1、张德华一种严重的妊娠期特有的并发症一种严重的妊娠期特有的并发症多发生于中、晚孕多发生于中、晚孕临床以瘙痒为主要症状，实验室以胆酸临床以瘙痒为主要症状，实验室以胆酸升高、转氨酶升高为特点升高、转氨酶升高为特点是导致围产儿病死的主要原因之一是导致围产儿病死的主要原因之一地域性及种族性地域性及种族性： 高发地区：南美、欧洲的瑞典、亚洲地区高发地区：南美、欧洲的瑞典、亚洲地区 国内高发区：主要集中在长江流域（四川、重庆、国内高发区：主要集中在长江流域（四川、重庆、上海等地）上海等地） 南美印地安混血人发生率最高南美印地安混血人发生率最高季节性：季节性：深秋或冬季发病率高深秋或冬季发病率高家族遗传性家族
2、遗传性与雌激素、遗传、种族及环境有关与雌激素、遗传、种族及环境有关 雌激素学说雌激素学说 家族遗传学说家族遗传学说 免疫学说免疫学说 环境学说环境学说 肝脏肝脏 肠道肠道 胆固醇胆固醇 初级胆酸初级胆酸 次级胆酸次级胆酸 随粪便排出随粪便排出 肝窦状隙膜摄取、肝细胞内转运肝窦状隙膜摄取、肝细胞内转运胆管膜载体胆管膜载体 排泄排泄胆小管胆小管肠道肠道ICP有家族发生现象有家族发生现象有学者推测有学者推测ICP的发生可能是的发生可能是X-连连锁遗传，家族中的男性可以是基锁遗传，家族中的男性可以是基因携带者因携带者雌激素使胆管通透性增强雌激素使胆管通透性增强雌激素水平升高使雌激素水平升高使Na+-K
3、+-ATP酶活性酶活性下降下降雌激素代谢产物有雌激素代谢产物有A-环葡萄糖醛酸雌环葡萄糖醛酸雌激素和激素和D环葡萄糖醛酸雌激素环葡萄糖醛酸雌激素D环葡萄糖醛酸雌激素与胆酸结构相似环葡萄糖醛酸雌激素与胆酸结构相似而成为胆酸载体的竞争性抑制物，导而成为胆酸载体的竞争性抑制物，导致胆酸排泄障碍致胆酸排泄障碍低硒可致机体过氧化物酶谷胱甘低硒可致机体过氧化物酶谷胱甘肽活性减退，抗氧化能力下降，肽活性减退，抗氧化能力下降，自由基形成，导致肝细胞损伤，自由基形成，导致肝细胞损伤，胆汁淤积胆汁淤积ICP冬季多发于夏季冬季多发于夏季遗传学家认为：遗传因素决定肝遗传学家认为：遗传因素决定肝脏对雌激素反应异常或应答
4、敏感脏对雌激素反应异常或应答敏感性过程的基础上，环境又发性过程的基础上，环境又发ICP发发生并决定其严重程度生并决定其严重程度胚胎是半移体同种移植物，正常妊胚胎是半移体同种移植物，正常妊娠时，油浴封闭抗体的存在，母胎娠时，油浴封闭抗体的存在，母胎间维持免疫平衡，间维持免疫平衡，ICP患者母胎间患者母胎间HLA-(人类白细胞）类抗原相容人类白细胞）类抗原相容性增加，封闭抗体减少，细胞免疫性增加，封闭抗体减少，细胞免疫增强，导致母胎间免疫平衡失衡增强，导致母胎间免疫平衡失衡皮肤瘙痒：主要首发症状皮肤瘙痒：主要首发症状 初起时为手掌、脚掌或脐周，逐初起时为手掌、脚掌或脐周，逐渐加剧延及四肢、躯干、颜
5、面部。渐加剧延及四肢、躯干、颜面部。 程度不一，多夜间加重程度不一，多夜间加重 70%发生在妊娠晚期，平均发生在妊娠晚期，平均30周周左右，少数出现孕中期左右，少数出现孕中期 绝大部分分娩后绝大部分分娩后24-48小时后消失，小时后消失，少数在少数在1周或周或1周以上缓解周以上缓解 黄疸：黄疸： 瘙痒发生瘙痒发生2-4周后部分患者出现黄疸周后部分患者出现黄疸 发生率发生率20%-50% 多数为轻度黄疸多数为轻度黄疸 分娩后分娩后1-2周消退周消退 其他：其他：少数可有恶心、呕吐、食欲不振、少数可有恶心、呕吐、食欲不振、腹泻等非特异性症状腹泻等非特异性症状胆汁酸：胆汁酸：胆汁酸改变是胆汁酸改变是
6、ICP最主要的实验室证据最主要的实验室证据 总胆汁酸：评估总胆汁酸：评估ICP的严重程度的严重程度 甘胆酸：敏感性强，可作为筛查或随访甘胆酸：敏感性强，可作为筛查或随访ICP的指标的指标肝酶肝酶 谷丙转氨酶及谷草转氨酶：正常或轻度升高，一般在正谷丙转氨酶及谷草转氨酶：正常或轻度升高，一般在正常值的常值的2-10倍，分娩后倍，分娩后10d左右回复正常，不遗留肝脏损害左右回复正常，不遗留肝脏损害 a-谷胱甘肽转移酶：反应肝细胞损害快速而特异的指标谷胱甘肽转移酶：反应肝细胞损害快速而特异的指标 a-羟丁酸脱氢酶：研究发现羟丁酸脱氢酶：研究发现ICP患者患者a-羟丁酸脱氢酶显著羟丁酸脱氢酶显著升高，其
7、中该水平与总胆红素及践行磷酸酶呈正相关，但能升高，其中该水平与总胆红素及践行磷酸酶呈正相关，但能否作为评估否作为评估ICP严重程度的指标未见支持性证据严重程度的指标未见支持性证据胆红素：胆红素：一般正常或轻度升高，平均一般正常或轻度升高，平均30-40umol/l，最高小于，最高小于170umol/l以直接胆红素为以直接胆红素为主主肝脏肝脏B超及肝炎病毒学检查：超及肝炎病毒学检查：肝脏肝脏B超无超无特异性改变，单纯特异性改变，单纯ICP者，肝炎病毒学检查为阴者，肝炎病毒学检查为阴性性肝脏穿刺活检：肝脏穿刺活检：有创性操作，甚少用有创性操作，甚少用胎盘病理检查：胎盘病理检查：ICP孕妇胎盘绒毛板
8、及羊膜孕妇胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积，合体滋养细胞肿胀、增生、合体均有胆盐沉积，合体滋养细胞肿胀、增生、合体崖增多，血管合体膜减少，绒毛间质水肿，间隙崖增多，血管合体膜减少，绒毛间质水肿，间隙狭窄狭窄皮肤瘙痒、可伴有黄疸皮肤瘙痒、可伴有黄疸TBA（血清胆汁酸）大于（血清胆汁酸）大于10umol/l、甘胆酸大于、甘胆酸大于10.75umol/lALT（丙氨酸转氨酶）、（丙氨酸转氨酶）、AST（门冬氨酸转氨酶）轻（门冬氨酸转氨酶）轻度升高度升高一旦分娩症状很快消失一旦分娩症状很快消失 主要与皮肤病变、妊娠合并肝病、梗阻主要与皮肤病变、妊娠合并肝病、梗阻性黄疸鉴别性黄疸鉴别轻度：轻度： 总胆汁酸总
9、胆汁酸10-39umol/l10-39umol/l，甘胆酸甘胆酸10.75-43umol/l10.75-43umol/l，总，总胆红素胆红素21umol/l21umol/l，直接胆红素，直接胆红素6umol/l6umol/l，ALT200U/LALT200U/L 临床表现以瘙痒为主，无明显其他不适临床表现以瘙痒为主，无明显其他不适重度：重度： 总胆汁酸总胆汁酸40umol/l40umol/l，甘胆酸，甘胆酸43umol/l43umol/l，总胆红，总胆红素素21umol/l21umol/l，直接胆红素，直接胆红素6umol/l6umol/l，ALT200U/LALT200U/L，AST200U
10、/LAST200U/L 瘙痒严重，伴有其他症状瘙痒严重，伴有其他症状 3434周发生周发生ICPICP、合并多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、合并多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性复发性ICPICP，曾因，曾因ICPICP致围产儿死亡者致围产儿死亡者 皮肤瘙痒易有皮肤抓痕，皮肤瘙痒易有皮肤抓痕，易发胆石病易发胆石病影响维生素影响维生素K吸收，肝功吸收，肝功能异常影响凝血因子合成，能异常影响凝血因子合成，容易出现产后出血容易出现产后出血易并发羊水过少、胎易并发羊水过少、胎儿宫内生长首先、胎儿宫内生长首先、胎儿窘迫、早产、胎死儿窘迫、早产、胎死宫内、新生儿窒息宫内、新生儿窒息即将临产或偶尔宫缩即将临产或
11、偶尔宫缩时胎儿突然死亡时胎儿突然死亡 目标：目标：缓解瘙痒缓解瘙痒症状症状，降低胆汁酸，降低胆汁酸水平，改善肝功能，延长孕周，改善水平，改善肝功能，延长孕周，改善妊娠结局妊娠结局病情监测病情监测 生化指标监测生化指标监测 胎儿宫内情况监测胎儿宫内情况监测一般情况处理一般情况处理药物治疗药物治疗胎儿宫内情况监测胎儿宫内情况监测 胎动：危险信号：胎动胎动：危险信号：胎动减少、消失、频繁或无间减少、消失、频繁或无间歇的躁动歇的躁动 NST：33-34周，每周周，每周1次，次，34周，每周周，每周2次次 脐动脉血流分析：脐动脐动脉血流分析：脐动脉脉S/D对围产儿预后有重对围产儿预后有重要的意义，要的意
12、义，34周每周复周每周复查一次查一次生化指标监测：生化指标监测： 甘胆酸甘胆酸10.75-21.5umol/l，总胆汁酸，总胆汁酸10-20umol/l，或，或ALT100U/L且无宫缩者，且无宫缩者，32周，周，1-2周复查，周复查，32周，周，1周复查周复查 甘胆酸甘胆酸21.5umol/l，总胆汁酸总胆汁酸20umol/l，或，或ALT100U/L，无论孕周，无论孕周大小，大小，1周复查周复查门诊管理：门诊管理： 甘胆酸甘胆酸10.75-21.5umol/l或总胆汁酸或总胆汁酸10-20umol/l、ATL100U/L且无宫缩、无症状且无宫缩、无症状或症状较轻者或症状较轻者 口服降胆酸药
13、物，口服降胆酸药物，7-10天天1疗程疗程 缩短产检间隔时间，监测胆汁酸变化，缩短产检间隔时间，监测胆汁酸变化，加强胎儿监测加强胎儿监测住院标准住院标准 甘胆酸甘胆酸21.5umol/l21.5umol/l或总胆汁酸或总胆汁酸20umol/l20umol/l、ALTALT100U/L100U/L，和（或）出现黄疸，和（或）出现黄疸 出现宫缩，尤其是规律宫缩出现宫缩，尤其是规律宫缩 瘙痒症状严重瘙痒症状严重 门诊治疗无效门诊治疗无效 需要终止妊娠需要终止妊娠 28-3228-32周后出现的周后出现的ICPICP低脂饮食低脂饮食适当休息：左侧卧位，自数胎动适当休息：左侧卧位，自数胎动吸氧：改善胎盘
14、血供吸氧：改善胎盘血供减轻瘙痒症状：薄荷炉甘石洗剂减轻瘙痒症状：薄荷炉甘石洗剂基本原则：基本原则：安全、有效、经济、简单安全、有效、经济、简单目前尚无一种药物可以治疗目前尚无一种药物可以治疗ICP降胆汁酸药物降胆汁酸药物 熊脱氧胆酸（熊脱氧胆酸（UDCAUDCA、忧思弗）：、忧思弗）：ICPICP治疗一线用药常规治疗一线用药常规剂量：剂量：15mg/kg/d15mg/kg/d，分，分3 3次口服，若常规剂量疗效不佳，无次口服，若常规剂量疗效不佳，无明显副作用时可加大剂量明显副作用时可加大剂量1.5-2.0g1.5-2.0g每日，尚无证据表明对每日，尚无证据表明对胎儿有直接损害胎儿有直接损害 S
15、-S-腺苷蛋氨酸（思美泰）：腺苷蛋氨酸（思美泰）：ICPICP二线用药或联合用药，二线用药或联合用药， 静滴：静滴：1-2g1-2g每日，每日，12-14d12-14d， 口服：口服：500mg500mg，bidbid护肝药物：护肝药物：不宜同时应用多种护肝抗炎药物，一面加不宜同时应用多种护肝抗炎药物，一面加 重肝脏负荷及药物相互作用重肝脏负荷及药物相互作用地塞米松：地塞米松：34周，估计周，估计7天内可能发生早产，促胎肺天内可能发生早产，促胎肺成熟成熟缓解瘙痒症状：缓解瘙痒症状：薄荷类药物外涂薄荷类药物外涂血浆置换：血浆置换：重症重症ICP，考虑价格昂贵，血制品副作用，考虑价格昂贵，血制品副
16、作用，临床甚少用临床甚少用维生素维生素K：产前使用，减少出血风险产前使用，减少出血风险ICP患者发生临床上无任何先兆的胎心消失患者发生临床上无任何先兆的胎心消失终止妊娠时机及方式选择重要终止妊娠时机及方式选择重要终止妊娠时机选择终止妊娠时机选择:根据发病孕周，病程、瘙根据发病孕周，病程、瘙痒程度、生化指标及治疗效果、孕周、胎儿宫痒程度、生化指标及治疗效果、孕周、胎儿宫内情况综合考虑内情况综合考虑 产前血清总胆汁酸产前血清总胆汁酸40umol/l是预测围是预测围产儿不良结局的较好指标产儿不良结局的较好指标 足月（足月（3737周）后尽早终止妊娠可以避免周）后尽早终止妊娠可以避免进行待产可能出现的
17、胎死宫内风险进行待产可能出现的胎死宫内风险终止妊娠时机终止妊娠时机 3737周：甘胆酸周：甘胆酸43umol/l43umol/l或总胆汁酸或总胆汁酸30umol/l30umol/l、伴有黄疸，总胆红素、伴有黄疸，总胆红素20umol/l 20umol/l 34-3734-37周：甘胆酸周：甘胆酸64.5umol/l64.5umol/l或总胆汁酸或总胆汁酸40umol/l40umol/l；伴有黄疸，总胆红酸；伴有黄疸，总胆红酸20umol/l20umol/l；或既往；或既往因因ICPICP致围产儿死亡者，此次妊娠为重度致围产儿死亡者，此次妊娠为重度ICPICP 32-3432-34周：重度周：重
18、度ICPICP，宫缩，宫缩4 4次次/h/h或强度或强度30mmHg30mmHg，保胎药物治疗无效，保胎药物治疗无效 2828周，重度周，重度ICPICP，高度怀疑胎儿宫内窘迫，高度怀疑胎儿宫内窘迫继续妊娠并严密监测：继续妊娠并严密监测： 甘胆酸甘胆酸43umol/l或总胆汁酸或总胆汁酸30umol/l、肝酶水平、肝酶水平正常或轻度升高，无黄疸，无胎儿宫内窘迫吉祥，孕周正常或轻度升高，无黄疸，无胎儿宫内窘迫吉祥，孕周34周，尽可能延长孕周，周，尽可能延长孕周，40周，可待自然临产后径阴周，可待自然临产后径阴道分娩道分娩权衡后综合考虑：权衡后综合考虑： 34-37周：甘胆酸周：甘胆酸43-64.
19、5umol/l或总胆汁酸或总胆汁酸30-40umol/l； 34周：甘胆酸周：甘胆酸64.5umol/l或总胆汁酸或总胆汁酸40umol/l； ICP合并其他如子痫前期、双胎妊娠等合并其他如子痫前期、双胎妊娠等剖宫产指征剖宫产指征 重度重度ICPICP 既往死胎死产史、新生儿窒息或死亡史既往死胎死产史、新生儿窒息或死亡史 高度怀疑胎儿宫内窘迫或胎盘功能严重下降高度怀疑胎儿宫内窘迫或胎盘功能严重下降 合并双胎或多胎妊娠、重度子痫前期等合并双胎或多胎妊娠、重度子痫前期等 存在其他阴道分娩禁忌症存在其他阴道分娩禁忌症 引产时先行引产时先行OCTOCT，阴道分娩过程严密监测宫缩、，阴道分娩过程严密监测
20、宫缩、胎心情况，避免宫缩过强、产程过长，做好新生儿胎心情况，避免宫缩过强、产程过长，做好新生儿窒息准备，适当放宽剖宫产指征窒息准备，适当放宽剖宫产指征加强妊娠期加强妊娠期ICP筛查工作；建议在筛查工作；建议在ICP高发高发区进行常规筛查区进行常规筛查 产检时常规询问有无瘙痒症状，有症状者即监测产检时常规询问有无瘙痒症状，有症状者即监测血清总胆汁酸或甘胆酸血清总胆汁酸或甘胆酸 发现妊娠合并黄疸、肝酶升高、胆红素水平升高发现妊娠合并黄疸、肝酶升高、胆红素水平升高即监测血清总胆汁酸或甘胆酸即监测血清总胆汁酸或甘胆酸 ICPICP高危者，高危者，2828周测定血清总胆汁酸或甘胆酸，周测定血清总胆汁酸或甘胆酸，结果正常者，结果正常者，3-43-4周复查周复查 一般孕妇一般孕妇32-3432-34周常规测定血清总胆汁酸或甘胆周常规测定血清总胆汁酸或甘胆酸酸
