1、妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病前言前言 孕产妇四大死因之一：孕产妇四大死因之一： 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 目录目录六病例五、防治五、防治四、诊断四、诊断三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响二、妊娠合并心脏病的种类二、妊娠合并心脏病的种类一、妊娠、分娩、产褥对心脏病的影响一、妊娠、分娩、产褥对心脏病的影响一、妊娠、分娩、产褥对心脏病的影响一、妊娠、分娩、产褥对心脏病的影响（一）妊娠期：（一）妊娠期：早期早期心肌耗氧量加大心肌耗氧量加大末期末期 血容量增加血容量增加（始于6thW，峰值于32-34W，增加30%-45%）心率加快心率加快心排出量增加心排出量增加 子宫增大
2、子宫增大 膈肌上升膈肌上升 心脏负担加重心脏负担加重（二）分娩期（二）分娩期n第一产程第一产程n第二产程第二产程n第三产程第三产程 心脏负担最重的时期，特别是心脏负担最重的时期，特别是2nd 2nd 产程产程宫缩宫缩胎盘循环停止胎盘循环停止 大量血液涌入全身循环大量血液涌入全身循环腹压骤减腹压骤减 血液向内脏倾流血液向内脏倾流 回心血量回心血量屏气用力屏气用力周围循环阻力周围循环阻力肺循环阻力肺循环阻力腹压腹压 内脏血液涌向心脏内脏血液涌向心脏尤其产后尤其产后3 3日内日内血容量暂时性增加，心脏血容量暂时性增加，心脏负担加重负担加重所以：所以： 最易心衰的最易心衰的 危险时刻危险时刻妊娠妊娠3
3、2-3432-34周周分娩期分娩期 产褥期最初三天内产褥期最初三天内二、妊娠合并心脏病的二、妊娠合并心脏病的种类种类（一）先天性心脏病（跃居第一位）（一）先天性心脏病（跃居第一位）分型分型 包包 括括 耐受力耐受力 处处 置置无紫绀型无紫绀型 房、室间隔缺损房、室间隔缺损 较好较好 第二产程及产后出血第二产程及产后出血 动脉导管未闭动脉导管未闭 时避免心衰发生时避免心衰发生紫绀型紫绀型 F4F4、艾森曼格综合征、艾森曼格综合征 差差 不宜妊娠，尽早中止不宜妊娠，尽早中止(二二)风湿性心脏病风湿性心脏病n二尖瓣狭窄：可诱发急性肺水肿及充血性二尖瓣狭窄：可诱发急性肺水肿及充血性 心衰心衰n二尖瓣关
4、闭不全：耐受力较好二尖瓣关闭不全：耐受力较好n主动脉瓣狭窄：轻型耐受佳、重型可心衰主动脉瓣狭窄：轻型耐受佳、重型可心衰n主动脉瓣关闭不全：耐受力较好主动脉瓣关闭不全：耐受力较好（三）、妊高征心脏病（三）、妊高征心脏病n无心脏病史的妊高征孕妇无心脏病史的妊高征孕妇n产后可缓解多不遗留器质性心脏病变产后可缓解多不遗留器质性心脏病变（四）、围生期心肌病（四）、围生期心肌病妊娠期发生的特殊扩张型心脏病（妊娠妊娠期发生的特殊扩张型心脏病（妊娠3月月产后产后6月）月）（五）、心肌炎（五）、心肌炎一般不宜妊娠一般不宜妊娠三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响n流产、早产、死胎、胎儿生长
5、受限、胎儿流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。围生儿死亡率是正常妊娠的围生儿死亡率是正常妊娠的2 23 3倍。倍。n药物对胎儿亦有潜在毒性药物对胎儿亦有潜在毒性n其他畸形及先心病发生机会增高其他畸形及先心病发生机会增高四、诊断四、诊断（一）妊娠合并心脏病的诊断：（一）妊娠合并心脏病的诊断：妊娠前有心脏病病史及风湿热病史；妊娠前有心脏病病史及风湿热病史；出现心功能异常的相关症状；出现心功能异常的相关症状；紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张；紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张；心脏听诊异常；心脏听诊异常；心电图严重心律失常；心电图严重心律
6、失常；胸片或超声心动图显示心界显著扩大及结构异常胸片或超声心动图显示心界显著扩大及结构异常（二）心脏病功能分级（二）心脏病功能分级nI I 一般体力活动不受限制；一般体力活动不受限制；nII II 一般体力活动略受限制，休息时正常，一般体力活动略受限制，休息时正常，日常活动后可有疲乏无力、心慌气短等表日常活动后可有疲乏无力、心慌气短等表现；现；nIII III 一般体力活动明显受限，轻微活动即一般体力活动明显受限，轻微活动即出现明显症状。有心衰史者均属此级；出现明显症状。有心衰史者均属此级；nIV IV 不能进行任何活动，休息时仍有心功能不能进行任何活动，休息时仍有心功能不全表现。不全表现。（
7、三）妊娠早期心力衰竭的诊断（三）妊娠早期心力衰竭的诊断n轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。n休息时休息时HR110bpmHR110bpm，RR20bpmRR20bpm。n夜间常因胸闷而坐起呼吸夜间常因胸闷而坐起呼吸n肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失消失（四）心脏病患者耐受能力的判断（四）心脏病患者耐受能力的判断n一、可以妊娠：心功能一、可以妊娠：心功能IIIIII级、无心衰史、级、无心衰史、无其他并发症。无其他并发症。n二、不宜妊娠：心功能二、不宜妊娠：心功能IIIIVIIIIV级、有心衰级、有心衰史、有肺动脉高压、
8、右向左分流、严重心史、有肺动脉高压、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌围生期心肌 病遗留心脏扩大，病遗留心脏扩大， 上述患者孕期极易发生心衰。上述患者孕期极易发生心衰。五、防治五、防治主要死因：主要死因：心力衰竭心力衰竭& &严重感染严重感染n妊娠期妊娠期 中止妊娠：不宜妊娠者应于中止妊娠：不宜妊娠者应于1212周前中止周前中止 预防心衰：定期产前检查预防心衰：定期产前检查/避免过劳及激避免过劳及激 动动/高蛋白、高维生素、低盐、高蛋白、高维生素、低盐、
9、 低脂肪饮食低脂肪饮食/积极预防和纠正积极预防和纠正 各种不利因素各种不利因素/多不预防性应多不预防性应 用洋地黄用洋地黄 急性左心衰的紧急处理急性左心衰的紧急处理 减轻心脏负担减轻心脏负担 改善肺气体交换改善肺气体交换 增加心肌收缩力增加心肌收缩力 包括体位、给氧、用药包括体位、给氧、用药 n分娩期分娩期妊娠晚期应选择适当的分娩方式妊娠晚期应选择适当的分娩方式1、阴式分娩：心功能、阴式分娩：心功能III级，胎儿不大，胎位正常，条件良好级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者可考虑严密监护下阴式分娩。者可考虑严密监护下阴式分娩。 第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓第一产程：镇静剂消除
10、紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度吸氧，抗菌素预防感染。度吸氧，抗菌素预防感染。 第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以缩短第二产程。以缩短第二产程。 第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素。第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素。2、剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能、剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能IIIIV级者均级者均应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输卵管结扎。同时输卵管结扎。n产褥期：产后产褥期：产后3日内，尤其日内
11、，尤其24h 内仍是发生心衰的危险时期，内仍是发生心衰的危险时期，需充分休息抗感染。心宫能需充分休息抗感染。心宫能 III级者不宜哺乳。级者不宜哺乳。n心脏手术指征：一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕心脏手术指征：一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕前或分娩后再行心脏手术。前或分娩后再行心脏手术。六六病例 第1例 患者 25 岁，孕产 0,孕 34 周,发现血压升高 4 周,规律下腹痛 5 急诊入院。自幼紫绀偶有心悸和气短，因婚前检查发现心前区杂音,行超声心动图检查诊断为室间隔缺 损 (室间隔缺损直径约 1.6cm,右向左分流) ，肺动脉高压，艾森曼格综合征,当时医 生建议不能妊娠及分娩，患
12、者未采纳。一直在县医院产前检查,基础血压 110/80 mmHg,4 周前发现血压升高 150/95 mmHg ，尿蛋白 (+) ，下肢水肿 (+),未予治 疗。孕期一直能平卧,偶有心悸。否认慢性高血压、肾炎病史。 入院查体:体温 37 ,脉搏 104 次/ 最小 ,呼吸 20 次/ 分,血压 130/100 mmHg ，神清,平 卧位，口唇紫绀，杵状指 (趾) ，双侧颈静脉无怒张，双肺可闻及呼气相哮鸣音,未闻及湿 啰音,心率 104 次/ 分，律齐,胸骨左缘第 3 肋间可闻及/6 级收缩期杂音。产科情况: 宫高 27cm ，腹围 98cm ，胎儿左枕前位，儿头浅定,胎心 140 次/ 分 ,
13、宫缩 30 秒/3 4 分钟 , 双下肢水肿 (+) 。阴道检查:宫口开大 3+ 厘米，头位，棘上 3cm ，骨盆正常。入院后取半卧位行胎心监护，鼻导管持续吸氧，予硫酸镁 5g 静脉点滴解痉治疗，请内科急会诊行床旁胸片 (胸片报告:左下肺中外带可见片状阴影,心影明显增大肺动脉段突出明显),血气检查 (血气分析示 pH 值:7.36, PO2 29.1 mmHg,PCO2 27.1 mmHg ，BE-7.8 ，示低氧血症,代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒) 。 血常规检查:白细胞 12.5 109/L ，分叶 83%,红细胞 5.73 1012/L ，血红蛋白 158g/L, 红细胞比容 50%,血小
14、板290 109/L ，红细胞形态大致正常,尿蛋白 500 个毫克 ,凝血功能 正常。n入院后小时入院后小时 38 38 分因血露多行阴道检查，宫口已开全，分因血露多行阴道检查，宫口已开全，先露左枕前位。于宫缩间歇行人工破膜术，羊水清，急先露左枕前位。于宫缩间歇行人工破膜术，羊水清，急行会阴侧切术未来得及上产钳以左枕前位娩出一活女婴行会阴侧切术未来得及上产钳以左枕前位娩出一活女婴， 1550 g 1550 g ， Apgar Apgar 评分评分1 1分钟为分钟为 7 7 分分,5 ,5 分钟为分钟为 10 10 分，立即腹部加砂袋，后胎盘胎膜完整娩出，当时患者分，立即腹部加砂袋，后胎盘胎膜完
15、整娩出，当时患者出现烦躁，呼吸急促出现烦躁，呼吸急促, ,呼吸困难。查体呼吸困难。查体: :血压血压 150/100 150/100 mmHg,mmHg,脉搏脉搏 110 110 次次/ / 分分, ,呼吸呼吸 32 32 次次/ / 分分, ,立即予安定立即予安定 10 10 毫克毫克 ( (静脉静脉) ) ，持续吸氧，持续吸氧, ,西地兰西地兰 0.2 0.2 毫克毫克 ( (小壶小壶),),速尿速尿 20 20 毫克毫克 ( (小壶小壶) ) 。 15 15 分钟后患者突然出现意分钟后患者突然出现意识丧失，血压测不到，心跳呼吸骤停，立即胸外按压，识丧失，血压测不到，心跳呼吸骤停，立即胸外
16、按压，气管插管，持续加压面罩供氧，持续心电监护，心电图气管插管，持续加压面罩供氧，持续心电监护，心电图示直线示直线, ,予多巴胺予多巴胺 20 20 毫克毫克 ( (小壶小壶),),副肾上腺素副肾上腺素 2 2 毫克毫克 , ,分分 2 2 次次, ,氢化可的松氢化可的松 200 200 毫克毫克 , ,分分 2 2 次次, ,碳酸氢钠碳酸氢钠 6.25 g 6.25 g 静点，心电图仍平直，无自主呼吸及心跳，抢静点，心电图仍平直，无自主呼吸及心跳，抢救无效死亡。临床高度怀疑为肺栓塞，因家属不同意救无效死亡。临床高度怀疑为肺栓塞，因家属不同意, ,未行尸检。死亡诊断未行尸检。死亡诊断: :艾森
17、曼格综合征，室间隔缺损艾森曼格综合征，室间隔缺损 ( (右向左分流右向左分流) ) ，肺动脉高压，心功能，肺动脉高压，心功能级，先兆子痫，级，先兆子痫，急性肺动脉栓塞，呼吸急性肺动脉栓塞，呼吸, ,循环衰竭。循环衰竭。 第第 2 例患者例患者 34 岁岁,孕孕 2 产产 1,孕孕 32+2 周，先天性心脏病周，先天性心脏病,产前检查发现胎儿生长受限产前检查发现胎儿生长受限 2 d 收入院收入院,自诉平时月经自诉平时月经规律，停经规律，停经 40 余天时有早孕反应，查尿妊免余天时有早孕反应，查尿妊免 (+),停经停经 48 d 时，有少许阴道流血时，有少许阴道流血,以以 先兆流产先兆流产 而服而
18、服 妇康妇康宝宝 ,一周后好转。孕一周后好转。孕 16 周余自觉有胎动。孕周余自觉有胎动。孕 20 周时周时 B 超检查示胎儿符合孕周大小超检查示胎儿符合孕周大小,孕孕 26 周示胎儿符合周示胎儿符合 24 周大小周大小,孕孕 32 周示胎儿如周示胎儿如 28 周大小。孕期无明显活动周大小。孕期无明显活动后心悸后心悸,气短。气短。 孕孕 24+6 周超声心动图示周超声心动图示:右心室肥大右心室肥大,室间隔缺损室间隔缺损(室间室间隔基底部缺损直径隔基底部缺损直径 0.6 cm),肺动脉高压，右向左分流肺动脉高压，右向左分流,二尖瓣关闭不全幼儿时超声心动图检查发现室间隔基底二尖瓣关闭不全幼儿时超声
19、心动图检查发现室间隔基底部缺损部缺损,能胜任一般体育运动及体力劳动能胜任一般体育运动及体力劳动,活动后偶有心活动后偶有心慌、气短。慌、气短。 入院查体入院查体: 体温体温 36.8 ,脉搏脉搏 92 次次/ 最小最小 ,血压血压 115/70 mm Hg,呼吸呼吸 20 次次/ 分。唇甲紫绀，杵状指分。唇甲紫绀，杵状指 (趾趾) ，双肺，双肺呼吸音清呼吸音清,未闻及干湿音，心前区无隆起，心界不大未闻及干湿音，心前区无隆起，心界不大,心心率率 92 次次/ 分分 ,心尖部可闻及心尖部可闻及/6 级收缩期杂音。级收缩期杂音。 产科情况产科情况:宫高宫高 25.5cm ，腹围，腹围 86.5cm ，
20、子宫较敏感，偶有不规律，子宫较敏感，偶有不规律宫缩，左骶前位宫缩，左骶前位,胎先露浮胎心胎先露浮胎心 138 次次/ 最小最小 ,骨盆测量骨盆测量:骨盆出口横径骨盆出口横径 =7.5 cm,耻骨耻骨弓弓 85 ,骨盆侧壁稍内聚骨盆侧壁稍内聚,其余径线正常。辅助检查其余径线正常。辅助检查:血红蛋白血红蛋白 143g/ L,红细胞红细胞 4.54 1012/L,白细胞白细胞 7.8 109/L,血小板血小板290 109/L 。入院后予静脉营养，口。入院后予静脉营养，口服安定服安定,吸吸氧、左侧卧位等治疗氧、左侧卧位等治疗,胎儿无明显增长。孕胎儿无明显增长。孕 35+3 周口唇及甲床紫绀周口唇及甲
21、床紫绀加重加重,内科内科会诊会诊,血气分析示血气分析示: PO2: 46 毫米汞毫米汞, PCO2: 26.1 毫米汞毫米汞,pH: 7.42,考虑低氧考虑低氧血症，呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒，予心电监护及面罩供氧血症，呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒，予心电监护及面罩供氧, d 后复查血气后复查血气: PO2: 61.3 毫米毫米 Hg, PCO2: 25. 6 毫米汞。孕毫米汞。孕 35+4 周在联合麻醉下行子宫下段剖宫产术周在联合麻醉下行子宫下段剖宫产术,以左骶前位以左骶前位 (混合臀位混合臀位) 娩娩出一活女婴出一活女婴,体重体重 1750 g, Apgar评分评分1分钟和分钟和 5 分
22、钟均为分钟均为 10 分分，手术顺利。术后入外科监护室，持续面罩吸氧，手术顺利。术后入外科监护室，持续面罩吸氧,心电监护，限制液体入量，抗生素预防感染，患者恢复好心电监护，限制液体入量，抗生素预防感染，患者恢复好,产后产后 2 周出院。出院诊断周出院。出院诊断: (1)宫内孕宫内孕 35+4 周周,孕孕 2 产，左骶前位产，左骶前位,已产已产; (2)初产臀位初产臀位,混和臀位混和臀位; (3)胎儿生长受限胎儿生长受限; (4)早产早产,低出生体重儿低出生体重儿; (5)轻度漏斗骨盆轻度漏斗骨盆; (6)艾森曼格综合征艾森曼格综合征,室间隔缺损室间隔缺损(右向左分流右向左分流) ,肺动脉高压肺动脉高压,心功能心功能级。级。谢谢大家！谢谢大家！
