1、妊娠剧吐妊娠剧吐妊娠剧吐妊娠剧吐临床病例分析临床病例分析定义定义病因病因临床表现临床表现辅助检查辅助检查特殊并发症特殊并发症治疗治疗定义定义 妊娠期恶心呕吐妊娠期恶心呕吐 nausea and vomiting of pregnancy（NVP）仅在妊娠期前 3 个月内出现且排除其他原因引起的 恶心和呕吐才应该诊断为 NVP妊娠早期约50%的孕妇会出现恶心呕吐，25%仅有 恶心而无呕吐，25%无症状 症状多始于孕4周，孕9周时最为严重定义定义 妊娠期恶心呕吐妊娠期恶心呕吐 nausea and vomiting of pregnancy（NVP）60%的孕妇孕12周后症状自行缓解，91%的孕妇
2、孕20周后缓解，约10%的孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐再次妊娠恶心呕吐复发率为15.2%81.0%妊娠剧吐是妊娠呕吐最严重的阶段，往往因医患对早孕期 用药安全性的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症 甚至危及母亲生命，被迫终止妊娠定义定义 妊娠剧妊娠剧吐吐 hyperemesis gravidarum(HG)NVP 延长且伴有三联症（体重减轻超过妊娠前 5%、脱水、电解质失衡）即可诊断为 HG有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%1.0%发展为 HG是否需要住院治疗常作为临床上判断HG的重要依 据之一病因病因 与与HCG水平升高有关水平升高有关 与雌激素相关与雌激素相关 心理倾向心理倾向 适
3、应进化需求适应进化需求 高危因素高危因素病因病因-与与HCG水平升高有关水平升高有关HCG峰值浓度与怀孕期间恶心和呕吐的高峰症状之间存 在密切的时间关系，因此 HCG 一直被认为是致吐刺激物的 可能因素妊娠期甲状腺激素的研究显示，妊娠期间的甲状腺功能 亢进症与恶心呕吐之间存在关联，而已经证实 HCG 是一种 妊娠期甲状腺刺激剂HCG 刺激的程度可以通过胎盘状况（例如多次妊娠）和 通过改变激素作用的激素受体相互作用来修饰病因病因-与雌激素相关与雌激素相关当雌二醇水平升高时，妊娠期恶心、呕吐更为常见，而 雌二醇水平下降则少见吸烟与较低水平的 HCG 和雌二醇相关，许多研究表 明，吸烟者不太可能有妊
4、娠剧吐病因病因-心理倾向心理倾向心理疾病是否是妊娠剧吐的诱发因素或并发症，目前仍 有争议 某些人格类型或特定的心理疾病是否使某人容易出现妊娠剧吐问题在文献中已经提出了很多年小的病例对照试验指出，与没有恶心和呕吐的怀孕女性 相比，妊娠和复发性妊娠剧吐不与任何潜在的精神疾病相关为了解释怀孕的恶心和呕吐的病因而提出的心理学理论 综述得出的结论显示：妊娠期恶心、呕吐是由转化障碍或异 常的压力反应引起的病病因因-适应进化需求适应进化需求据推测，妊娠期间的恶心、呕吐是一种进化的适应过 程，旨在保护女性和她的胎儿免受潜在危险 这个理论可以解释孕妇临时厌恶某些口味和气味支持者认为妊娠期恶心、呕吐是一种健康的保
5、护性反 应病因病因-高危因素高危因素 胎盘质量增加的女性（如妊娠晚期或多胎妊娠）发生妊娠剧吐的风险增加其他危险因素包括晕车病史，偏头痛，家族史（遗传 学）或妊娠剧吐史一项研究发现，在一次妊娠中呕吐严重的女性中，约 三分之二在下次怀孕时有相似的症状 有妊娠剧吐女性的女儿和姐妹更可能有同样的问题临床表现临床表现 停经49周 频繁剧烈呕吐 体重较妊娠前减轻5% 失水、电解质紊乱、代谢性酸中毒 促甲状腺激素抑制状态临床表现临床表现目前对妊娠期恶心、呕吐的评判标准不一，建议使用孕早期恶心、呕吐对生活质 量影响的量表评分（PUQE）来评估妊娠恶心呕吐的严重程度，以此为依据进行早 期干预和相关治疗。临床表现
6、临床表现典型表现：典型表现：孕6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐 渐加重，至孕8周左右发展为持续性呕吐，不能进食，极 为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡体征体征：孕妇体质量下降，下降幅度超过5%，明显消瘦、 极度疲乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等 症状临床表现临床表现恶心和呕吐发作的时间很重要几乎所有受影响的女性在怀孕 9 周之前都会出现恶心、呕吐的症状。当患者在妊娠 9 周后第一次出现恶心和呕吐时， 应在鉴别诊断时仔细考虑其他情况。临床表现临床表现排除其排除其他他疾病：疾病：胃肠道感染、胆囊炎、胰腺炎、尿路 感染、病毒性肝炎或孕前疾病严重的腹部或上腹部疼痛在 HG
7、与 NVP 中不常见，进 一步血清淀粉酶水平和腹部超声检查是可取的，可能还会 用到食管胃十二指肠镜检查，在妊娠期进行此项检查是安 全的NVP 和 HG 均可引起慢性幽门螺杆菌感染，感染患者 可考虑检测抗幽门螺杆菌抗体的水平辅助检查辅助检查尿液检查：尿液检查：尿酮体检测阳性血常规血常规：血红蛋白水平升高，可达150 g/L 以上，红细胞比容达45%以上生化指标：生化指标：血清钾、钠、氯水平降低，呈代谢性低氯性碱中毒67%的妊娠剧吐孕妇肝酶水平升高血清胆红素水平升高血浆淀粉酶和脂肪酶水平升高可达正常值5倍肾功能不全则出现尿素氮、肌酐水平升高动脉血气分析：动脉血气分析：二氧化碳结合力下降至120次/
8、min 持续黄疸或蛋白尿 出现多发性神经炎及神经性体征 有颅内或眼底出血经治疗不好转者 出现Wernicke脑病预后和预防预后和预防 患者出院后管理患者出院后管理NVP 和 HG 患者出院后，应制定个人管理计划出院时，建议患者在恰当时候继续服用止吐药，并且使他们了 解若症状复发和/或有复发标志（如持续呕吐、脱水或酮尿）时如 何进行进一步处理早期处理或可减少住院治疗的必要在非卧床的日间护理点进行输液和给予止吐药是最理想的结果关于止吐药的安全性的交流和建议或可使临床医生对 HG 的患 者进行更好的管理症状持续到妊娠中期或晚期的严重 NVP 和 HG 患者，应该进 行一系列扫描检查胎儿的成长状况预后
9、和预防预后和预防 妊娠恶心呕吐对母体的影响妊娠恶心呕吐对母体的影响尽管目前罕有报道恶心呕吐死亡的报道，但有报道显示有可能 发生 Wernicke 脑病，脾撕脱，食管破裂，气胸和急性肾小管坏 死等严重并发症与妊娠剧吐相关的 Wernicke 脑病（由维生素 B1 缺乏引起） 或引起孕产妇死亡或永久性神经残疾与妊娠剧吐相关的心理疾病发病率的系统性回顾确实显示，患 有这种疾病的女性的抑郁和焦虑评分显著高于对照组预后和预防预后和预防 妊娠恶心呕吐对胎儿的影响恶心呕吐的严重程度决定了对胚胎和胎儿的影响，轻度或中度 呕吐对妊娠结局影响不大有研究表明，与对照组相比，怀孕恶心和呕吐以及妊娠剧吐的 女性流产率较
10、低，这个结果被认为与健康的妊娠胎盘合成有关， 而不是呕吐的保护作用在大型回顾性队列中，没有发现妊娠剧吐与围产期或新生儿死 亡率的关系尽管对怀孕并发妊娠剧吐后的儿童或女性的长期健康知之甚少， 但应向患者保证妊娠期恶心、呕吐甚至妊娠剧吐通常预示妊娠结果是良好的预后和预防预后和预防妊娠剧吐孕妇的子代低出生体质量的风险并未增加，且围产儿结局 与无妊娠剧吐者相比也无显著差异。大样本量研究报道，早孕期发生 妊娠剧吐的孕妇发生子痫前期的风险轻微升高，妊娠中期仍然持续剧 吐可能与胎盘功能异常有关大多数妊娠剧吐患者临床经过多为良性，经过积极正确的治疗，病 情会很快得以改善并随着妊娠进展而自然消退，总体母儿预后良
11、好妊娠剧吐的治疗始于预防，推荐孕前3个月服用复合维生素方案，可 能降低妊娠剧吐的发生率及其严重程度预后和预防预后和预防 对对NVP 和和 HG未来妊娠的建议未来妊娠的建议 应该告知既往 HG 的患者，在未来妊娠中有 HG 重现的风险在妊娠期仍然有效的早期应用生活方式/饮食方式的 修正和止吐药，可用其减少目前妊娠期 NVP 和HG 的 风险患者26岁，孕1产0因“停经14+1周，呕吐1月余，不能进食10天”就诊，门诊以“中妊， 妊娠剧吐”于2013于7月22日收入院入院前3天病人已有错穿鞋、烦躁不安、乱语等精神症状。既往体健，月经规律入院查体：T36.8，P84次/分，R 21次/分，BP 10
12、0/60mmHg。一般情 况差，消瘦，神志尚清，被动体位，查体不配合。妇科检查：子宫孕3 月妊娠大小，余(-)辅助检查：尿酮体3+，血K+3.22mmol/L，血Na+137mmol/L，血Cl-107mmolL，C02-CP 18.4mmoI/L临床病例（一）临床病例（一）入院后1h病人出现烦躁不安、谵语、意识不清等表现。查体：眼球震颤，四肢肌张力下降，腱反射+考虑妊娠剧吐合并VitB1缺乏病情进行性加重，于7月23日06:30出现昏迷，急转入神经内科治疗。 颅脑CT：大致正常。腰穿：脑脊液外观无色、透明，实验室检查正 常。考虑病人系妊娠剧吐合并wemicke脑病，急查血丙酮酸浓度：335
13、umo/L。当日23：50病人出现呼吸、心跳骤停，急转Icu抢救治疗于7月24日09：20抢救无效死亡临床病例（一）临床病例（一）临床病例（一）临床病例（一）Wernicke脑病脑病系以中枢神经系统为主 的VitB1缺乏综合征目前人们生活水平提高，更加注重了合理营养，临床Wernicke脑病少见一旦出现无法解释的神经精神症状、 眼球运动障碍或共济运动失调，应考虑 本病的可能Wernicke脑病不经治疗的病死率高达 50，经治疗仍有1020死亡率。 尽早长期补充大剂量VitB1是本病治疗的 关键临床病例（二）临床病例（二）因停经33+6周，恶心、呕吐6个月， 于2017年6月1日1140入院患者
14、停经50天左右出现恶心、呕吐，呕吐每天约3-4次， 呕吐物为胃内容物，逐渐加重至频繁呕吐，不能进食，停经期间无浮肿、头痛、头晕、眼花等症状，曾2次入院以“妊娠剧吐”治疗，好转后出院，出院后症 状如前查体:T36.8，BP110/75mmHg，心肺听诊无异常； 营养差，贫血貌，神志清，精神不振；产科检查:宫高24cm，腹围86cm，LSA，胎心142次/分辅助检查:血常规WBC 9.13109/L、RBC 3.61012/L、Hb 93g/L，彩超 示晚孕，单活胎，臀位，血小生化K+、Na+、Cl-、肝功、肾功均正常入院诊断:(1)孕33+6周；(2)妊娠剧吐；(3)缺铁性贫血(轻)；(4)臀位
15、入院后给予每天补液3000ml 、止吐等对症处理于第2天，呕吐较频繁，且出现头晕、耳鸣及听力下降，于6月3日 120突然出现四肢抽搐、呕吐频繁、口唇紫绀，继而神志不清，进 入昏睡、呼吸间停状态，查血气分析:pH 7.676、PCO2 59.9mmHg、 PO2 79mmHg、HCO-370.1mmol/L考虑妊娠剧吐致代谢性碱中毒，转内科1周后，病情渐加重，经抢救无效，死亡临床病例（二）临床病例（二）少数孕妇早孕反应严重，频 繁恶心、呕吐、不能进食，以 致发生体液失衡及新陈代谢障 碍其病理生理过程首先是剧烈 呕吐，导致大量酸性胃液丢 失，加之摄食量减少或严重不 足，导致代谢性碱中毒同时大多数患者低血钾，低 钾又加重呕吐，形成恶性循环临床病例（二）临床病例（二）另外，剧吐的孕妇往往情绪异常 紧张，希望得到家人及医生的关 注 ，所以常过度通气导致呼吸性碱 中毒的发生食物摄量不足，糖原消耗后出现 脂肪及蛋白质的分解酮体的产生以 及乳酸性酸中毒有研究发现，75.8%的病例属于多重酸碱失衡临床病例（二）临床病例（二）
