1、.1.2 病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸的最常见原因，妊娠合并病毒性肝炎发病率为0.8%-17.8%，分为甲型（HAV）、乙型（HBV）、 丙型（HCV）、丁型（HDV） 、戊型（HEV）、庚型和输血传播型肝炎7个类型。 前5种肝炎病毒已经确定。第6型、第7型最近才发现，其致病性尚不明确，本节不予讨论.3目录目录 疾病介绍 传播途径 诊断鉴别 疾病治疗 疾病预防.4疾病介绍疾病介绍 妊娠的任何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒感染最常见。在妊娠的这一特殊时期，病毒性肝炎不仅使病情复杂化，重症肝炎也仍是我国孕产妇死亡的主要原因之一；同时对胎儿也产生一定的影响，围生儿患病率、死亡率增高
2、；流产、早产、死产和胎儿畸形发病率增高；而且胎儿可通过垂直传播而感染肝炎病毒，尤以乙肝病毒的母婴垂直传播率为高，围生期感染的婴儿容易成为慢性携带状态，以后更容易发展为肝硬化及原发性肝癌。.5疾病介绍疾病介绍 妊娠期肝脏的生理变化妊娠期肝脏的生理变化 孕期肝脏未见明显增大，胎盘循环的出现使肝脏血流量相对减少，肝细胞大小和形态略有改变，但无特异性；肝功能无明显改变，由于血液稀释所致，血清总蛋白降低，6065g/L，主要以白蛋白降低为主；凝血因子有所改变，使血液处于高凝状态，纤维蛋白原明显增加；血清胆固醇、甘油三酯等均增加。.6疾病介绍疾病介绍 妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠并不
3、增加对肝炎病毒的易感性，但由于其生理变化及代谢特点，肝脏负担加重，同时肝脏抗病能力下降，使病毒性肝炎病情加重，使诊断和治疗难度增加，以致造成妊娠期重症肝炎及肝性脑病的发生率显著增高，达到非孕期的37-65倍。例如：（1）妊娠期新陈代谢率高，营养物质消耗过多，糖原储存降低；（2）妊娠早期食欲不振，体内营养物质相对不足，蛋白质缺乏，使肝脏抗病能力降低；（3）妊娠期肾上腺皮质、卵巢、胎盘等产生多量雌激素需在肝脏内灭活，并妨碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄；（4）胎儿代谢产物需经母体肝内解毒；（5）分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，产后出血，加重肝脏负担；（6）并发妊娠高血压疾病性肝损害、妊娠
4、期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝时，极易与急性病毒性肝炎混淆使这段治疗难度增加。.7疾病介绍疾病介绍 病毒性肝炎对母儿的影响病毒性肝炎对母儿的影响 妊娠与肝炎互为不利因素， 即肝炎可影响妊娠的正常发展，对母儿可产生不良后果，如流产、早产、妊娠期高血压综合征、产后出血；胎儿畸形、胎儿窘迫、胎儿生长发育受限、死胎、死产等的发生率均明显增高；妊娠期高血压综合征可引起小血管痉挛， 使肝脏、肾脏血流减少, 而肾功能损害，代谢产物排泄受阻， 又进一步加重肝损害， 易致肝细胞大块坏死，易诱发成为重型肝炎，DIC.8传播途径传播途径 各型肝炎病毒感染的母婴传播，以乙型肝炎的母婴传播为主。 甲型病毒性肝炎：经
5、粪口途径传播，甲型肝炎病毒不能通过胎盘，故孕期不用人工流产或引产，但妊娠晚期患病，分娩过程中母体血液受粪便污染可使新生儿感染。.9传播途径传播途径 乙型病毒性肝炎：母婴传播是是乙型病毒性肝炎感染的主要途径。主要有三种途径： 1）宫内传播：占9%-36%， 2）产时传播：是母婴传播的主要途径，占40%-60%，胎儿可通过母血、羊水、阴道分泌物或母血进入胎儿体内感染。 3）产时感染：与接触母乳及母体唾液有关。.10传播途径传播途径 丙型病毒肝炎：母婴传播的比率为4%-10%，仅当母血在中检测到较高浓度的病毒量是才发生母婴传播，且有许多宫内感染的新生儿在生后一年内自然转阴。 丁型病毒肝炎：是在乙型肝
6、炎病毒感染的基础上发生，传播途径与乙型病毒性肝炎相同，但母婴传播较少见。.11传播途径传播途径 戊型病毒性肝炎：孕妇一旦感染病情常常很危重，妊娠晚期母亲的死亡率达15%-25%，在疾病的急性期诊断较难，亦有一定的母婴传播。 庚型肝炎 输血传播病毒引起的肝炎.12诊断诊断 妊娠期病毒肝炎诊断与非孕期相同，但比非孕期困难。 1）病史：有于病毒性肝炎患者密切接触史，半年内曾接受输血、注射血制品史。 2）临床表现：消化道症状，食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、乏力、畏寒、发热等，部分患者有皮肤瘙痒、尿色深黄，孕早中期肝肿大、并有肝区叩击痛。 3）实验室检查：血清ALT增高，持续时间较长，排除其他原因
7、，血清胆红素增高，尿胆红素阳性，凝血酶原的测定等均有助于肝炎的诊断。4/8/2022.13THANK YOUSUCCESS.14鉴别诊断鉴别诊断 1、妊娠剧吐引起的肝损害：妊娠早期反复呕吐和长期饥饿，可出现肝功能受损，病情好转后，肝功正常，病毒学标志有助于鉴别。 2、妊娠期高血压疾病引起的肝损害：在高血压、蛋白尿及肝功能受损的基础上合并肝损害。 HELLP综合征是妊娠期高血压疾病肝损害的一种严重并发症，往往是在妊娠期高血压疾病的基础上伴有溶血、肝酶升高和血小板降低三大特征。.15鉴别诊断鉴别诊断 3、妊娠期急性脂肪肝：为妊娠晚期特有的疾病，表现为急性肝细胞脂肪变性所引起的肝功能障碍，多见于妊娠
8、30周后，以初产妇居多，早期表现与肝炎相似，1-2周后病情迅速恶化，出现少尿，DIC、肝性脑病、昏迷和休克。肝脏穿刺有助于明确诊断。 4、药物性肝损害：孕妇因服药发生肝损害及黄疸较非孕期多见。药物性肝损害均有服药史而无病毒性肝炎史，服药后迅速出现黄疸及ALT升高，可伴有皮疹、皮肤瘙痒。停药后多可恢复。.16疾病治疗疾病治疗 1、妊娠期轻症肝炎： 与非孕期相同，注意休息，加强营养，高纤维素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食，应用中西药物，积极进行保肝治疗。避免应用可能损害肝脏的药物，注意预防感染，以防感染加重肝脏损害，有黄疸者应立即住院。.17疾病治疗疾病治疗 2、妊娠期重症肝炎： 1）保护肝
9、脏 2）预防及治疗肝昏迷 3）预防及治疗DIC 4）肾脏损害的治疗.18疾病治疗疾病治疗 3、产科处理 1）妊娠早期：妊娠早期急性轻症，应积极治疗，可继续妊娠，慢性活动性肝炎，妊娠后对母儿危险性较大，故适当治疗好终止妊娠。 2）妊娠中、晚期：尽量避免终止妊娠，避免手术、药物对肝脏的损害，加强胎儿监护，防止妊娠期高血压疾病，避免妊娠延期或过期。 3）分娩期：备血、防止滞产，缩短产程，防止产道损伤及胎盘残留。 4）产褥期：应用对肝脏损害较小的广谱抗生素控制感染，回奶不能用对肝脏有损害的药物，如雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。.19疾病预防疾病预防 1、加强围生期保健：重视孕期监护，加强营养，提
10、取高蛋白、高碳水化合物和高纤维素食物，将肝功及肝炎病毒血清标志物检测列为产前常规检测项目，并定期复查 2、甲型肝炎：有密切接触史的孕妇，7日内肌注丙种球蛋白2-3ml，新生儿出生时及出生后1周各注射1次丙种球蛋白可以预防感染，甲型肝炎急性期禁止哺乳。.20疾病预防疾病预防 3、乙型肝炎：预防HBV的母婴传播应从妊娠前着手。患急性肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好2年后怀孕。夫妻一方患肝炎者应用避孕套以免交叉感染。对所有孕妇应筛查夫妻双方HBsAg，进一步检查无症状携带者的血清标志物。HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩时应注意隔离，防止产程延长、胎儿窘迫、羊水吸入、软产道裂伤。剖宫产可使胎儿接
11、触大量母血，对预防胎儿感染的作用不大。.21疾病预防（乙型肝炎）疾病预防（乙型肝炎） 为阻断乙肝的母婴传播，首先可以进行孕妇的乙型肝炎免疫球蛋白注射，主要针对乙肝病毒阳性的孕妇，于妊娠28周起每4周进行一次HBIG肌内注射，直至分娩，可以起到较好的宫内阻断作用；但关于宫内阻断的价值目前有争议，有学者提出即使不经过宫内阻断治疗，对新生儿出生后严格进行联合免疫也可以起到同样的效果。.22疾病预防（乙型肝炎）疾病预防（乙型肝炎） 主动免疫 新生儿出生后24小时内注射乙型肝炎疫苗30ug，出生后1个月、6个月再分别注射10ug。新生儿对疫苗应答良好，体内产生抗-HBs，有效保护肝脏不受HBV的感染，免
12、疫率达75%。 被动免疫 新生儿出生后立即注射HBIG0.5ml，出生1个月、3个月再各注射0.16ml/kg，特别对乙型肝炎母亲所分娩的婴儿，可减少或阻止HBV进入肝脏，免疫率71%。 联合免疫 新生儿出生后6小时内和1个月时各肌肉注射1mlHBIG，乙型肝疫苗仍按上述方法进行，联合免疫有效保护率最高，可达95%。 一般认为母血HBsAg、HBeAg、抗-HBc三项阳性及后两项阳性孕妇均不宜哺乳；母汁HBV-DNA阳性者不宜哺乳；目前主张只要新生儿接受免疫，仅HBsAg阳性可为婴儿哺乳。.23疾病预防疾病预防 4、丙型肝炎：尚无特异的免疫方法。保护易感人群可用丙种球蛋白，新生儿1岁内注射免疫球蛋白可对婴儿起保护作用。.244/8/2022.25THANK YOUSUCCESS
