1、妊娠合并外科急腹症的诊治妊娠合并外科急腹症的诊治华山医院普外科华山医院普外科 向阳向阳一急腹症的概念：一急腹症的概念：z以患者急性腹痛为常见表现的并伴随以患者急性腹痛为常见表现的并伴随着可能威胁生命的腹腔内脏器的病变。着可能威胁生命的腹腔内脏器的病变。z特点：诊断困难特点：诊断困难病例病例1 1z患者，患者，2626岁，孕岁，孕36 6/736 6/7周，在无明显诱因周，在无明显诱因下出现中上腹疼痛。因胎心下降，行剖宫下出现中上腹疼痛。因胎心下降，行剖宫产术。术中发现腹腔内大量暗红色血液。产术。术中发现腹腔内大量暗红色血液。二急腹症的危险性二急腹症的危险性z发病急发病急z进展快进展快z变化多变
2、化多z一旦延误，可能威胁孕妇及胎儿的一旦延误，可能威胁孕妇及胎儿的 生命。生命。三三 基本评估基本评估 腹腔脏器来源腹腔脏器来源评估评估 腹腔外来源腹腔外来源四四 腹腔外来源的腹痛腹腔外来源的腹痛1 1呼吸系统：急性肺炎呼吸系统：急性肺炎2 2心血管系统：心肌梗塞、急性心包炎心血管系统：心肌梗塞、急性心包炎3 3食道：溃疡、痉挛食道：溃疡、痉挛4 4胸部：肋间神经痛、胸膜炎、血肿、带状胸部：肋间神经痛、胸膜炎、血肿、带状疱疹等疱疹等5 5内科疾病：铅中毒、糖尿病酮中毒、低钙内科疾病：铅中毒、糖尿病酮中毒、低钙血症、腹型过敏性紫癜等血症、腹型过敏性紫癜等6. 6. 泌尿道：结石泌尿道：结石五可引
3、起腹腔脏器疼痛的刺激：五可引起腹腔脏器疼痛的刺激：1 1中空脏器的张力增高；中空脏器的张力增高；2 2实体脏器的被膜过度伸展或其肠系膜附着实体脏器的被膜过度伸展或其肠系膜附着处的过度牵拉；处的过度牵拉；3 3腹膜表面的炎症或腹膜后组织的炎症；腹膜表面的炎症或腹膜后组织的炎症；4 4肠管缺血。肠管缺血。 内科急腹症内科急腹症腹腔脏器来源腹腔脏器来源 外科急腹症外科急腹症六、急腹症分类六、急腹症分类 炎症炎症 穿孔穿孔 急腹症急腹症 梗阻及绞窄梗阻及绞窄 扭转扭转 出血出血1 1、炎症：、炎症： 起病较慢，腹痛由轻转重，呈持起病较慢，腹痛由轻转重，呈持续性，有固定及较局限的压痛。伴发续性，有固定及
4、较局限的压痛。伴发热、脉速、白细胞计数升高、核左移。热、脉速、白细胞计数升高、核左移。如：急性阑尾炎、急性胆囊炎。如：急性阑尾炎、急性胆囊炎。2 2、穿孔：、穿孔： 腹痛多突然发生或突然加重，疼腹痛多突然发生或突然加重，疼痛剧烈，腹膜刺激明显。有气腹和腹痛剧烈，腹膜刺激明显。有气腹和腹膜渗出液，肠鸣音减弱或消失。如胃膜渗出液，肠鸣音减弱或消失。如胃十二指肠溃疡穿孔、感染性疾病继发十二指肠溃疡穿孔、感染性疾病继发穿孔。穿孔。3 3、梗阻或绞窄：、梗阻或绞窄： 腹痛剧烈呈持续性伴阵发性加腹痛剧烈呈持续性伴阵发性加重，伴呕吐、腹胀。肠梗阻时可重，伴呕吐、腹胀。肠梗阻时可出现肠鸣音亢进、气过水声等。出
5、现肠鸣音亢进、气过水声等。4 4、脏器扭转：、脏器扭转： 起病急，腹痛剧烈，常伴有轻度起病急，腹痛剧烈，常伴有轻度休克；腹部检查多可扪及压痛性包块，休克；腹部检查多可扪及压痛性包块，随着脏器坏死出现腹膜刺激症及中毒随着脏器坏死出现腹膜刺激症及中毒性休克。性休克。5 5、出血：、出血： 腹痛较轻，呈持续性，腹膜刺激腹痛较轻，呈持续性，腹膜刺激症较轻。有面色苍白、脉细速、血压症较轻。有面色苍白、脉细速、血压下降等休克表现；有移动性浊音；腹下降等休克表现；有移动性浊音；腹腔穿刺可穿出不凝血；血红蛋白呈进腔穿刺可穿出不凝血；血红蛋白呈进行性下降。如肝、脾破裂。行性下降。如肝、脾破裂。七病史的分析判断七
6、病史的分析判断z腹痛的性质、严重程度、部位、范围、腹痛的性质、严重程度、部位、范围、起病、变化、持续时间、体位及既往起病、变化、持续时间、体位及既往史等史等1 1、既往史、既往史z外伤史；外伤史；z胃十二指肠溃疡穿孔常有慢性上腹痛史；胃十二指肠溃疡穿孔常有慢性上腹痛史；z胆囊炎常于油腻饮食后发作；胆囊炎常于油腻饮食后发作；z粘连性肠梗阻常有腹部手术史；粘连性肠梗阻常有腹部手术史；2 2、腹痛的部位、腹痛的部位z中线附近的不明确疼痛往往提示为脏器的中线附近的不明确疼痛往往提示为脏器的牵涉痛；牵涉痛；z中线两侧的疼痛往往提示病变的具体位置。中线两侧的疼痛往往提示病变的具体位置。3 3、腹痛的性质、
7、腹痛的性质（1 1）持续性腹痛：一般为炎症渗出液、空腔）持续性腹痛：一般为炎症渗出液、空腔脏器内容物和血液刺激。脏器内容物和血液刺激。（2 2）阵发性腹痛：多为空腔脏器平滑肌痉挛）阵发性腹痛：多为空腔脏器平滑肌痉挛所致。所致。（3 3）持续性疼痛伴阵发性加重：多为空腔脏）持续性疼痛伴阵发性加重：多为空腔脏器炎症与梗阻并存所致。器炎症与梗阻并存所致。4 4、腹痛的放射、腹痛的放射z胆囊炎胆囊炎 右肩背部右肩背部z胰腺炎胰腺炎 正中背部或偏左正中背部或偏左z输尿管结石输尿管结石 会阴部或大腿内侧会阴部或大腿内侧5 5、腹痛的伴随症状、腹痛的伴随症状（1 1）发热）发热（2 2）恶心、呕吐）恶心、呕
8、吐（3 3）排便状况）排便状况（4 4）休克）休克八腹痛体征的分析判断八腹痛体征的分析判断z检查的顺序：望诊、听诊、叩诊、轻触诊、检查的顺序：望诊、听诊、叩诊、轻触诊、深触诊。深触诊。z注意事项：腹膜刺激症、肠鸣音、肿块、注意事项：腹膜刺激症、肠鸣音、肿块、腹水等。腹水等。九实验室检查九实验室检查1 1、血常规、血常规2 2、尿常规、尿常规3 3、X X线胸腹透视线胸腹透视4 4、B B超超5 5、内镜、内镜十、各十、各 论论I. I. 急性阑尾炎急性阑尾炎z最常见，容易误诊。最常见，容易误诊。1 1临床表现：位置的变化临床表现：位置的变化 1) 1) 妊娠早期妊娠早期 2) 2) 中、晚期中
9、、晚期2 2诊断诊断 3 3鉴别诊断：卵巢肿瘤蒂扭转、异位妊娠破鉴别诊断：卵巢肿瘤蒂扭转、异位妊娠破裂、右侧输尿管结石、急性胆囊炎、回肠裂、右侧输尿管结石、急性胆囊炎、回肠末端憩室炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胎盘末端憩室炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胎盘早期剥离等早期剥离等4 4治疗方案治疗方案II. II. 急性憩室炎急性憩室炎 临床表现可以与急性阑尾炎类似。临床表现可以与急性阑尾炎类似。III. III. 急性胆囊炎、胆管炎急性胆囊炎、胆管炎1 1、发作特点及诊断、发作特点及诊断2 2、胆管炎的诊断：、胆管炎的诊断：charcotcharcot三联征三联征3 3、治疗原则、治疗原则IV. IV. 急
10、性胰腺炎急性胰腺炎1 1 发作特点及诊断要点发作特点及诊断要点2 2 分型及预后分型及预后V. V. 消化道溃疡穿孔：消化道溃疡穿孔：z理论上，妊娠晚期容易发作理论上，妊娠晚期容易发作1 1溃疡病病史溃疡病病史2 2发病特点：发病特点：1)1)症状：突发性、持续性、剧烈、扩散至全腹症状：突发性、持续性、剧烈、扩散至全腹2)2)体征：板样腹、肝浊音界缩小或消失。体征：板样腹、肝浊音界缩小或消失。3)X3)X线检查线检查VI. VI. 肠梗阻肠梗阻1 1 症状及体征症状及体征2 2 诊断思路：诊断思路：VII. VII. 内脏破裂出血内脏破裂出血1 1、肝破裂出血、肝破裂出血2 2、脾破裂、脾血管破裂、脾破裂、脾血管破裂3 3、腹腔卒中、腹腔卒中HELLPHELLP综合征综合征 . . 急性腹膜炎急性腹膜炎1 1原发性腹膜炎原发性腹膜炎2 2继发性腹膜炎继发性腹膜炎妊娠合并急腹症面临的问题妊娠合并急腹症面临的问题1 1 诊断？诊断？2 2 手术的利弊及手术时机？手术的利弊及手术时机？3 3 抗生素的选用抗生素的选用问题：问题：1 1妊娠合并外科急腹症时手术的风险是妊娠合并外科急腹症时手术的风险是什么？什么？2 2妊娠合并急性阑尾炎时诊治原则？妊娠合并急性阑尾炎时诊治原则？谢 谢
