1、妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病Diabetes in pregnancy 马艳 产科2区1目目录录3452121 1PART301 概念与分类孕前糖尿病是指孕前确诊的1型、2型或特殊类型糖尿病，为孕期高血糖程度最重的糖尿病，占妊娠期糖尿病的1020。孕前糖尿病（PGDM）妊娠期糖尿病（GDM）妊娠合并妊娠合并糖尿病糖尿病妊娠期糖尿病是妊娠后首次发生的糖尿病，占妊娠合并糖尿病的8090，2050%将来发展成2型糖尿病。WhiteWhite分级法分级法A1级指单纯膳食治疗即可控制血糖； A2级指需要胰岛素控制血糖。42 2PART502 诊断A APGDM:符合以下2项中任意一项者，可确诊。1妊娠前
2、已确诊为糖尿病的患者。2妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，首次产前检查时血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM。1）空腹血糖(FPG)7.0mmol/L；2）75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，服糖后2h血糖11.1mmol/L；3）伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖11.1mmol/L；4）糖化血红蛋白(HbAlc)6.5%，但不推荐妊娠期常规用HbA1c进行糖尿病筛查。602 诊断B BGDM诊断标准：妊娠2428周以及28周后首次就诊时75gOGTT，服糖前、服糖后1h及2h血糖值应分别低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一项血糖值达到或
3、超过上述标准即诊断为GDM。75gOGTT方法：OGTT前禁食至少8h，试验前连续3d正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后1、2h的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计算时间)，放入含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。7一次性糖耐量杯子一次性糖耐量杯子300 150ml 75g葡萄糖刻度线 300ml 加水最高刻度线15083 3PART903 治疗 孕期血糖控制在正常范围； 合理控制总能量，维持体重适宜增长； 保证孕妇和胎儿的合理营养摄入； 减少母儿并发症的发生。治疗原则10
4、03 治疗营营养养指指导导降降糖糖药药物物血血糖糖监监测测胎胎儿儿监监测测孕孕期期运运动动健康健康教育教育定期重要途径必要时基础1103 治疗营养指导营养指导1 1适量控制碳水化合物适量控制碳水化合物推荐碳水合物摄入量占总能量的4060为宜，每日谷类200250g，薯类50g，全谷物和杂豆不少于1/3；等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖生成指数低血糖生成指数食物，如小米、燕麦、黑米、荞麦等；少吃精、白、细、软、黏的主食品，避免甜食和饮料。12血糖生成指数（血糖生成指数（GIGI）是指某一食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的升糖指数定为100，一般而言，GI70为高GI食物
5、，GI5570为中GI食物，GI55为低GI食物。1303 治疗营养指导营养指导1 1适量限制碳水化合物适量限制碳水化合物2 2保证充足的蛋白质保证充足的蛋白质蛋白质摄入量占总能量的1520；富含优质蛋白质的食物包括禽、畜和鱼的肌肉，蛋类、奶类以及大豆类。1403 治疗营养指导营养指导1 1适量限制碳水化合物适量限制碳水化合物2 2保证充足的蛋白质保证充足的蛋白质3 3合理的脂肪摄入合理的脂肪摄入脂肪摄入量占总能量的2530；应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、油炸食品，尽量避免反式脂肪酸的食物，如氢化植物油。1503 治疗营养指导营养指导1 1适量限制碳水化合物适量限制碳水化合物2
6、 2保证充足的蛋白质保证充足的蛋白质3 3合理的脂肪摄入合理的脂肪摄入4 4供给充足维生素、矿物质供给充足维生素、矿物质维生素B1、维生素B2和烟酸，锌、铬、镁每日供给一定量瘦肉、家禽、鱼、虾、鲜奶或奶制品、豆类、新鲜叶菜类和水果，可获得足量的维生素和矿物质。1603 治疗营养指导营养指导1 1适量限制碳水化合物适量限制碳水化合物2 2保证充足的蛋白质保证充足的蛋白质3 3合理的脂肪摄入合理的脂肪摄入4 4供给充足维生素、矿物质供给充足维生素、矿物质5 5增加膳食纤维摄入量增加膳食纤维摄入量可溶性纤维可以降低血糖水平，改善血糖控制；不可溶性纤维如谷、豆类种子的外皮，蔬菜的茎、叶和果实，食物中的
7、不可溶性纤维含量与该食物的血糖生成指数相关。妊娠期糖尿病孕妇可多选用全谷物、蔬菜和适量水果。1703 治疗营养指导营养指导1 1适量限制碳水化合物适量限制碳水化合物2 2保证充足的蛋白质保证充足的蛋白质3 3合理的脂肪摄入合理的脂肪摄入4 4供给充足维生素、矿物质供给充足维生素、矿物质5 5增加膳食纤维摄入量增加膳食纤维摄入量 少量多餐、定时定量进餐； 早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的1015、30、30，每次加餐占510，以防止过度饥饿。 膳食计划必须实现个体化，应根据文化背景、生活方式、经济条件和受教育程度进行合理的膳食安排和相应的营养教育。6 6合理安排餐次合理安排餐次180
8、3 治疗营养指导营养指导1 1适量限制碳水化合物适量限制碳水化合物2 2保证充足的蛋白质保证充足的蛋白质3 3合理的脂肪摄入合理的脂肪摄入4 4供给充足维生素、矿物质供给充足维生素、矿物质5 5增加膳食纤维摄入量增加膳食纤维摄入量6 6合理安排餐次合理安排餐次1903 治疗孕期运动孕期运动运动绝对禁忌症运动绝对禁忌症：血流动力学改变明显的心脏病；宫颈功能不全；有早产风险的多胎妊娠；妊娠中晚期阴道流血；前置胎盘；先兆早产；胎膜早破；.A A运动相对禁忌症运动相对禁忌症：严重贫血；血糖控制不好的型糖尿病；过度消瘦（BMI12kg/m2）；胎儿生长受限；控制不好的甲状腺疾病；妊娠期高血压；合并各种急
9、性感染；.B B 推荐中等强度的有氧运动，如一定速度的行走、慢跑、游泳、孕妇瑜伽等。 孕前小量运动的，从15分钟/次、每周3次起，逐渐增加到30分钟/次、每周4次以上。 孕前有良好运动习惯的人，孕期可坚持每次20-30分钟，但不超过45分钟。 以孕妇能说话但不能唱歌作为最大运动强度的指征。2003 治疗胰岛素治疗胰岛素治疗治疗时机：糖尿病孕妇经饮食治疗12周：空腹或餐前血糖5.3mmol/L；或餐后2h血糖6.7mmol/L；调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超标2103 治疗产后处理常规产后处理常规1）顺产及剖宫产的产妇应遵医嘱监测血糖，术后6h内禁食，6h后改流质饮食，禁食期间
10、避免出现低血糖。2）血糖水平显著异常者，应用胰岛素皮下注射，根据血糖水平调整剂量，所需胰岛素的剂量一般较妊娠期明显减少。3）妊娠期无需胰岛素治疗的GDM产妇，产后可恢复正常饮食，但应避免高糖及高脂饮食，注意膳食平衡，预防2型糖尿病的发生。4）产后612周复查OGTT，鼓励母乳喂养，计划二胎，提早预防。2203 治疗产后处理常规产后处理常规1）严密监测其血糖变化，建议出生入新生儿科后即刻、1、2h行末梢血糖监测或遵医嘱监测2）新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；3）2.6mmol/L尽早喂糖水、开奶；4）2.2mmol/L给予10葡萄糖液缓慢推注。 234 4PART2404 护理妊娠期护理
11、常规妊娠期护理常规妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDMGDM）：空腹、餐前30min 3.55.3mmol/L餐后1h 7.8mmol/L餐后2h 4.46.7mmol/L夜间 3.3mmol/LHbA1c 5.5%糖尿病合并妊娠（糖尿病合并妊娠（PGDMPGDM）：）：空腹/餐前30min 3.35.6mmol/L餐后2h 5.67.1mmol/LHbA1c 6.0%2504 护理妊娠期护理常规妊娠期护理常规 低血糖处理：孕期血糖3.3mmol/L可诊断低血糖，一般通过进食含1520g碳水化合物的食物即可纠正，并强化饮食宣教。血糖3.0mmol/L需记录低血糖事件。 出院护理常规：教会待产孕妇
12、自我监测血糖方法与注意事项，指导A2级孕妇胰岛素注射方法与注意事项，告知孕妇低血糖的症状识别与应对方式。对于因OGTT异常收入院、血糖控制不佳入院或住院期间血糖控制不理想的孕妇，告知出院后12周内在妊娠糖尿病专科门诊随访。4 4自主神经系统症状自主神经系统症状神经低血糖性神经低血糖性症状症状体征体征症状症状体征体征饥饿感面色苍白虚弱、乏力中枢性失明流汗心动过速头晕低体温焦虑不安脉压增宽头痛癫痫发作感觉异常 意识模糊昏迷心悸 行为异常 震颤 认知障碍 视物模糊、复视2604 护理分娩期护理常规（阴道分娩）分娩期护理常规（阴道分娩）临产前临产前/引引产前一天产前一天按妊娠期一般护理常规，A2级孕妇
13、遵医嘱晚餐前或睡前使用胰岛素临产后临产后遵医嘱测血糖，指导孕妇临产后糖尿病饮食，鼓励其产程中定时加餐。产后产后产后血糖控制范围：空腹血糖或餐前血糖：4.4-7.2mmol/L；餐后2h或餐后任意时间血糖10mmol/L2704 护理围术期护理常规（剖宫产）围术期护理常规（剖宫产）1.术前一天：术前禁食禁食8 8小时，最少禁饮小时，最少禁饮2 2小时小时。A2级孕妇遵医嘱晚餐前或睡前使用胰岛素。手术尽量安排靠前，尤其对于1型糖尿病孕妇。若手术安排靠后，遵医嘱监测血糖并静滴5%GS500ml+4U胰岛素，同时密切观察孕妇有无低血糖症状/体征。2804 护理围术期护理常规（剖宫产）围术期护理常规（剖
14、宫产）2.术后：术后血糖控制范围：空腹血糖或餐前血糖：4.4-7.2mmol/L；餐后2h或餐后任意时间血糖10mmol/L。1)鼓励术后早期活动，术后监测血糖2)排气后A1级患者，若血糖明显异常者继续监测血糖，予糖尿病半流饮食。3)排气后PGDM、A2级患者，予糖尿病半流饮食，遵医嘱继续监测血糖，依据血糖水平决定胰岛素用量。4)出院产妇告知产后612周复查OGTT，注意产后健康生活方式，避免产后体重滞留，鼓励母乳喂养。2904 护理产后OGTT分类FPG（mmol/L）服糖后2h血糖（mmol/L）HbA1c(%)正常* *5.67.85.7糖耐量受损* *5.67.8-11.05.7-6.
15、4空腹血糖受损* *5.6-6.97.85.7-6.4糖尿病7.0或11.16.5非孕期血糖异常的分类及诊断标准注：* *FPG和服糖后2h血糖2项条件须同时符合 305 5PART31妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病孕妇及照顾者孕妇及照顾者病房随访病房随访专科门诊专科门诊专科评估专科评估制定个体化膳食处方制定个体化膳食处方孕期饮食、运动指导孕期饮食、运动指导孕期体重管理孕期体重管理血糖监测记录方法血糖监测记录方法血糖自我管理方法血糖自我管理方法体验门诊体验门诊首首诊诊模模块块评价血糖自我管理情况评价血糖自我管理情况血糖个体化指导血糖个体化指导膳食评价膳食评价评估孕期体重增长速度评估孕期体重增长速
16、度胎儿监测胎儿监测降糖药物指导降糖药物指导复复诊诊模模块块院内血糖监控院内血糖监控饮食、运动个体化指导饮食、运动个体化指导院内体重管理院内体重管理降糖药物指导降糖药物指导心理指导心理指导分娩期饮食指导分娩期饮食指导住住院院模模块块 产妇、新生儿体重评估产妇、新生儿体重评估 产后生活方式指导产后生活方式指导 OGTTOGTT复查复查 血糖定期随访血糖定期随访 母乳喂养母乳喂养产产后后模模块块 妊娠合并糖尿病专科实践管理模式妊娠合并糖尿病专科实践管理模式3205 专科管理入院后由专科护士进行病区随访、指导，未分娩出院的妊娠合并糖尿病孕妇可定期再到专科门诊复诊。住院模块首诊模块专人负责电访/信访，告知孕妇尽早就诊，专科护士鼓励妊娠合并糖尿病孕妇与照顾者一同初次就诊。复诊模块定期复诊，及时评价血糖管理与营养摄入情况，若12周血糖控制仍不佳者及早收入院治疗。产后模块对所有已分娩的妊娠合并糖尿病产妇进行产后相关指导。33妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病Diabetes in pregnancy34
