1、妊娠合并急性病毒性肝炎v病毒性肝炎是妊娠期妇女肝病和黄疸最常见的原因。病毒性肝炎流行广泛,是严重危害人类健康的传染病。妊娠期间尤易罹患,孕妇肝炎发病率为非孕妇的6倍,暴发性肝炎约为非孕妇的66倍。v全国监测资料报道,本病占孕产妇间接死因的第二位,仅次于妊娠心脏病,最常见的有:甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、庚型肝炎及输血型肝炎。妊娠时肝脏的生理变化v血清总蛋白:约半数低于60g/L。v血清酶活性:ALT、AST、ALP升高。v凝血功能检查:v1、血浆纤维蛋白原增加50%。v2、部分凝血因子均增加。v3、凝血酶原时间正常。妊娠对病毒性肝炎的影响 v妊娠的生理变化可增加肝脏负担,使原有肝损
2、害进一步加重:妊娠期肾上腺皮质、卵巢、胎盘等产生多量雌激素需在肝内灭活,并妨碍肝脏对脂肪的转运影响胆汁的排泄;胎儿代谢产物需经母体肝内解毒;分娩时体力消耗、缺氧,酸性代谢物质产生增加,产后出血,加重肝脏负担;并发妊娠期高血压疾病性肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝时,极易与急性病毒性肝炎混淆使诊断治疗难度增加。 病毒性肝炎对妊娠的影响 v(1)对母体的影响:妊娠时肝炎的症状和体征与非孕患者一样,只是病势比非孕者为重,并发肝功能衰竭机率增高。有人认为可能与肝脏对醛固酮的灭活能力下降有关,所以在妊娠晚期发病时,妊娠高血压综合征的发生率明显增高,约达30%,与此相关的并发症随之增加。肝炎
3、患者的凝血因子合成功能减退,分娩时容易发生产后出血。资料显示:病毒性肝炎孕妇病死率为18.3%,而非孕期肝炎病死率为5.6%,其中重症肝炎14例,发生于妊娠晚期的8例中死亡7例。 (2)对胎儿的影响: v 妊娠早期患病,胎儿畸形及流产发生增高。v 患者食欲不振、营养差、影响胎儿宫内发育。v 妊娠晚期患病时,早产及围产死亡率明显增高。v 病毒可以通过胎盘感染胎儿,也可以在分娩时接触母血、羊水以及产生后接触、母乳喂养等途径使婴儿受感染。.母婴传播 v(1)甲型病毒性肝炎及戊型肝炎病毒不能通过胎盘传给胎儿,但妊娠晚期患甲型肝炎或戊型肝炎,分娩过程中接触母体血液或受粪便污染可使新生儿感染。v(2)乙型
4、病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎可以母婴传播。母婴传播有3种途径:垂直传播;产时胎儿通过产道时吞咽含母血、羊水、阴道分泌物感染;产后接触母乳及母亲唾液感染。妊娠合并重症肝炎的诊断要点 v(1)消化道症状严重,表现为食欲极度减退,频繁呕吐,腹胀,出现腹水。v(2)黄疸迅速加深,血清总胆红素值171mol/L(10mg/dl)。v(3)出现肝臭气味,肝脏进行性缩小,肝功能明显异常,酶胆分离,白球蛋白比倒置。v(4)凝血功能障碍,全身出血倾向。v(5)迅速出现肝性脑病表现,烦躁不安、嗜睡昏迷。v(6)肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。诊断 v(一)、根据病史:与肝炎病人接触史,输血或注射血制品
5、史。 v(二)、近期突然出现消化道症状,如乏力、食欲减退、厌油、恶心呕吐、腹胀、腹泻及肝区疼痛等,尤其无其他原因可解释的以上症状。皮肤、巩膜黄染。 v(三)、体检肝脏肿大,触痛,叩痛,部分病人脾脏肿大,可触及。 四、实验室检查 v1alt( 丙氨酸转氨酶)、ast( 天门冬氨酸转氨酶)、血清胆红素明显升高( 孕早期及孕28周常规查alt、ast,以便筛出无症状患者)。 v2. 肝炎病毒抗原抗体系统的检查 v(1)甲肝,有临床症状及体征时如alt、ast增高,同时血清中抗hav-igm阳性即可诊断。 v(2)乙肝:乙肝各项实验室检查及临床意义。 v(3?)丙肝:患者血中查到丙肝抗体存在即可诊断。
6、 v临床上甲肝潜伏期27周,起病突然,病程较短,23周内完全恢复。乙肝潜伏期15个月,起病缓慢,病程长,持续35个月,易迁延成慢肝。 v无黄疸型肝炎症状轻,易被忽略。黄疸型肝炎常先有厌食、恶心、腹胀及肝区疼痛, 然后出现黄疸,小便深黄色,大便偶呈灰白色。妊娠易发生重症肝炎,尤其在妊娠晚期多见。 诊断标准: va. 多在发病710d 内病情突然加剧。 vb.黄疽迅速加深,总胆红素l0mg/dl。 vc. 肝脏进行性缩小。 vd.明显无力,消化道症状加重,腹胀, 中毒性鼓肠,可出现腹水。 ve.性格改变,意识障碍等不同程度肝性脑病症状出现,甚至昏迷。 vf. 体检发现有扑翼样震颤。 vg. 肝臭气
7、味。 vh. 凝血酶原时间20s,全身有出血倾向。 vi. 肝穿证实肝小叶内大面积肝细胞坏死及炎性细胞浸润。 鉴别诊断v( 一)妊娠剧吐:肝肾功能轻度受损,可,出现黄疸,尿酮(+ )在补足水分、纠正电解质紊乱、酸中毒后迅速恢复,肝炎病毒特异性血清学检查可协助鉴别。 v( 二)妊高征严重时可合并肝损害,患者存在妊高征体征,终止妊娠可很快好转,肝炎病毒特异性血清学检查可协助鉴别。 v( 三)妊娠期合并脂肪肝:多发生在初产妇,孕?3436周时或合并有妊高征者,起病突然,无原因反复呕吐,上腹痛或头痛是本症早期典型症状,个别多尿、烦渴或腹泻,继之黄疸日深。多数病人可继发上消化道出血,吐咖啡样物或呕血(
8、消化道急性溃疡致),病情继续发展多有出血倾向、意识障碍、嗜睡或昏迷等肝性脑病征候。少尿、无尿和氮质血症可致肾衰,最终死于低血糖、代谢性酸中毒、肝、肾衰、dic 。与急重肝炎区别点,本病起病时无发烧,无肝脏缩小, alt及胆红素升高不如重症肝炎严重,患者有黄疸,但尿胆红素有时可为阴性,b超示典型脂肪肝图像与肝炎不同,还可根据病史,接触史及血清学检查等全面分析鉴别之。 v( 四)妊娠肝内胆汁瘀积症,亦称妊娠特发性黄疸,无病死率,表现于妊中晚期全身瘙痒和黄疸,无其他特征,产后12 周消退,此症是对雌激素过敏或类固醇代谢酶系统有缺陷,可能是隐性遗传病,此类患者服用避孕药亦产生黄疸。本病可致早产、围产儿
9、死亡及产后出血率上升。分娩过程注意胎心监护情况。 v( 五)药物引起的肝损害,见于长期服用氯丙嗪、巴比妥类镇静剂,四环素,红霉素, 异烟肼,利福平者及用三氯乙烯,氮烷等麻醉药物者,停药后可恢复。 治疗与护理 v肝炎患者原则上不宜妊娠。已经怀孕不能终止者,需与内科配合处理,加强高危门诊咨询指导,保证休息、加强营养、配合保肝措施、预防体力消耗及产后出血。 孕期v早孕时期应行人工流产,重症者积极治疗肝炎,病情好转后再考虑人工流产。v妊娠中、晚期,一般不宜终止。需积极保肝治疗,例如保证休息,补充蛋白质、葡萄糖及维生素B、C、K1。选有护肝药物,避免应用可能损害肝脏的药物,禁用四环素等,同时需要严密监护
10、病情,预防早产及妊娠高血压综合征的发生。v严格消毒隔离措施,患者用物应定期紫外线照射后,再用24过氧乙酸浸泡,护理患者后需用1过氧乙酸浸泡双手5分钟后再护理新病人。临产及分娩期 v 医院应设有隔离待产室及分娩室,主动热情护理肝炎孕妇,消除其孤独和自卑心理,促进产程正常进展。v 无特殊情况选择阴道分娩方式为宜,严密观察产程进展、监护胎心变化,产时严格消毒,使用对肝脏损伤小的抗生素,预防产道及肠道中细菌扩散。v 有出血倾向者,静脉给予维生素K、止血芳酸等,必要时输新鲜血。v 减少孕妇体力消耗、尽量缩短第二产程及时使用宫缩剂,减少产后出血。v 分娩过程所用物品,应严格消毒,并按肝炎病员的隔离要求进行
11、隔离处理。v 分娩过程所用物品,应严格消毒,并按肝炎病员的隔离要求进行隔离处理。v 重症肝炎患者需配合内科监护治疗,警惕DIC的临床体征。需用肝素治疗时,必须补充新鲜血或抗凝血酶,用药剂量按病情及凝血功能调整。临产间及产后12小时内不宜使用肝素,以免发生致命性创面出血。v 产妇应在隔离房间分娩,如条件不允许,分娩结束后要进行房间空气消毒。即用12%过氧乙酸空气喷雾法,剂量为0.16%g/m2,喷雾时间为1015分钟,密闭30分钟;房间的门窗和床及所接触的其他用具,可用13%来苏或5%漂白粉刷洗、浸泡或喷洒。产褥期 v按肝炎病员护理外,需加强产后护理,保持外阴清洁,观察子宫复旧情况,发现情况及时
12、与医师联系配合处理。v 严格卧床休息,直到症状与肝功能明显好转。住隔离房间,行床边隔离及胃肠道隔离,至少40天。v 提供高糖、高蛋白、高碳水化合物、低脂肪及含大量维生素的饮食,忌用洒精饮料。肝功能严重障碍,可能出现肝功能衰竭者,给予低蛋白饮食,以预防氮血症的发生,并遵循少量多餐原则。v 肝炎患者停止哺乳以减少母体消耗,回奶时避免使用雌激素类制剂。v严密观察病情变化,预防并发症,如有肝昏迷前驱症状,及时与医师联系。做好床边护理,必要时加用床栏。v 帮助患者落实避孕措施。预防 v 在肝炎的流行地区,孕妇的饮食应注意富于蛋白质,碳水化合物和维生素等,以增强抵抗力。加强卫生宣传,注意环境卫生和个人卫生,发现肝炎病人,要严格隔离,避免接触传染。对有肝炎接触史的孕妇,及早注射丙种球蛋白或胎盘球蛋白。对有黄疸的孕妇,应详细检查,及早确诊,及时隔离和治疗。