1、妊娠合并病毒性肝炎主讲主讲 郑艾娟郑艾娟 永州职业技术学院医学院永州职业技术学院医学院 教学内容教学内容n1妊娠期肝脏的生理变化，妊娠对病毒性肝 炎的影响。 n2病毒性肝炎对孕妇、胎儿及新生儿的影响 及其母婴传播途径。n3妊娠合并急性病毒性肝炎的诊断,特别是重 症肝炎的诊断。n4. 妊娠合并病毒性肝炎的鉴别诊断及预防治。 n1熟悉妊娠与急性病毒性肝炎二者之间的 相互影响。 n2熟悉妊娠合并病毒性肝炎的诊断和防治。n1掌握妊娠合并急性病毒性肝炎的预防和 护理知识目标知识目标技能目标技能目标 教学目标教学目标 概概 述述n 病毒性肝炎是常见的传染病，病原体主要包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型5种肝
2、炎病毒。其中以乙型肝炎最为常见。n 孕妇肝炎的发生率约为非孕妇的6倍，死亡率国内为1781。而暴发性肝炎为非孕妇的66倍，是孕产妇主要死亡原因之一。 妊娠时肝的生理变化妊娠时肝的生理变化n 1. 妊娠期肝组织学无明显改变，肝糖原有所 增加。妊娠晚期某些肝功能试验可轻度超过 正常值，分娩后迅速恢复正常。n 2. 血清蛋白: 血清总蛋白约半数常低于60gL 主要是白蛋白降低。n 3血清酶活性: 谷丙转氨酶和谷草转氨酶多在 正常范围； 血清碱性磷酸酶(ALP)妊早期可有 轻度升高，妊晚期可达非孕时2倍；主要来自 胎盘。n4妊娠晚期血浆纤维蛋白原较非孕时增 加50，凝血因子、V、X 增加0.20.8倍
3、，凝血酶原时间正常。n5. 血清胆固醇及脂类自妊娠4个月起开始升 高，至妊娠8个月时达最高水平； 妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠对病毒性肝炎的影响n1妊娠期 n 胎儿生长发育的需要孕妇代谢增加n 雌激素产生显著增多 n 使肝负担增加 易感染 肝炎病毒n妊娠晚期合并妊高征 急性肝坏死 危及 母儿生命 n妊娠合并病毒性肝炎治疗棘手 转变 慢性肝炎。n2分娩期 n 疲劳 出血 引起 组织缺氧加重肝功能损害n 损伤 麻醉药物 新陈代谢障碍n 病毒性肝炎对妊娠的影响n1对母体的影响n(1)妊娠早期：妊娠反应加重。n(2)妊娠晚期：妊娠期高血压疾病发生率增高. n(3)分娩时：产后出血率增高。n(4)重症肝炎
4、，常并发DIC，直接威胁母儿 生命。n2对胎儿的影响n(1)妊娠早期：胎儿畸形发生率升高约2倍。n(2)妊娠时肝炎病毒感染胚胎、胎儿，可引 起流产、早产、死胎、死产或新生儿死 亡。围生儿死亡率明显增加。n 3、 母婴传播n（1）甲型肝炎病毒（HAV）：主要通过粪-口传播n（2）乙型肝炎病毒（HBV）：母婴传播 为重要传播 途径。包括：n 1）宫内传播:n 2）产时传播: 分娩时经软产道接触母血及羊水传播；n 3）产后传播: 产后接触母亲唾液或母乳传播；n（3）丙型肝炎病毒（HCV）：存在母婴传 n 播，感染后易导致慢性肝炎；n（4）丁型肝炎病毒（HDV）：母婴传播较少 见。需同时有乙肝病毒感染
5、为必备条件；n（5）戊型肝炎病毒（）：未发现母婴传 播病例。诊 断n 妊娠期病毒性肝炎诊断困难，尤其在妊娠晚期，因有其他因素起肝功能异常，故不能单凭ALT升高作出诊断，应根据流行病学特点详细询问史，结合临床表现、实验室检查进行综合分析和判断。n1、病史: 有与病毒性肝炎患者密切接触史，n 半年内曾接受输血、注射血制品史。n2、 临床表现 n 1) 常出现消化系统症状,如食欲减退、恶心、呕 吐、腹胀、肝区痛等;n 2) 继而出现乏力、畏寒、发热，部分患者有皮 肤巩膜黄染、尿色深黄；可触及肝肿大，肝 区有叩 痛。3、病毒性肝炎的潜伏期 n 1) 甲型肝炎为27周（平均30日）；n 2) 乙型肝炎为
6、1.55个月（平均0日）；n 3) 丙型肝炎为226周(平均7.4周); ；n 4) 丁型肝炎为420周; n 5) 戊型肝炎为28周(平均6周) 。n4.辅助检查 n(1)ALT增高，血清胆红素在17umolL以上，尿 胆红素阳性，排除其他原因引起的黄疸将有 助诊断。n(2)肝炎病毒抗原抗体系统检查更为可靠，其床 意义如：n 1)抗HAV-IgM阳性，提示HAV急性感染(甲肝)， 此项仅出现在急性甲型肝炎病人的血清中. n 2)抗HAV-IgG阳性，提示HAV感染后长期或终生 存在。n 3)HBsAg阳性(乙肝病毒表面抗原)，提示目前感 染有HBV，见于乙型肝炎患者或病毒携带者. n4) 抗
7、HBs阳性(乙肝病毒表面抗体)，提示过去曾 n 感染过HBV。n 抗HBcIgM阳性(乙肝病毒核心抗体) ，提示患者体内n 乙型肝炎病毒正在进行复制、增殖，处于HBV感染期。 n 抗HBcIgG阳性(乙肝病毒核心抗体) ，提示慢性持续n 性肝炎或既往感染。n HBeAg阳性(乙肝病毒e抗原)，提示大量乙型肝炎病毒n 存在于血液中，传染性较强，转慢性肝炎者可能性较 n 大。 抗HBe阳性(乙肝病毒e抗体) 提示HBV感染恢复期， 传染性较低。n5 妊娠合并重症肝炎的诊断要点 n 血清胆红素170umolL，黄疸迅速加深。n 肝进行性缩小，有肝臭气味。n 中毒性肠麻痹，出现腹水和严重的消化道症状，
8、 如食欲缺乏、频繁呕吐。n 迅速出现肝性脑病的神经精神症状，如嗜睡、烦 躁不安、神志不清、昏迷。n 肝功能严重损害，凝血酶原时延长，全身有出血 倾向；由于肝细胞广泛坏 死，ALT升高反不如 胆红明显，白球蛋白比值倒置。 急性肾功能衰竭，即出现肝肾综合征。 鉴别诊断n1 . 妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)：发生率仅次于病 毒性肝炎，占妊娠期黄疽的t5。n(1)常有家族史或口服避孕药后发病的病史。n(2)病理改变 肝小叶中央区毛细胆管内胆汁淤积。 胎盘组织也有胆汁沉积，引起胎盘血流灌注 不足，胎儿缺氧，围生儿死亡率较高。 (3)临床表现 主要是全身瘙痒、黄疽，孕妇一 般状况较好，无典型肝炎症状。n(
9、4)妊娠终止后瘙痒、黄疸迅速消退。再妊娠复发.n(5)肝功能检查: ALT轻度血清直接胆红索，血清 胆酸在症状出现前可明显升高 。n2 .妊娠剧吐：n(1)妊娠早期发病，因严重失水，尿少，消瘦， 长期饥饿引起代谢性酸中毒，酮体阳性，有 时血清胆红索及ALT轻度升高，出现黄疽，n(2)在补足水分及纠正酸中毒后，症状很快好转。n3 .药物性肝损害：n(1)妊娠期引起肝损害的常见药物为：氯丙嗪、 四环素、利福平、异烟肼及巴比妥类药物。n(2)氯丙嗪引起的黄疸一般在4w内出现，伴皮疹、 寒战、高热、肌痛等，但血清ALT升高不明显 (3)妊娠期静注四环素数天，有时可引起肝脂肪样 变性，妊娠期药物引起的肝
10、损害停药后可很快 康复。 n4 .妊高征引起的肝损害：n(1)ALT、AIN轻至中度升高多伴高血压、浮肿、n(2)蛋白尿，妊娠终止后迅速恢复n5.妊娠急性脂肪肝：少见，母婴死亡率约85 n(1)临床特点是病情发展快，剧烈呕吐、上腹部疼 痛、黄疸迅速加深，可并发DIC和肝肾功能衰 竭。虽有明显黄疽，尿胆红素却多为阴性，可 能与多系统损害使肾小球基底膜增厚，胆红素 不能滤过有关。 (2) 超声检查显示典型脂肪肝图像。在凝血酶原时 间尚正常时作肝活检可确诊。 预 防n 妊娠合并病毒性肝炎预防的要点为：n1患肝炎的育龄妇女应避孕，待肝炎痊 愈后至少半年、最好2年后再妊娠。n2加强围生保健，重视孕期监护
11、，产前门 诊应检查肝功和肝炎病毒抗原抗体系 统提高病毒性肝炎的检出率。n3对HBsAg及HBeAg阳性孕妇新生儿产后 不宜哺乳，应隔离4周以预防母婴传 播。 n 4HBsAg或HBeAg阳性孕妇所分娩的新生儿， 采取被动免疫和主动免疫相结合的方法， 以切断乙型肝炎病毒的母婴传播。n(1) 被动免疫法：乙肝免疫球蛋白可使新生儿 即刻获得被动免疫，使新生儿暂时不受 HBV感染。 方法：新生儿出生后立即肌肉注射乙肝免 疫球蛋白200U；HBeAg阳性孕妇所分娩的新 生儿出生后1个月、6个月再各注射200U。 n(2)主动免疫法：乙肝血源疫苗可使新生儿n 获得主动免疫，产生抗HBs保护肝脏。新n 生儿
12、出生后立即肌注乙肝疫苗30ug，出n 生后1个月、6个月再各注射10ug。n n(3)联合免疫：新生儿出生后6小时内和个1n 月时各肌注1mLHBIG，乙肝疫苗仍按上述n 方法进行。联合免疫有效保护率最高，n 可达95%。 n 联合应用的有效保护率达94，明显高于 单独应用乙肝免疫球蛋白组的71或乙型 肝炎血源疫苗组的75。n3)近年基因工程乙肝疫苗巳大量使用，具有 不含血液成分、安全性好的特点。用法为： HRAg阳性孕妇的新生儿出生后24小时内、 1个月后、6个月后分别肌注基因工程乙肝 疫苗5。 治 疗一般处理n保肝治疗产科处理重症肝炎的处理n 1一般处理 n (1)急性期应卧床休息，n (
13、2)给予高碳水化合物及维生素饮食n (3)对有胆汁淤积或肝昏迷者应限制蛋白质及n 脂肪的摄人，必要时静脉输液，纠正水电解 质紊乱。n (4)避免应用损害肝的药物(镇静药、麻醉药、 雌激素)。n (5)注意预防感染，产时严格消毒，并用广谱抗 生素，以防内源性感染诱发肝昏迷。n (6)防止产后出血，若有异常应及早补充凝血因 子，并给予宫缩素加强宫缩。n 2保肝治疗n 1)补充大量的葡萄糖和多种维生素n a 每日给予600mg维生素C，能促进肝细 胞增生改善肝功能。n b 每日肌注维生素K 10mg，以促进一些n 凝血因子的合成。n c 给予三磷酸腺苷(ATP)、辅酶A、细胞色 素c 可促进肝细胞代
14、谢。n d 输新鲜血、血浆、人体白蛋白等，可纠正血 浆低蛋白，起保肝作用，并可以改善造血 功能。n 2)慢性肝炎患者 可选用去脂作用的药物，如 肝宁、肝乐、胆碱等。3重症肝炎的处理n(1)保护肝脏: 可用胰高糖素与胰岛素联合治疗， 即胰高糖素l2mg和胰岛素612U加入10葡 萄糖液500ml内静脉滴注，每天1次,2-3周为一 疗程。人血白蛋白10-20g,每周1-2次.静脉滴注 能促使肝细胞再生. (2)预防和治疗肝昏迷: 限制蛋白质摄人0.5 (妇 d)。增加碳水化合物,保持大便通畅，以减少氨 及毒素的吸收。若已出现肝昏迷或有前驱症状 时，即用降氨药物以改善大脑功能如醋谷胺 600Mg加入
15、5%葡萄糖液中静脉滴注，或精氨酸 1020g静脉推注。 n(3)预防和治疗DIC: DIC是妊娠期重症肝炎的主 要死因.应进行凝血功能检查.有DIC者可酌情用 肝素.可先用25mg.产前4小时和产后12小时内不 宜用肝素. (4)肾功能衰竭的治疗:严格限制液体入量.一般每日 入量为500ml,呋塞米6080mg静脉注射.24小 时重复一次.n 4产科处理n (1)妊娠期：n 1)妊娠早期：首先积极治疗肝炎，病情 好转后， 应进行人工流产术。n 2)妊娠中、晚期 ：一般不主张终止妊 娠，但经各种保守治疗无效，病情 继续发展时，亦可考虑终止妊娠。 n(2)分娩期：n 1)重症肝炎多主张采取尽早结束
16、分娩n 2)在短期内行保肝治疗及纠正凝血功能 后，及时行选择性剖宫产。n 3)阴道分娩适合于宫颈条件成熟，估计短 时间内能顺利结束分娩者。n 4)分娩期主要在于防治出血n 5)预产期前一周开始给予维生素K20mgd.n 6)临产时加用20mg静脉注射，并配好新鲜 血备用。n 7)准备好抢救休克和新生儿窒息急救，n 8)防止胎盘剥离面严重出血，应及时使用宫缩制n 9)患者在用肝素治疗过程中突然临产或需剖宫 产，则应立即停用肝素，待4小时以后才能进 行手术否则伤口渗血很难控制。n(3)产褥期：n 1)防止产后感染是促使肝炎病情迅速恶化的重要n 原因，应及早选用对肝影响较小的广谱抗菌药n 物，如氨苄
17、青霉素、邻氯青霉素或头孢霉素等n 2)产后不宜哺乳，回奶不用雌激素，以免损害肝 功能，可口服生麦芽或用芒硝外敷乳房退奶。 小 结n妊娠时肝的生理变化n妊娠对病毒性肝炎的影响n病毒性肝炎对妊娠的影响n妊娠合并病毒性肝炎的诊断n妊娠合并病毒性肝炎鉴别诊断n妊娠合并病毒性肝炎预防n妊娠合并病毒性肝炎治疗 练习题 A1型题n1.病毒性肝炎对妊娠的影响，下述哪项是错误的？nA妊娠早期患肝炎致畸发生率高 nB妊娠早期患肝炎易发展为急性，亚急性肝炎nC妊娠晚期发病易发妊高征 nD妊娠中晚期发病易诱发DICnE妊娠期发生病毒性肝炎致围生（产）儿死亡率高n2.下述何项不属乙型病毒性肝炎母婴传播途径？nA粪-口传
18、染 nB娩出时接触母亲产道分泌液或血污染nC母婴垂直传染 nD乳汁传染nE密切生活接触传染n3.重型病毒性肝炎孕妇口服广谱抗菌素的主要目的是：nA控制肝炎发展 nB清除体内病毒 nC预防肝昏迷nD防止DTC nE预防产后出血 n4.下列哪项是确诊妊娠病毒性肝炎的根据？nA蛋白尿和水肿 nB皮肤瘙痒和黄疸 nC妊娠晚期上腹部疼痛，吐吗啡样物nD黄疸昏迷 nE血中谷丙转氨酶增高，HbsAg阳性n5.妊娠晚期及分晚期合并急性病毒性肝炎，对产妇威胁最大的是：nA易合并妊高征 nB易发展为重型肝炎，孕产妇死亡率高nC易发生宫缩乏力产程延长 nD易发生产后出血DIC nE易发生早产，围产死亡率增加n6.妊
19、娠合并肝炎，下述处理哪项正确？nA妊娠早期安胎 nB妊娠中期需终止妊娠 nC妊娠晚期及早期止妊娠nD终止妊娠前用维生素K nE 应以剖宫产终止妊娠n7.妊娠合并病毒性肝炎，分娩期的处理哪项是错误的？n A配血备血 n B产前注射维生素K n C及时注射宫缩剂减少产后出血n D注意防止发生DIC n E以剖宫产结束分娩为宜n8.妊娠合并急性病毒性肝炎之处理，下述何项是错误的？nA早期治疗后行人流产发防畸形 nB中晚期不宜终止妊娠 nC注意防止妊娠高血压综合征发生 n D注意缩短第一，第二产程 n E应用四环素预防感染n9.孕妇在妊娠晚期合并急性菌病毒性肝炎，应给予重视和积极治疗，主要是因为nA容
20、易合并妊高征及发生子痫 nB容易发展为重症肝炎，孕产妇死亡率增高nC容易发生糖代谢障碍，影响胎儿发育 nD容易发生早产，胎儿不易存活nE容易发生宫缩乏力，产程延长n10.病毒性肝炎孕妇，凝血酶原时间延长，在妊娠中，晚期预防产后出血的主要措施是：nA立即剖宫产 nB引产终止妊娠 nC高蛋白饮食增加营养 nD 用维生素K、CnE用对羧基苄胺 A2型题 n11.女，28岁。初孕，孕36周，近三，四天感乏力，恶心，食欲差，血压16/11kPa，查SGPT为256单位，应予高度重视。其最重要原因是由于nA易发展为重度妊高征 nB容易发展为重症病毒惦肝炎 nC易发生重度胆汁淤积症nD可能发生急性妊娠脂肪肝
21、 nE妊娠肝最易致胎儿缺氧A3型题 n共用题（12-14题）n32岁，第二胎，孕34周，出现皮肤瘙痒，巩膜发黄一周，无其他不适，血压16/12kPa，发往妊娠有同样发作史，产后黄疸得自行消退；化验SGPT140单位n12.下列诊断何项可能性最大nA妊高征致肝损 nB急性病毒性肝炎 nC妊娠急性脂肪肝nD妊娠期肝内胆汁淤积症 nE药物性肝炎n13.若要明确是否妊娠期内胆汁淤积症，下列检查应首选何项nA血清总胆红素+1分钟胆红素 nB血胆固醇 nC血清胆酸 nD尿胆素 nE麝香草酚浊度试验n14.若是传染性肝炎，一般必定有nA黄疸 nBSGPT剧烈升高 nC胆固醇升高 nD纳减，恶心，呕吐等消化道症状 nE HbsAg(+)n共用题（15-16题）n女，G1P0，孕32周，感头昏，乏力及食欲差，半月余，查：胎位，胎心及骨盆测量均正常，血红蛋白80g/L，红细胞压积25n15.较准确的诊断是nA巨幻红细胞性血 nB缺铁性贫血 nC地中海贫血 nD再生障碍性贫血 nE以上都不是n16.治疗药物应首选nA叶酸 nB少量多饮输血nC硫酸亚铁 nD维生素B12肌注 nE右旋糖酐铁
