓣狭窄伴房颤、人工瓣膜术后、主动脉口狭窄、瓣狭窄伴房颤、人工瓣膜术后、主动脉口狭窄、主动脉缩窄主动脉缩窄(单纯型单纯型)、未矫正的法洛四联症、心、未矫正的法洛四联症、心肌梗死。肌梗死。(3)孕、产妇病死率孕、产妇病死率25.0%50.0%:肺动脉高压、肺动脉高压、主动脉缩窄主动脉缩窄(复杂型复杂型)、马凡综合征、艾森曼格综、马凡综合征、艾森曼格综合征。合征。 妊娠合并心脏病孕产妇死亡的主要原因是心力妊娠合并心脏病孕产妇死亡的主
5、要原因是心力衰竭。衰竭。 由于孕妇血容量在妊娠由于孕妇血容量在妊娠68周开始逐渐增加周开始逐渐增加,至至3334周时达高峰。如果在妊娠的中晚期随着妊娠周时达高峰。如果在妊娠的中晚期随着妊娠子宫的增大子宫的增大,又合并贫血、感染等就更容易发生心衰。又合并贫血、感染等就更容易发生心衰。分娩发动后使周围循环阻力及肺循环压力增高分娩发动后使周围循环阻力及肺循环压力增高,心脏心脏负荷增加负荷增加,分娩时的疼痛也是引起心力衰竭的原因分娩时的疼痛也是引起心力衰竭的原因;产后子宫迅速缩小产后子宫迅速缩小,大量血液从子宫进入血循环大量血液从子宫进入血循环,使使回心血量增加这也是诱发心衰的重要关口。回心血量增加这
6、也是诱发心衰的重要关口。 除孕期血液动力学改变引起心衰外除孕期血液动力学改变引起心衰外,容易诱容易诱发心衰的因素还有肾功能损害、贫血、肺部感发心衰的因素还有肾功能损害、贫血、肺部感染、高血压、房颤、肺动脉高压等。染、高血压、房颤、肺动脉高压等。一、妊娠合并心脏病血流动力学变化一、妊娠合并心脏病血流动力学变化1、 正常妊娠时的血流动力学改变正常妊娠时的血流动力学改变总血容量总血容量 妊娠第妊娠第8周时总血容量开始增加周时总血容量开始增加,到孕到孕32周时周时达高峰达高峰,到分娩时血容量共增长了到分娩时血容量共增长了45%50%。总。总血容量的增加主要包括血浆及红细胞的增加。血血容量的增加主要包括
7、血浆及红细胞的增加。血浆容量的增长比红细胞的增长出现更早浆容量的增长比红细胞的增长出现更早,红细胞容红细胞容量的增长主要出现在孕量的增长主要出现在孕20周以后周以后,因此因此,孕妇的红孕妇的红细胞比容和血红蛋白浓度呈下降趋势细胞比容和血红蛋白浓度呈下降趋势,出现妊娠期出现妊娠期所特有的生理性贫血。所特有的生理性贫血。心率心率 心率的增快最早出现在妊娠的第心率的增快最早出现在妊娠的第6周周,在孕在孕1026周时心率的增长速度最快。娩前的心率比周时心率的增长速度最快。娩前的心率比非孕时平均增快非孕时平均增快1015/min。每搏血量每搏血量 孕孕28周后显著增长周后显著增长,到孕末期达最高峰到孕末
8、期达最高峰,比比非孕时期增加非孕时期增加24%。 心输出量心输出量 心输出量在妊娠第心输出量在妊娠第6周时开始增长周时开始增长,妊娠的妊娠的前前3个月增幅显著。心输出量的峰值出现在孕个月增幅显著。心输出量的峰值出现在孕2832周周,此后心输出量维持在该水平上直至分此后心输出量维持在该水平上直至分娩。娩。 外周血管阻力外周血管阻力 所谓外周血管阻力是指小动脉和微动脉对血所谓外周血管阻力是指小动脉和微动脉对血流的阻力。在整个妊娠期间流的阻力。在整个妊娠期间,外周血管阻力不断降外周血管阻力不断降低。从妊娠第低。从妊娠第6周开始周开始,第第2432周其降幅是最显周其降幅是最显著的著的,分娩前外周血管阻
9、力降至最低点分娩前外周血管阻力降至最低点,比非孕时比非孕时的水平下降的水平下降40%50%。 外周血管阻力在妊娠期下降的机制尚未完全外周血管阻力在妊娠期下降的机制尚未完全明了。目前有以下几种作用机制明了。目前有以下几种作用机制:(1)妊娠期妊娠期,雌激雌激素长期处于高峰状态素长期处于高峰状态,具有明显的舒血管作用。具有明显的舒血管作用。(2)孕期母体血循环中舒血管的前列腺素分泌增多孕期母体血循环中舒血管的前列腺素分泌增多,促促进了外周血管阻力的下降。进了外周血管阻力的下降。(3)胎儿生长导致的母胎儿生长导致的母体产热增加也是血管阻力下降的原因。体产热增加也是血管阻力下降的原因。心功能心功能 心
10、脏收缩功能心脏收缩功能 妊娠期出现的前负荷增加妊娠期出现的前负荷增加(即总血容量的增加即总血容量的增加)、后负荷降低、后负荷降低(即外周血管即外周血管阻力降低阻力降低),以及心肌本身收缩性的加强以及心肌本身收缩性的加强,都促使都促使心室的收缩功能加强。心室的收缩功能加强。 心脏舒张功能心脏舒张功能 主要的评价方法是对二尖主要的评价方法是对二尖瓣和肺静脉血流频谱的分析瓣和肺静脉血流频谱的分析, 其中其中E/A峰峰(即二即二尖瓣舒张早期充盈峰尖瓣舒张早期充盈峰/舒张晚期充盈峰舒张晚期充盈峰)和和AR峰峰(即左房收缩期反流峰即左房收缩期反流峰)是最敏感的指标。妊娠是最敏感的指标。妊娠中晚期存在左心室
11、舒张功能轻度降低。中晚期存在左心室舒张功能轻度降低。分娩期及产褥期的血流动力学改变分娩期及产褥期的血流动力学改变 分娩期尤其是第二产程期间分娩期尤其是第二产程期间,宫缩的疼痛以及宫缩的疼痛以及孕妇的焦虑情绪均可引起交感神经兴奋孕妇的焦虑情绪均可引起交感神经兴奋,使心率加使心率加快，每次宫缩时快，每次宫缩时,子宫血管受到挤压子宫血管受到挤压,进入体循环中进入体循环中的血量增加的血量增加300ml ,使每搏血量进一步增多使每搏血量进一步增多,两者共两者共同促进心输出量的急骤增长同促进心输出量的急骤增长,最高可比分娩前增加最高可比分娩前增加10%40%,比非孕期增加比非孕期增加60%80%，此外，此
12、外,第二产第二产程中的孕妇骨骼肌和腹肌参与收缩程中的孕妇骨骼肌和腹肌参与收缩,使体循环的血使体循环的血管阻力增加管阻力增加,孕妇的平均动脉压升高孕妇的平均动脉压升高,宫缩间歇期宫缩间歇期,血血压可回到分娩前水平。压可回到分娩前水平。 分娩后分娩后,胎盘血循环中断胎盘血循环中断,子宫收缩使大量的子宫收缩使大量的血液从子宫进入体循环血液从子宫进入体循环,加之子宫对下腔静脉的加之子宫对下腔静脉的压迫解除压迫解除,静脉回流增多静脉回流增多,使回心血量剧烈增多。使回心血量剧烈增多。产褥早期产褥早期,组织间隙中由于妊娠所潴留的水分回组织间隙中由于妊娠所潴留的水分回到血循环中到血循环中,不仅造成血容量继续增
13、加不仅造成血容量继续增加,而且使血而且使血液进一步稀释液进一步稀释,延续并加重了妊娠贫血延续并加重了妊娠贫血,产褥期前产褥期前3内最为严重。内最为严重。2、 妊娠合并先天性心脏病的血流动力学改变妊娠合并先天性心脏病的血流动力学改变先心病一般常根据病人是否有紫绀而分为非紫先心病一般常根据病人是否有紫绀而分为非紫绀型和紫绀型两大类。但用病理解剖和病理生绀型和紫绀型两大类。但用病理解剖和病理生理相结合的方法来分类则更完善。理相结合的方法来分类则更完善。无分流类无分流类(梗阻性病变梗阻性病变)：如：肺动脉口狭窄、：如：肺动脉口狭窄、主动脉口狭窄。主动脉口狭窄。左向右分流类：如：室间隔缺损、动脉导管左向
14、右分流类：如：室间隔缺损、动脉导管未闭、房间隔缺损等。未闭、房间隔缺损等。右向左分流类：如：肺动脉闭锁、法乐氏四右向左分流类：如：肺动脉闭锁、法乐氏四联症。联症。血流混合性：大动脉转位、三尖瓣闭锁。血流混合性：大动脉转位、三尖瓣闭锁。反流性病变：如：三尖瓣下移。反流性病变：如：三尖瓣下移。 无紫绀型先心病无紫绀型先心病 无分流型：其主要的血流动力学改变为心室流无分流型：其主要的血流动力学改变为心室流出道狭窄出道狭窄,射血受阻射血受阻,心室的后负荷加大心室的后负荷加大,为保证每为保证每搏血量搏血量,心脏必须加强收缩心脏必须加强收缩,心室渐呈向心性肥厚心室渐呈向心性肥厚随病程进展随病程进展,室壁顺
15、应性下降室壁顺应性下降,心室腔扩大心室腔扩大,最终可最终可导致心衰。导致心衰。 左向右分流型：它是指肺、体循环间出现异左向右分流型：它是指肺、体循环间出现异常通道常通道,使动脉血从左侧各心腔流入右侧各心腔和使动脉血从左侧各心腔流入右侧各心腔和肺动脉中肺动脉中,动脉血氧饱和度不受影响。肺循环血流动脉血氧饱和度不受影响。肺循环血流量增多量增多,甚至达到体循环的甚至达到体循环的35倍。妊娠后倍。妊娠后,虽然受虽然受到不断升高的心输出量的影响到不断升高的心输出量的影响,但因同时存在周围但因同时存在周围血管阻力的下降血管阻力的下降,两种作用相互抵消两种作用相互抵消,使得左侧各心使得左侧各心腔中的压力并无
16、明显改变腔中的压力并无明显改变,左向右分流量亦无明显左向右分流量亦无明显增多。因此增多。因此,在未出现肺动脉高压时患者能较好的在未出现肺动脉高压时患者能较好的耐受妊娠和分娩。耐受妊娠和分娩。 如果发展为严重肺动脉高压如果发展为严重肺动脉高压,以致产生右向左以致产生右向左分流而出现紫绀者称为艾森门格综合征。分流而出现紫绀者称为艾森门格综合征。Circulation of the Heart紫绀型先心病紫绀型先心病 此类患者的先心病。它同样存在体、肺循环间此类患者的先心病。它同样存在体、肺循环间的异常通路的异常通路,但由于右室压力升高但由于右室压力升高,甚至超过左室压甚至超过左室压力力,血液从右心
17、逆流入左心血液从右心逆流入左心,使动脉血氧饱和度下降使动脉血氧饱和度下降,故出现紫绀。故出现紫绀。 未经手术矫治的紫绀型先心病患者妊娠后未经手术矫治的紫绀型先心病患者妊娠后,可可以因妊娠时增加的心输出量及降低的外周血管阻以因妊娠时增加的心输出量及降低的外周血管阻力而增加右向左的分流量力而增加右向左的分流量,继而增加患者的低氧血继而增加患者的低氧血症及发绀情况症及发绀情况,器官组织严重缺氧。因此器官组织严重缺氧。因此,原则上妊原则上妊娠是紫绀型先心病患者的禁忌证。娠是紫绀型先心病患者的禁忌证。3、妊娠合并风湿性心脏病的血流动力学改变、妊娠合并风湿性心脏病的血流动力学改变 二尖瓣病变是最常见的二尖
18、瓣病变是最常见的,二尖瓣狭窄是妊娠二尖瓣狭窄是妊娠妇女最常见且最危险的一种风心病。妇女最常见且最危险的一种风心病。 下面以风湿性二尖瓣狭窄为例下面以风湿性二尖瓣狭窄为例,介绍其血流介绍其血流动力学的改变。正常成人二尖瓣瓣口面积可达动力学的改变。正常成人二尖瓣瓣口面积可达46cm2,休息状态时每分钟有休息状态时每分钟有5L的血液流过二的血液流过二尖瓣口。尖瓣口。轻度二尖瓣狭窄轻度二尖瓣狭窄中度二尖瓣狭窄中度二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄1.5-2.0 c1.0-1.5 c 1.0 c正常成人二尖瓣口面积正常成人二尖瓣口面积 4.0-6.0 c根据病变的程度二尖瓣狭窄分为：根据病变的程度二
19、尖瓣狭窄分为：隔膜型。隔膜型。隔膜增厚型。隔膜增厚型。隔膜漏斗型。隔膜漏斗型。漏斗型。漏斗型。 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 （mitral stenosis） 隔膜型隔膜型 二尖瓣狭窄并关闭不全的病理生理改变二尖瓣狭窄并关闭不全的病理生理改变： 临床症状 左心衰 二尖瓣关闭不全左室容量压力左室体积 病因病因 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左室容量 左室体积 左房压左房肥大心房纤颤血栓形成 肺静脉压 临床症状 肺动脉压临床症状 右房室压体循环压右心衰临床症状 分娩期分娩期,疼痛及焦虑可使心率增快疼痛及焦虑可使心率增快,淤积在左淤积在左心房内的血量进一步增加。第一产程中心房内的血量进一步增加。第一产程中,每次宫每
20、次宫缩时约有缩时约有300500血液被挤入周围循环。第二产血液被挤入周围循环。第二产程中程中,腹压增加腹压增加,内脏血液涌向心脏内脏血液涌向心脏,而产妇用力憋而产妇用力憋气使周围循环阻力及肺循环阻力增加。胎儿娩出气使周围循环阻力及肺循环阻力增加。胎儿娩出后后,对下腔静脉的压迫解除对下腔静脉的压迫解除,静脉回流增多。均能静脉回流增多。均能促使肺水肿促使肺水肿!肺动脉高压甚至发生右心衰。胎盘肺动脉高压甚至发生右心衰。胎盘娩出后娩出后,排空的子宫收缩排空的子宫收缩,大量血液进入体循环。大量血液进入体循环。而妊娠期潴留在组织内的液体亦回流入体循环而妊娠期潴留在组织内的液体亦回流入体循环,均增加了回心血
21、量均增加了回心血量,使右心负荷继续加重。这些使右心负荷继续加重。这些变化均对二尖瓣狭窄的患者造成极大的危害。变化均对二尖瓣狭窄的患者造成极大的危害。4 妊娠合并心律失常的血流动力学改变妊娠合并心律失常的血流动力学改变 多数心律失常是良性的且影响不大多数心律失常是良性的且影响不大,仅介绍几种较严重的仅介绍几种较严重的类型。类型。 阵发性房性心动过速阵发性房性心动过速 常发生于无器质性心脏病的患者常发生于无器质性心脏病的患者,多耐受良好多耐受良好,若发作于有若发作于有器质性心脏病者器质性心脏病者,可能出现心输出量降低或左心室充盈受损可能出现心输出量降低或左心室充盈受损,甚至可以导致胎儿因缺氧而窒息
22、死亡。甚至可以导致胎儿因缺氧而窒息死亡。心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 房扑时左心舒张充盈期明显缩短房扑时左心舒张充盈期明显缩短,严重影响心输出量。房严重影响心输出量。房颤时颤时,造成心输出量急骤减少造成心输出量急骤减少,甚至突然引发肺水肿、心绞痛、甚至突然引发肺水肿、心绞痛、急性心衰。原有二尖瓣疾病的患者合并房颤时急性心衰。原有二尖瓣疾病的患者合并房颤时,心房血栓形成心房血栓形成的可能性增大的可能性增大,从而增加了患者体循环血栓形成的危险。从而增加了患者体循环血栓形成的危险。5 围生期心肌病的血流动力学改变围生期心肌病的血流动力学改变 患者常有心肌广泛性坏死和间质纤维水肿患者常有心肌广
23、泛性坏死和间质纤维水肿,心肌收缩力减退心肌收缩力减退,左、右心室射血分数均下降左、右心室射血分数均下降,造造成左、右心室舒张末压均升高成左、右心室舒张末压均升高,心脏被动扩张。心脏被动扩张。肺、体循环严重淤血肺、体循环严重淤血,产生顽固性心衰表现。产生顽固性心衰表现。 由于心腔扩张由于心腔扩张,房室瓣的周径扩大可导致相房室瓣的周径扩大可导致相对性的关闭不全对性的关闭不全,使心室内淤血进一步加重。围使心室内淤血进一步加重。围生期心肌病患者不能正常地调节心脏收缩功能生期心肌病患者不能正常地调节心脏收缩功能,亦不能增加心输出量和每搏血量来适应胎儿的亦不能增加心输出量和每搏血量来适应胎儿的生长发育生长
24、发育,反而因容量负荷的加重使心脏状况进反而因容量负荷的加重使心脏状况进一步恶化一步恶化,导致母婴患病率及病死率高。导致母婴患病率及病死率高。二、瓣膜病的相关问题二、瓣膜病的相关问题1、瓣膜病的简况、瓣膜病的简况心脏瓣膜病是指心脏瓣膜有解剖和心脏瓣膜病是指心脏瓣膜有解剖和/或功能改或功能改变引起的心脏功能损害。可分为先天性与后天性变引起的心脏功能损害。可分为先天性与后天性两大类，后者又可分为风湿性与非风湿性心脏瓣两大类，后者又可分为风湿性与非风湿性心脏瓣膜病。风湿热是全球儿童和青少年后天获得性心膜病。风湿热是全球儿童和青少年后天获得性心脏病的最重要的原因。非风湿性病变主要是黏液脏病的最重要的原因
25、。非风湿性病变主要是黏液变性、心内膜炎、钙化和腱索断裂。不同病因引变性、心内膜炎、钙化和腱索断裂。不同病因引起的瓣膜病变，以及瓣膜病理损害的程度，是决起的瓣膜病变，以及瓣膜病理损害的程度，是决定外科手术方法的重要根据。定外科手术方法的重要根据。风湿性心脏瓣膜病病理改变风湿性心脏瓣膜病病理改变 以往认为：二尖瓣病变主要是风湿活动持续以往认为：二尖瓣病变主要是风湿活动持续引起瓣膜交界融合，瓣叶纤维化增厚，腱索及引起瓣膜交界融合，瓣叶纤维化增厚，腱索及/或乳头肌纤维化缩短、融合和瓣叶钙化。现在认或乳头肌纤维化缩短、融合和瓣叶钙化。现在认为：血液通过病变的瓣膜产生涡流，二尖瓣狭窄为：血液通过病变的瓣膜
26、产生涡流，二尖瓣狭窄是瓣叶对涡流产生的应力作出反应的慢性结果。是瓣叶对涡流产生的应力作出反应的慢性结果。上述病变过程一般历时上述病变过程一般历时10年。年。外科手术治疗的目的是减轻患者的症状，改善外科手术治疗的目的是减轻患者的症状，改善心功能或防止无症状患者左室功能的进一步恶化。心功能或防止无症状患者左室功能的进一步恶化。提高生活质量，延长寿命。提高生活质量，延长寿命。 心脏瓣膜病外科治疗的手术适应症实际上就心脏瓣膜病外科治疗的手术适应症实际上就是一句话：是一句话：无论有无临床症状，只要有较明显的无论有无临床症状，只要有较明显的血流动力学障碍和由瓣膜病引起的并发症，而无血流动力学障碍和由瓣膜病
27、引起的并发症，而无手术禁忌症均应手术治疗。在心室功能失代偿之手术禁忌症均应手术治疗。在心室功能失代偿之前进行手术的时机为最好。前进行手术的时机为最好。2、瓣膜病的治疗进展、瓣膜病的治疗进展心脏直视手术心脏直视手术介入手术介入手术“这个人工瓣膜能使用多久这个人工瓣膜能使用多久?”。对于在美国近期。对于在美国近期应用的机械瓣而言，回答是应用的机械瓣而言，回答是“永远永远”。对个体而。对个体而言，生物瓣膜的耐用性难以确定。言，生物瓣膜的耐用性难以确定。目前美国获得目前美国获得FDA批准的机械瓣瓣：批准的机械瓣瓣：St Jude双叶瓣膜双叶瓣膜Medtronic-Hall倾斜圆盘瓣膜和双叶瓣膜倾斜圆盘
28、瓣膜和双叶瓣膜Carbomedics双叶瓣膜双叶瓣膜Starr-Edwards球状罩型瓣膜球状罩型瓣膜Ominicarbon倾斜圆盘瓣膜倾斜圆盘瓣膜ATS双叶瓣双叶瓣 。3、瓣膜病瓣膜置换术后的抗凝治疗、瓣膜病瓣膜置换术后的抗凝治疗 迄今为止迄今为止,对所有人工机械瓣置换术后的患对所有人工机械瓣置换术后的患者均需终身抗凝治疗。者均需终身抗凝治疗。 目前口服抗凝剂有香豆素和茚二酮两大类目前口服抗凝剂有香豆素和茚二酮两大类,前一类包括华法令前一类包括华法令,双香豆素等双香豆素等,后一类包括苯茚后一类包括苯茚二酮等二酮等,两大类的抗凝作用相同两大类的抗凝作用相同,但药代动力学和但药代动力学和毒性不同
29、。在毒性方面毒性不同。在毒性方面,茚二酮类要比香豆素类茚二酮类要比香豆素类大大,现应用比较少现应用比较少,抗凝剂以香豆素类为首选抗凝剂以香豆素类为首选,其中其中华法令最为常用。华法令最为常用。安全安全+有效抗凝治疗的保证有效抗凝治疗的保证=INR凝血酶原时间凝血酶原时间-PT国际敏感性指数国际敏感性指数-ISI（Interational Sensitivity Index）1983年世界卫生组织引入国际标准化比值年世界卫生组织引入国际标准化比值（Interational Normalized Ratio INA）INA=（患者（患者PT值值/标准混合血浆标准混合血浆PT值）值）ISI -一个样
30、品用三种试剂的检验结果一个样品用三种试剂的检验结果凝血凝血活酶活酶患者患者PT值值 秒秒对照对照值值秒秒PT比比值值ISIINAA1618241212111.31.52.23.22.41.22.62.62.6BC 2001年美国国家指南所确立换瓣术后的年美国国家指南所确立换瓣术后的INR值的标准是值的标准是2.53.5。但强调。但强调INR值与瓣膜类型有值与瓣膜类型有关关,如使用美敦力瓣时如使用美敦力瓣时INR值的标准可降为值的标准可降为2.03.0。阜外心血管医院阜外心血管医院,以以INR2.02.5为标准指导换瓣患为标准指导换瓣患者术后的抗凝治疗者术后的抗凝治疗,其中二尖瓣置换术和主动脉瓣
31、其中二尖瓣置换术和主动脉瓣+二尖瓣联合置换术将二尖瓣联合置换术将INR值维持在较高范围内值维持在较高范围内,而而主动脉瓣置换术一般维持在较低范围内。主动脉主动脉瓣置换术一般维持在较低范围内。主动脉瓣较二尖瓣的瓣较二尖瓣的INR值低值低,原因与血流动力学有关原因与血流动力学有关,二二尖瓣处血流较主动脉处缓慢尖瓣处血流较主动脉处缓慢,血栓易于形成血栓易于形成,栓塞的栓塞的发病率较高发病率较高,INR值较大。值较大。4、瓣膜病瓣膜置换术后心衰和心功能维护的有、瓣膜病瓣膜置换术后心衰和心功能维护的有关问题关问题心衰的诱因心衰的诱因 除心衰的一般诱因和血液动力学改变引起心除心衰的一般诱因和血液动力学改变
32、引起心衰外衰外,容易诱发心衰的因素还有肾功能损害、贫血、容易诱发心衰的因素还有肾功能损害、贫血、肺部感染、高血压、房颤、肺动脉高压等。肺部感染、高血压、房颤、肺动脉高压等。心衰的治疗和心功能的维护心衰的治疗和心功能的维护 心衰的治疗和心功能的维护是终生的。心衰的治疗和心功能的维护是终生的。心衰的电解质紊乱心衰的电解质紊乱仅讨论低血钾。仅讨论低血钾。 一直以来一直以来,血清钾是临床上评价人体钾水血清钾是临床上评价人体钾水平的唯一指标。然而平的唯一指标。然而,血清钾只是人体钾的一小血清钾只是人体钾的一小部分部分,大部分钾储存在细胞内大部分钾储存在细胞内,血清钾浓度的变化血清钾浓度的变化不能反映细胞
33、内钾浓度的变化不能反映细胞内钾浓度的变化,人体在负氮平衡人体在负氮平衡情况下情况下,细胞内钾大量减少细胞内钾大量减少,而血清钾浓度仍不发而血清钾浓度仍不发生太大变化。所以临床应选择测定血浆钾生太大变化。所以临床应选择测定血浆钾,更有更有利于临床诊断和治疗电解质平衡失调利于临床诊断和治疗电解质平衡失调,特别是对特别是对低钾血症。低钾血症。 心衰时伴有低血钾心衰时伴有低血钾,一般被认为是由于摄过一般被认为是由于摄过少。长期使用排钾利尿剂少。长期使用排钾利尿剂,低镁亦可使肾脏保钾低镁亦可使肾脏保钾功减低功减低,这些己为临床所重视。心衰患者的低钾这些己为临床所重视。心衰患者的低钾发生率明显高发生率明显
34、高,除了前述原因外除了前述原因外,继发的醛固酮增继发的醛固酮增多症及儿茶酚胺多症及儿茶酚胺(CA)升高有关升高有关,此两项使血钾降此两项使血钾降低作用更加显著。低作用更加显著。 心衰患者血清钾浓度多数正常心衰患者血清钾浓度多数正常,用同位素用同位素K稀释法测定心衰患者的总可交换钾发现平均缺稀释法测定心衰患者的总可交换钾发现平均缺钾钾30%左右。总钾量的减少可能存在于每个心左右。总钾量的减少可能存在于每个心衰患者衰患者,只是低血钾患体内总钾量减少更严重。只是低血钾患体内总钾量减少更严重。一般认为：一般认为：血钾血钾3.0mmol/L,体缺钾体缺钾100200mmol/L。血钾血钾3.0mmol/
35、L时时,每减每减lmmol/L则额外缺钾则额外缺钾200400mmol/L;伴有心电图变化低血钾症提示至少缺钾伴有心电图变化低血钾症提示至少缺钾500mmol/L。因此因此,心衰患者在治疗过程中均应注意监测血钾心衰患者在治疗过程中均应注意监测血钾水平。水平。低钾血症心电图表现有低钾血症心电图表现有:出现出现u波波;T波低平波低平;ST段改变段改变;心律失常心律失常(特别是当患者同时服用地高辛时特别是当患者同时服用地高辛时);无脉性电活动无脉性电活动(PEA)或心脏停搏。或心脏停搏。低血钾分为：轻度：血清钾水平低血钾分为：轻度：血清钾水平4.0mmol/L 中度：血清钾水平中度：血清钾水平3.5
36、mmol/L 重度：血清钾水平重度：血清钾水平3.0mmol/L 在急诊情况下有指征时在急诊情况下有指征时,最大静脉补钾量可最大静脉补钾量可达达1020mmol/h,同时予以连续的心电图监测。如同时予以连续的心电图监测。如果使用中心静脉补钾果使用中心静脉补钾,溶液中钾离子浓度可以较高。溶液中钾离子浓度可以较高。 血清钾每减少血清钾每减少1mmol/L,则总钾丢失量为则总钾丢失量为150400mmol。除非患者临床状况不稳定。除非患者临床状况不稳定,我们推我们推荐逐步纠正低钾血症而不是快速的补充。荐逐步纠正低钾血症而不是快速的补充。补钾公式：补钾公式：补钾量（毫当量）补钾量（毫当量）=4-血清钾
37、（血清钾（mmol/L）体重（体重（Kg）0.3+尿中含尿中含钾量钾量先心病最低补至先心病最低补至4.0 mmol/L风心病最低补至风心病最低补至4.5 mmol/L一般先心病尿中含钾量：一般先心病尿中含钾量：1-2mEq/100ml尿尿一般风心病尿中含钾量：一般风心病尿中含钾量：2-3mEq/100ml尿尿一般补钾速度：一般补钾速度：0.3-0.5 mEq/ Kg/h紧急补钾速度：紧急补钾速度：10 mEq/ h 极量极量20 mEq/ h 浓度浓度3%06%09%012%015%030%010%kCl/100ml3ml6ml9ml12ml15ml30ml含钾量：含钾量：mEq/1ml0.0
38、40.080.120.160.20.4含钾量：含钾量：mEq/10ml0.40.81.21.624含钾量：含钾量：mEq/100ml4812162040三、心脏病和瓣膜置换术后合并妊娠的有关问三、心脏病和瓣膜置换术后合并妊娠的有关问题题1、心脏病和瓣膜置换术后合并妊娠的指征（适、心脏病和瓣膜置换术后合并妊娠的指征（适应症）应症） 所有可能高度危及母亲生命安全的心脏疾患所有可能高度危及母亲生命安全的心脏疾患都是妊娠的禁忌证。妊娠高危病症包括都是妊娠的禁忌证。妊娠高危病症包括:发绀型发绀型先天性心脏病先天性心脏病;感染性心瓣膜疾病感染性心瓣膜疾病;马方综合征马方综合征;肥肥厚梗阻型心肌病厚梗阻型心
39、肌病;心瓣膜严重狭窄和主肺动脉缩心瓣膜严重狭窄和主肺动脉缩窄性疾病窄性疾病;肺动脉高压肺动脉高压;左心功能不全左心功能不全(射血分数射血分数35%)等。等。 应使上述疾病病人了解到妊娠对她们和胎儿应使上述疾病病人了解到妊娠对她们和胎儿的危害的危害,劝其避孕。若其在已妊娠后劝其避孕。若其在已妊娠后3个月内就诊个月内就诊,应及早行人工流产。若妊娠已达应及早行人工流产。若妊娠已达34个月个月,可考虑可考虑行引产术。但若妊娠在行引产术。但若妊娠在5个月以上个月以上,引产的危险并引产的危险并不亚于继续妊娠和分娩。这种情况下不亚于继续妊娠和分娩。这种情况下,可用药物控可用药物控制心力衰竭制心力衰竭,在严密
40、监测下让其继续妊娠。在严密监测下让其继续妊娠。 对患有其他较轻心脏疾病的患者对患有其他较轻心脏疾病的患者,若其心功能若其心功能良好良好(I级和级和II级级),可考虑妊娠。可考虑妊娠。 有瓣膜病变的年轻妇女。心功能有瓣膜病变的年轻妇女。心功能I级者可以怀级者可以怀孕孕,心功能心功能III级和级和IV级是妊娠禁忌级是妊娠禁忌,心功能心功能II级者可级者可否妊娠争议较大。心功能差者应该接受治疗否妊娠争议较大。心功能差者应该接受治疗,手术手术后再妊娠更安全。后再妊娠更安全。 瓣膜置换术后瓣膜置换术后,患者心功能恢复约需患者心功能恢复约需12年年,有有报道报道,由于二尖瓣替换者心功能的恢复需要较长时由于
41、二尖瓣替换者心功能的恢复需要较长时间间,因此适宜妊娠时间要比主动脉瓣替换者更晚一因此适宜妊娠时间要比主动脉瓣替换者更晚一些。有报道认为人工瓣膜置换术后若心功能许可些。有报道认为人工瓣膜置换术后若心功能许可,2年是受孕的最佳时机年是受孕的最佳时机,随着手术后的时间延长随着手术后的时间延长,妊娠妊娠风险将逐渐增加。风险将逐渐增加。 对于术后心功能对于术后心功能级级!复查中二尖瓣再次复查中二尖瓣再次发生中重度狭窄或已经有不可逆的肺动脉高压患发生中重度狭窄或已经有不可逆的肺动脉高压患者应建议其严格避孕者应建议其严格避孕,若意外妊娠应在孕早期终止。若意外妊娠应在孕早期终止。 应该加强妇女的保健意识应该加
42、强妇女的保健意识,使其意识到孕前使其意识到孕前必须认真寻求产科及心脏科专家医生的全面评必须认真寻求产科及心脏科专家医生的全面评估和指导意见估和指导意见,若允许受孕若允许受孕,妊娠后必须严密加强妊娠后必须严密加强监护监护,避免感染避免感染!贫血贫血!营养不良营养不良!劳累劳累!情绪激动情绪激动等加重心脏负担的因素。等加重心脏负担的因素。 心功能的判断心功能的判断 纽约心脏病学会根据心脏病人日常体力活动纽约心脏病学会根据心脏病人日常体力活动的耐量，将心脏功能分为四级，既的耐量，将心脏功能分为四级，既 NYHANYHA心脏功心脏功能分级。（主观分级）能分级。（主观分级） 心脏功能级别分类 分级 症状
43、 活动限制 需要额外休息 体力工作能力 无 无 无 全工作量 重体力活动有症状 轻度 需稍休息 常能参加工作 日常活动有明显症状 显著 需适当休息 部分工作 休息中有症状 极度 被迫终日休息 丧失工作能力 1994年年,美国心脏病学会美国心脏病学会(AHA)采用心电图、负采用心电图、负荷试验、荷试验、X线、超声心动图评估心脏病严重程线、超声心动图评估心脏病严重程度度,并分为四级并分为四级(客观分级客观分级):A级级:无心血管疾病的客观依据无心血管疾病的客观依据;B级级:有轻度心血管疾病依据有轻度心血管疾病依据;C级级:具有中度心血管疾病的依据具有中度心血管疾病的依据;D级级:具有重度心血管疾病
44、的依据。具有重度心血管疾病的依据。 在各种心血管疾病的客观检查中在各种心血管疾病的客观检查中,如何判断轻、如何判断轻、中、重度中、重度,必须由医生做出判断。必须由医生做出判断。A级级 有心衰的高危因素，但无心脏的结构和有心衰的高危因素，但无心脏的结构和 功能异常。功能异常。B级级 已出现心脏结构和功能异常，但从未有已出现心脏结构和功能异常，但从未有 过心衰的症状与体征。过心衰的症状与体征。C级级 有心脏的结构和功能异常，现有或既往有心脏的结构和功能异常，现有或既往 有心衰症状。有心衰症状。D级级 为顽固性心力衰竭和晚期心衰。为顽固性心力衰竭和晚期心衰。2、瓣膜置换术后合并妊娠的抗凝治疗、瓣膜置
45、换术后合并妊娠的抗凝治疗 1977年年shaul和和hall首先报道香豆素类抗凝首先报道香豆素类抗凝药可致胎儿畸形、死胎及自然流产。常见华法令药可致胎儿畸形、死胎及自然流产。常见华法令综合征综合征:鼻发育不良鼻发育不良,小头畸形小头畸形,骨结构有彩色淤点骨结构有彩色淤点,视神经萎缩视神经萎缩,智力迟钝智力迟钝,腿肿痛等。认为腿肿痛等。认为,在妊娠前在妊娠前3个月应用华法令抗凝易致胎儿畸形。个月应用华法令抗凝易致胎儿畸形。1999年年Vitalen等又认为华法令致畸与药物剂量有关等又认为华法令致畸与药物剂量有关,5mg/d致畸性小致畸性小,胎儿并发症降至胎儿并发症降至5%。 妊娠前妊娠前3个月个
46、月,最好是准备受孕前改用低分最好是准备受孕前改用低分子肝素生物利用度高子肝素生物利用度高,副作用小副作用小,半衰期长半衰期长,每天每天只需要用药只需要用药1次。妊娠次。妊娠3个月后个月后,胚胎器官基本形胚胎器官基本形成成,改服华法令。既避免了整个孕期使用肝素的改服华法令。既避免了整个孕期使用肝素的不便和长期使用肝素对母体的不利不便和长期使用肝素对母体的不利,又可在一定又可在一定期程度上减少了胎儿畸形的发生率期程度上减少了胎儿畸形的发生率,可能是较为可能是较为合理的妊娠期抗凝方案。但有报道早期换用肝合理的妊娠期抗凝方案。但有报道早期换用肝素并不能完全避免胎儿畸形的发生。提示我们素并不能完全避免胎
47、儿畸形的发生。提示我们华法林的致畸作用可能和孕妇的不同体质及具华法林的致畸作用可能和孕妇的不同体质及具体状况有关。体状况有关。欧洲心脏病学指南将换瓣术后妇女凝血危险分为欧洲心脏病学指南将换瓣术后妇女凝血危险分为两组两组:高危高危:指有血栓史或二尖瓣置换旧型的机械瓣指有血栓史或二尖瓣置换旧型的机械瓣;低危低危:指没有血栓史或置换的是新型瓣膜。指没有血栓史或置换的是新型瓣膜。 术前术前3天华法林改为肝素钠术后天华法林改为肝素钠术后24h恢复华法恢复华法林抗凝。林抗凝。3、心脏病和瓣膜置换术后合并妊娠的心功能、心脏病和瓣膜置换术后合并妊娠的心功能的监护和维护的监护和维护 心脏病合并妊娠的处理关键是减
48、轻心脏心脏病合并妊娠的处理关键是减轻心脏负荷负荷,及时处理心脏及产科并发症。维持心脏功及时处理心脏及产科并发症。维持心脏功能能,防止充血性心力衰竭、急性肺水肿、感染性防止充血性心力衰竭、急性肺水肿、感染性细菌性心内膜炎等并发症细菌性心内膜炎等并发症,对心功能对心功能级或级或级级以上的病人均采用由心脏科医师会诊以上的病人均采用由心脏科医师会诊,心功能心功能级或级或级以上的病人组织由妇产科、心脏科和级以上的病人组织由妇产科、心脏科和麻醉科医师共同参加的联合会诊的方式。对病麻醉科医师共同参加的联合会诊的方式。对病人的心功能、全身状况和胎儿情况作出评价。人的心功能、全身状况和胎儿情况作出评价。 洋地黄
49、可自由地通过胎盘屏障，但不能致胎洋地黄可自由地通过胎盘屏障，但不能致胎儿畸形。母乳中洋地黄浓度低，不致引起新生儿儿畸形。母乳中洋地黄浓度低，不致引起新生儿中毒。母体洋地黄中毒对胎儿可产生不利影响中毒。母体洋地黄中毒对胎儿可产生不利影响.特特别是呕吐及心律失常可致胎盘血流量减少，胎儿别是呕吐及心律失常可致胎盘血流量减少，胎儿生长受到抑制生长受到抑制.甚至造成胎儿死亡。妊娠对洋地黄甚至造成胎儿死亡。妊娠对洋地黄的药代动力学没有产生显著的影响的药代动力学没有产生显著的影响,由此妊娠中洋由此妊娠中洋地黄不需要减量地黄不需要减量,仍可以使用标准剂量仍可以使用标准剂量.总之总之,洋地洋地黄用于妊娠期是安全
50、的黄用于妊娠期是安全的.使用血管扩张剂时应防止血压过度降低而使子使用血管扩张剂时应防止血压过度降低而使子宫血流量减少。硝酸甘油和宫血流量减少。硝酸甘油和a-受体阻滞剂安全有受体阻滞剂安全有效。硝苯地平可使子宫收缩迟缓延迟分娩。血管效。硝苯地平可使子宫收缩迟缓延迟分娩。血管紧张素转换酶抑制剂紧张素转换酶抑制剂(ACEI),血管紧张素受体拮抗血管紧张素受体拮抗剂剂(ARB)不适宜孕期应用。不适宜孕期应用。利尿剂使用不当，可影响子宫血流量，不要利尿剂使用不当，可影响子宫血流量，不要仅仅因轻度的踩部水肿就使用利尿剂仅仅因轻度的踩部水肿就使用利尿剂.噻嗪类利噻嗪类利尿剂可通过胎盘，不致畸形，但孕尿剂可通
