1、 查房目的.掌握卵巢囊肿的概念。掌握卵巢囊肿的概念。.熟悉卵巢囊肿的临床表现。熟悉卵巢囊肿的临床表现。.了解卵巢囊肿的治疗。了解卵巢囊肿的治疗。.掌握相关护理措施。掌握相关护理措施。相关知识 卵巢囊肿属于卵巢肿瘤的一种，各种年龄均可患病，卵巢囊肿属于卵巢肿瘤的一种，各种年龄均可患病，以以2020岁岁5050岁的女性最为多见。是女性生殖器常见的岁的女性最为多见。是女性生殖器常见的肿瘤。肿瘤。相关知识定义分类 常见良性卵巢肿瘤常见良性卵巢肿瘤 (1)1)浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤 (2)(2)粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤 (3)(3)成熟畸胎瘤成熟畸胎瘤 恶恶 性性 卵卵 巢巢 肿肿 瘤瘤相关知识体征：
2、 卵巢卵巢肿瘤肿瘤早期常无症状，常因其他原因做妇科早期常无症状，常因其他原因做妇科检查偶然发现，检查偶然发现，也有部也有部分患者有轻度的胃肠道分患者有轻度的胃肠道反应，腹胀、食欲减退等。常见的症状有：反应，腹胀、食欲减退等。常见的症状有： 相关知识腹部包块腹部包块 腹部不适感腹部不适感 压迫症状压迫症状 其他其他 消瘦消瘦月经紊乱及内分泌症状月经紊乱及内分泌症状 临床临床表现表现治疗：处理原则：处理原则：以手术治疗为主。以手术治疗为主。 相关知识病历分析 基本资料基本资料 姓名：张某，性别：女，床号姓名：张某，性别：女，床号13，年龄，年龄 37岁，岁，住院号：住院号：743900。 主诉：体
3、检时发现右侧卵巢囊肿主诉：体检时发现右侧卵巢囊肿1年余，间断右年余，间断右下腹疼痛不适下腹疼痛不适2月余。月余。 疾病汇报现病史 患者因患者因“体检时发现右侧卵巢囊肿体检时发现右侧卵巢囊肿1年余，间断右下腹疼痛不适年余，间断右下腹疼痛不适2月余月余”于于2015年年10月月19日入院，入院前日入院，入院前2月余无明显诱因出现月余无明显诱因出现间断右下腹有疼痛不适，经期时经血偶伴有少量血凝块，无经期间断右下腹有疼痛不适，经期时经血偶伴有少量血凝块，无经期延长及经量增多，无阴道不规则流血，无外阴瘙痒，无腹泻、便延长及经量增多，无阴道不规则流血，无外阴瘙痒，无腹泻、便秘，无尿频尿急，无恶心呕吐，无发
4、热寒战等不适症状。患者自秘，无尿频尿急，无恶心呕吐，无发热寒战等不适症状。患者自发病以来，神清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重近期发病以来，神清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重近期无明显增减，既往体健。无明显增减，既往体健。. 体格检查 T T：36 P:7036 P:70次次分分 R:18R:18次次分分 BPBP：11011070mmHg W:54kg70mmHg W:54kg 妇科检查 外因发育正常，阴道畅；宫颈肥大、中度糜烂，无触血；子外因发育正常，阴道畅；宫颈肥大、中度糜烂，无触血；子宫正常大小，前倾前屈位，质地中等，无压痛，活动良好。形态宫正常大小，前倾前屈位，质地中等
5、，无压痛，活动良好。形态规则；左侧附件区可触及大小约规则；左侧附件区可触及大小约6*4cm包块，表面光滑，活动度包块，表面光滑，活动度可，轻压痛，右侧附件未触及明显异常。可，轻压痛，右侧附件未触及明显异常。疾病汇报辅助检查 1.我院子宫附件彩超示：左侧附件区大小约我院子宫附件彩超示：左侧附件区大小约6.9*6.3CM的囊性占位。的囊性占位。 2.三大常规（三大常规（-） 凝血功能（凝血功能（-） 3.生化全套（生化全套（-） 血型血型o型型 疾病汇报术前护理评估术前护理评估 患者神清，精神可。患者神清，精神可。 T T：36.3 P:9336.3 P:93次次分分 R:20R:20次次分分 B
6、PBP：11711774mmHg74mmHg 心理状况：缺乏疾病的相关知识，心理状况：缺乏疾病的相关知识，害怕手害怕手术担心疾病治疗及预后。术担心疾病治疗及预后。 既往史：既往体健，无糖尿病史及心脏病史。既往史：既往体健，无糖尿病史及心脏病史。 术前护理诊断术前护理诊断 恐惧焦虑恐惧焦虑 知识缺乏知识缺乏 活动无耐力活动无耐力 营养失调营养失调术前护理目标术前护理目标患者情绪稳定，焦虑缓解。患者情绪稳定，焦虑缓解。患者及家属了解，掌握疾病相关知识，能积患者及家属了解，掌握疾病相关知识，能积极配合各项检查及治疗。极配合各项检查及治疗。患者营养失调得到改善。患者营养失调得到改善。患者活动无耐力较前
7、缓解。患者活动无耐力较前缓解。术前的护理措施术前的护理措施（一）术前护理（一）术前护理1.一般护理：病人术前补充高蛋白、高热量、一般护理：病人术前补充高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化少渣饮食。丰富维生素、易消化少渣饮食。2.病情监测：腹痛：注意观察腹痛的位置、病情监测：腹痛：注意观察腹痛的位置、性质、程度。性质、程度。3.心理护理：减轻恐惧（疾病相关的知识宣心理护理：减轻恐惧（疾病相关的知识宣教、鼓励病人表达自己的想法、耐心回答教、鼓励病人表达自己的想法、耐心回答病人的提问）与患者及家属交流，告知其病人的提问）与患者及家属交流，告知其手术的有关知识，缓解患者术前的紧张和手术的有关知识，缓解患
8、者术前的紧张和焦虑。焦虑。 术前准备术前准备血型交配，药敏试验。血型交配，药敏试验。手术前的特殊准备：手术前的特殊准备：皮肤准备皮肤准备 备皮范围上至剑突，旁至腋中线，下至耻骨联合，备皮范围上至剑突，旁至腋中线，下至耻骨联合，外阴及大腿上外阴及大腿上13。消化道准备消化道准备 手术前必须禁食手术前必须禁食12小时，禁水小时，禁水4小时。小时。 术前晚及术晨进行灌肠。术前晚及术晨进行灌肠。膀胱准备膀胱准备 术晨须放置留置导尿管。术晨须放置留置导尿管。术前护理评价术前护理评价患者情绪稳定，焦虑缓解。患者情绪稳定，焦虑缓解。患者及家属了解，掌握疾病相关知识，能积患者及家属了解，掌握疾病相关知识，能积
9、极配合各项检查及治疗。极配合各项检查及治疗。 患者活动无耐力较前缓解。患者活动无耐力较前缓解。手术手术患者于患者于10月月20日日9:00在全麻腹腔镜在全麻腹腔镜下行卵巢囊肿剔除术，术程顺利，下行卵巢囊肿剔除术，术程顺利，术毕于术毕于10:30安返病房，麻醉已清安返病房，麻醉已清醒，问答切题，腹部伤口敷料干醒，问答切题，腹部伤口敷料干燥，无渗出，留置导尿管通畅，燥，无渗出，留置导尿管通畅，尿色清亮。给予去枕平卧位，尿色清亮。给予去枕平卧位，遵医嘱给予心电监护、持续吸氧。遵医嘱给予心电监护、持续吸氧。病程记录病程记录术后第一天患者精神尚可，生命体征平稳，自诉患者精神尚可，生命体征平稳，自诉伤口疼
10、痛，腹部伤口敷料干燥无渗出，伤口疼痛，腹部伤口敷料干燥无渗出，留置尿管通畅，尿色清亮。留置尿管通畅，尿色清亮。术后第二天患者神清，精神好，腹部伤口干燥患者神清，精神好，腹部伤口干燥无渗出，自诉伤口疼痛缓解，无渗出，自诉伤口疼痛缓解，遵医遵医嘱，拔除导尿管，并嘱患者多饮水，嘱，拔除导尿管，并嘱患者多饮水，勤解小便勤解小便。巡视病房，给予心理护。巡视病房，给予心理护理，加强安全防护措施。理，加强安全防护措施。术后第三天 患者病情平稳，腹部伤口干燥无渗患者病情平稳，腹部伤口干燥无渗出。巡视病房，给予心理护理，嘱出。巡视病房，给予心理护理，嘱患者翻身活动，预防静脉血栓。患者翻身活动，预防静脉血栓。术后
11、护理评估术后护理评估生命体征：生命体征： T :36.9 ，P:91次分，次分，R :17次分，次分，BP:9364mmHg 。伤口情况：干燥无渗出。伤口情况：干燥无渗出。引流管：留置尿管通畅。引流管：留置尿管通畅。准确记录出入量。准确记录出入量。心理和认知状况：患者心理状态稳定，病人心理和认知状况：患者心理状态稳定，病人及家属对术后治疗，康复保健知识部分了及家属对术后治疗，康复保健知识部分了解。解。（一）护理诊断 疼痛：与卵巢肿瘤并发症，腹部手术造成组织损伤有关与卵巢肿瘤并发症，腹部手术造成组织损伤有关。 焦虑：与缺乏卵巢囊肿的相关知识，担心预后有关。与缺乏卵巢囊肿的相关知识，担心预后有关。
12、 睡眠型态紊乱：与疼痛有关。与疼痛有关。 躯体移动障碍：与术后伤口痛，留置尿管限制活动有关。与术后伤口痛，留置尿管限制活动有关。 潜在并发症：出血，感染，下肢静脉栓塞。出血，感染，下肢静脉栓塞。 问题及措施术后的护理目标术后的护理目标 .疼痛缓解。疼痛缓解。 .患者情绪稳定，焦虑缓解。患者情绪稳定，焦虑缓解。 .患者夜间休息良好。患者夜间休息良好。 .患者生活能够自理。患者生活能够自理。 .无潜在并发症发生。无潜在并发症发生。 （三）护理措施 1.疼痛 1.1.指导病人腹痛时采取感觉舒适的体位。指导病人腹痛时采取感觉舒适的体位。 2.2.密切观察腹痛的性质、部位，发现异常，密切观察腹痛的性质、
13、部位，发现异常，及时报告医师。进行护理操作时动作轻柔，避及时报告医师。进行护理操作时动作轻柔，避免给病人带来痛苦。免给病人带来痛苦。 3.3.注意观察用药的效果，预防药物的不良反应。注意观察用药的效果，预防药物的不良反应。 4.4.倾听病人的诉说，教会病人转移疼痛注意力倾听病人的诉说，教会病人转移疼痛注意力的方法和技巧。如有节律的按摩、松弛疗法、的方法和技巧。如有节律的按摩、松弛疗法、选听音乐。选听音乐。 护理评价 病人腹痛减轻或消除。病人腹痛减轻或消除。问题及措施 2.焦虑 1.热情接待病人，与之亲切交谈，帮助解决生热情接待病人，与之亲切交谈，帮助解决生活所需，解除疑虑，使病人感到放心。活所
14、需，解除疑虑，使病人感到放心。 2.介绍本病的有关知识及手术成功的病例，增介绍本病的有关知识及手术成功的病例，增强病人的自信心，积极配合治疗。强病人的自信心，积极配合治疗。 3.解释术后的配合工作，告知病人术后都能得解释术后的配合工作，告知病人术后都能得到护士的及时帮助，消除焦虑和恐惧感。到护士的及时帮助，消除焦虑和恐惧感。 4.家属陪伴，给予理解支持。家属陪伴，给予理解支持。 护理评价 患者以减轻或消除患者以减轻或消除 问题及措施3.睡眠形态紊乱 1.1.管理病房管理病房 2.2.做到四轻做到四轻 3.3.满足需求满足需求 4.4.遵医嘱给予药物遵医嘱给予药物 护理评价 患者睡眠质量提高患者
15、睡眠质量提高问题及措施4.活动无耐力 1.1.向病人解释发生活动无耐力的原因及坚持活向病人解释发生活动无耐力的原因及坚持活动的意义，提高病人的参与意识。动的意义，提高病人的参与意识。 2.2.指导鼓励病人进行适当的活动，以不感到劳指导鼓励病人进行适当的活动，以不感到劳累为适。累为适。 3.3.加强支持疗法，增强营养，以提高机体活动加强支持疗法，增强营养，以提高机体活动耐力。耐力。 4.4.严密观察病人活动时呼吸、脉搏、血压的变严密观察病人活动时呼吸、脉搏、血压的变化，如出现异常及时停止或减少活动，必要时卧化，如出现异常及时停止或减少活动，必要时卧床休息或吸氧。床休息或吸氧。 5.5.观察病人活
16、动耐力的恢复情况。观察病人活动耐力的恢复情况。 护理评价 患者能进行适当活动。问题及措施5.血栓形成的危险 术后嘱患者勤翻身活动，给予气压治疗术后嘱患者勤翻身活动，给予气压治疗并按摩双下肢及关节，促进血液的回流。并按摩双下肢及关节，促进血液的回流。 护理评价 病人未出现静脉血栓 。问题及措施6.有感染的危险 1.1.多休息、多饮水、多排尿。多休息、多饮水、多排尿。 2.2.保持腹部伤口、会阴部的清洁、干燥。保持腹部伤口、会阴部的清洁、干燥。 3.3.保持会阴清洁，每日擦洗会阴两次，保持会阴清洁，每日擦洗会阴两次，便后及时清洗会阴。便后及时清洗会阴。 护理评价 病人未出现伤口及泌尿系感染。问题及
17、措施 术后护理评价术后护理评价患者情绪稳定，焦虑缓解。患者情绪稳定，焦虑缓解。疼痛较前缓解。疼痛较前缓解。患者夜间休息良好。患者夜间休息良好。患者生活能够自理。患者生活能够自理。无潜在并发症发生无潜在并发症发生。问题及措施 10月月25日病检回报：日病检回报：“卵巢浆液性囊腺卵巢浆液性囊腺瘤瘤”，患者腹部伤口愈合良好，无红肿，患者腹部伤口愈合良好，无红肿，准予出院。准予出院。病人出院出院指导出院指导健康教育 1.饮食：病人出院后维持均衡的饮食，进食高热量、饮食：病人出院后维持均衡的饮食，进食高热量、高蛋白、易消化，含纤维多的食物，预防便秘。指导病人注高蛋白、易消化，含纤维多的食物，预防便秘。指
18、导病人注意劳逸结合，保持心情愉快。意劳逸结合，保持心情愉快。 2.复诊：一般在术后一个月复查，如出现高热、阴复诊：一般在术后一个月复查，如出现高热、阴道出血、异常分泌物或切口红肿疼痛、化脓等情况应立即就道出血、异常分泌物或切口红肿疼痛、化脓等情况应立即就诊。诊。 3.休息：居室保持清洁通风、注意个人卫生，保持休息：居室保持清洁通风、注意个人卫生，保持外阴清洁，保持心情愉快。外阴清洁，保持心情愉快。 4.运动：术后运动：术后1月内避免提重物，抱小孩、拖地板、月内避免提重物，抱小孩、拖地板、登高取物等动作，以防伤口裂开。登高取物等动作，以防伤口裂开。 5.性生活：术后性生活：术后4周内避免性生活和
19、阴道灌洗，避免周内避免性生活和阴道灌洗，避免引起感染。引起感染。护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。 一患者护理记录书写原则一患者护理
20、记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时
21、，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（= =），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书老师或值班注册护士审阅、修
22、改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日顶格写年月、日、时间。年份只写一次
23、，变换年份时要将年月日写全。如：首次写写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描
24、述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实
25、施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。 入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。指导必须保持记录的完整，使之了
26、解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、
27、医嘱单等相关内容保持一致。单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。 病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步
28、。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1. .护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性
29、的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录周至少记录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变化应及次，若有病情变化应及时记录。时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患对于
30、病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内容包括：患内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及
31、执行医嘱等情况。并社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录: :一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。 记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录: : 患者
32、返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。 记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）记录） 5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院
33、基本要求记录，如转入时间、科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行出院指导，天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床
34、号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。特殊需要设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、患
35、者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死
36、亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝
37、色水笔画横线总结12h12h出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在横线下病情记录栏内出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1. 客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所
38、得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。 客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。 护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。 2.主观性病历资料：医
39、护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而而引起排
40、便困难引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小小时时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引流次分钟，左腹腔引流管流出血性液达管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关小板降低有关术中顺利、一般情况好、术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例： 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别
41、人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。 例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545） 4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分） 5 5
42、如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封
43、存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 ( (现存问题、高危问题、合作性问题） 采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。 现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.
44、8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一
45、次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/ /分、分、R24R24次次/ /分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行
46、入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师
47、与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。 刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。 刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。 刘华第 1 页例：例： 一般患者护理记录一般
48、患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-
49、10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。 例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。 例：例：手术后记录手术后记录: :患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+ +脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手
50、术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。练习题
