1、1、如何诊断？ 该患者诊断为 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎 病毒性肝炎病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。一组全身性传染病。 临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表临床表现相似，以疲乏、食欲减退、肝功能异常为主要表现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。现，部分病例出现黄疸，无症状感染常见。 病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸的最常见原因，妊娠合病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸的最常见原因，妊娠合并病毒性肝炎发病率为并病毒性肝炎发病率为0.8%-17.8%，分为甲型、乙型、，分为甲型、乙型、
2、丙型、丁型丙型、丁型 、戊型、庚型和输血传播型肝炎、戊型、庚型和输血传播型肝炎7个类型。个类型。妊妊娠的任何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝娠的任何时期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒感染最常见。在妊娠的这一特殊时期，病毒性肝炎炎病毒感染最常见。在妊娠的这一特殊时期，病毒性肝炎不仅使病情复杂化，重症肝炎也仍是我国孕产妇死亡的主不仅使病情复杂化，重症肝炎也仍是我国孕产妇死亡的主要原因之一，胎儿围生儿患病率、死亡率增高；流产、早要原因之一，胎儿围生儿患病率、死亡率增高；流产、早产、死产和胎儿畸形发病率增高；而且胎儿可通过垂直传产、死产和胎儿畸形发病率增高；而且胎儿可通过垂直传播而
3、感染肝炎病毒，尤以乙肝病毒的母婴垂直传播率为高，播而感染肝炎病毒，尤以乙肝病毒的母婴垂直传播率为高，围生期感染的婴儿容易成为慢性携带状态，以后更容易发围生期感染的婴儿容易成为慢性携带状态，以后更容易发展为肝硬化及原发性肝癌。展为肝硬化及原发性肝癌。 妊娠合并病毒性肝炎发生的原因妊娠合并病毒性肝炎发生的原因1. 妊娠期新陈代谢明显增加，营养消耗增多，肝内糖原储备妊娠期新陈代谢明显增加，营养消耗增多，肝内糖原储备降低，不利于疾病恢复；降低，不利于疾病恢复；2. 妊娠期产生多量雌激素需在肝内灭活并妨碍肝对脂肪的转妊娠期产生多量雌激素需在肝内灭活并妨碍肝对脂肪的转运和胆汁的排泄；运和胆汁的排泄；3.
4、胎儿代谢产物需在母体肝内解毒；胎儿代谢产物需在母体肝内解毒；4. 并发妊娠高血压疾病时常使肝脏受损，易发生急性肝坏死并发妊娠高血压疾病时常使肝脏受损，易发生急性肝坏死5. 分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，加重肝分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，加重肝损害。损害。感染类型？HBeAg阳性慢性中度乙肝急性发作HBeAg阳性慢性中度乙肝合并丙肝急性发作诊断依据 流行学资料 临床诊断 病原诊断流行病学诊断食物或水型流行爆发，儿童发病多见，以及秋、冬季节高食物或水型流行爆发，儿童发病多见，以及秋、冬季节高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。中年以上的急性肝炎患者
5、，应考虑戊型肝炎的可能。中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能。有有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或HBsAg携带者携带者密切接触史密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。，有利于乙型肝炎的诊断。对有对有输血制品病史输血制品病史的患者，应考虑丙型肝炎的可能的患者，应考虑丙型肝炎的可能临床诊断急性肝炎急性肝炎 起病急，有畏寒、发热、起病急，有畏寒、发热、纳差纳差、恶心、呕吐等急性感、恶心、呕吐等急性感染症状，染症状，血清血清ALT显著升高显著升高，而无过去肝炎病史者应首，而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断。先考虑甲型或戊型肝炎的诊断。 黄疸型肝炎
6、黄疸型肝炎可有黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过。可有黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过。 病程不超过病程不超过6个月。个月。 甲、戊型多见，总病程甲、戊型多见，总病程14个月个月 Icterus early stage （平均（平均57d）：发热、疲乏、食）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高 Icterus stage （26周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高 recover stage （12月）：黄疸渐退，症状
7、消失，肝月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常脾回缩，肝功能复常 临床诊断慢性肝炎慢性肝炎 急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或炎或HBsAg携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。 虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作超检查综合分析，亦可作出相应诊断出相应诊断。 分为轻、中、重分为
8、轻、中、重3度。度。 轻度：病情较轻，可反复出现乏力，头晕，食欲有所减退，厌油，尿黄，肝区不适，睡眠欠佳，肝稍大有轻度触痛，可有轻度脾大。部分病例症状，体征缺如。肝功能指标仅有2或两项轻度异常。 中度：症状，体征，实验室检查居于轻度和重度之间。 重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力，纳差，腹胀，尿黄，便溏等，伴肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，脾大，ALT和（或）AST反复或持续升高，白蛋白降低，丙种球蛋白明显升高.具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。 B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考 轻度：轻度：B超检查肝脾无明显异常改变超检查肝脾无明显异常改变
9、 中度：肝内回声增粗，肝脏和中度：肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽内径无增宽 重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见可见“双层征双层征”。病原诊断：乙肝？ HBeAg阳性慢性乙型肝炎：阳性慢性乙型肝炎：血清血清HBsAg、HB
10、V DNA和和HBeAg阳性，抗阳性，抗-HBe阴性，血清阴性，血清ALT持续或反复升高，持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变或肝组织学检查有肝炎病变。 HBeAg阴性慢性乙型肝炎：阴性慢性乙型肝炎：血清血清HBsAg和和HBV DNA阳性，阳性，HBeAg持续阴性，抗持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清阳性或阴性，血清ALT持续或持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 病原诊断：丙肝？ 抗抗-HCV:HCV抗体不是保护性抗体，是存在抗体不是保护性抗体，是存在HCV感染感染的标志。的标志。 抗抗-HCV IgM持续阳性，提示持续阳性，提示现症感染现症
11、感染，病毒持续复制，病毒持续复制，易转为慢性。易转为慢性。 抗抗-HCV IgG可长期存在，提示可长期存在，提示现症感染或既往感染现症感染或既往感染 HCV感染后感染后12周即可从血中检出周即可从血中检出HCV RNA，治愈后，治愈后则很快消失。则很快消失。 HCV RNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。阳性是病毒感染和复制的直接标志。 抗抗-HCV IgM抗和（或）抗抗和（或）抗HCV IgG阳性，阳性，HCV RNA阳性阳性，可诊断为丙型肝炎。可诊断为丙型肝炎。肝硬化？ 肝组织学表现为肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶弥漫性纤维化及假小叶形成，形成，两者必须同两者必须同时具备时具备才能作出
12、肝硬化病理诊断。才能作出肝硬化病理诊断。 代偿期肝硬化：指早期肝硬化，代偿期肝硬化：指早期肝硬化，一般属一般属Child-Pugh A级。级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和和AST可异常，可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水和肝性脑病等。张破裂出血、腹水和肝性脑病等。 b.失代偿期肝硬化：指中晚期肝硬化，失代偿期肝硬化：指中晚期肝硬化，一般属一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白血清白蛋白35 mol/L，ALT和和AST不同不同程度升高，凝血酶原活动度程度升高，凝血酶原活动度(PTA) 60%。 未达到肝硬化诊断标准，但肝纤维化表现明显者，称未达到肝硬化诊断标准，但肝纤维化表现明显者，称肝炎肝炎肝纤维化肝纤维化
