1、多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征(PCOS)1一一. . 概述与病因概述与病因二二. . 病理病理及生理及生理三三. . 临床临床表现表现四四. . 诊断与治疗诊断与治疗五五. . 护理护理2病病 史史26床床 张婷张婷 女女 28岁岁主诉：体型偏胖主诉：体型偏胖10余年，月经紊乱余年，月经紊乱2年余。年余。现病史：患者十年前无明显诱因下出现体型现病史：患者十年前无明显诱因下出现体型 较前增胖，渐出现体毛增多，偶有较前增胖，渐出现体毛增多，偶有 脸部及背部痤疮，曾多次测得血压脸部及背部痤疮，曾多次测得血压 偏高，最高达偏高，最高达150/120mmHg。两年。两年 前开始出现月经紊前开始出现月经紊
2、 乱，当地医院诊乱，当地医院诊 断为断为“多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征”，后患者，后患者 予口服黄体酮或肌注排卵药物后可予口服黄体酮或肌注排卵药物后可 月经来潮，现为进一步治疗于月经来潮，现为进一步治疗于12月月 10日收治入院。日收治入院。3病病 史史婚育史：已婚。未育。婚育史：已婚。未育。月经史：月经史：15 5-7/28-32 末次月经末次月经2014-09-22家族史：家族中奶奶与父亲均体型肥胖，奶家族史：家族中奶奶与父亲均体型肥胖，奶 奶有奶有“糖尿病及高血压糖尿病及高血压”史，父亲史，父亲 有有“高血压病高血压病”史史4体格检查体格检查 体型偏胖，躯干，四肢体毛较多，项背交界体型偏
3、胖，躯干，四肢体毛较多，项背交界可见色素沉着可见色素沉着异常化验异常化验病病 史史 肝功能肝功能: AST 67u/L，ALT 42u/L，肾功能：尿酸肾功能：尿酸438umol/L ,血脂血脂: 总胆固醇总胆固醇5.44mmol/L ，甘油，甘油 三酯三酯1.76 mmol/L 5病病 史史 颈腹部彩超：甲状腺左叶多发颈腹部彩超：甲状腺左叶多发低回声低回声-考虑增生结节，双侧考虑增生结节，双侧颈部见淋巴结；脂肪肝颈部见淋巴结；脂肪肝 经腹部阴道超声：双侧卵巢多经腹部阴道超声：双侧卵巢多囊样改变囊样改变 激素：硫酸脱氧表雄酮：激素：硫酸脱氧表雄酮：9.5 umol/L 异常化验异常化验6概概
4、述述 多囊卵巢综合征为多囊卵巢综合征为一组表现为月经异一组表现为月经异常、不孕、高雄激常、不孕、高雄激素血症、卵巢多囊素血症、卵巢多囊样表现的综合征。样表现的综合征。从从60年代改称之为年代改称之为PCOS。 7概概 述述 多囊卵巢综合征同时可伴多囊卵巢综合征同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常，成为异常，成为2型糖尿病、心型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌发病脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素，严重影响患者的高危因素，严重影响患者生活质量。生活质量。8病病因因: :尚尚不不清清楚楚遗传遗传因素因素环境因素环境因素遗传与环遗传与环境的交互境的交互作用作用9病因病因:尚不清
5、楚尚不清楚 PCOS PCOS有家族聚集现象，被有家族聚集现象，被推测为一种多基因病推测为一种多基因病 目前的候选基因研究涉及目前的候选基因研究涉及胰岛素作用相关基因、高胰岛素作用相关基因、高雄激素相关基因和慢性炎雄激素相关基因和慢性炎症因子等症因子等遗遗传传因因素素10病因病因: :尚不清楚尚不清楚 宫内因素宫内因素1.1.宫内高雄激素水平宫内高雄激素水平 2. 2.胎儿生长受限胎儿生长受限 3. 3.出生低出生低/ /高体重高体重 宫外因素宫外因素药物、环境型内分泌干扰素药物、环境型内分泌干扰素（EEDEED） 环环境境因因素素EEDEED 一次性塑料杯一次性塑料杯 厨房油烟厨房油烟 室内
6、装潢室内装潢11生生 理理1 1下丘脑下丘脑垂体卵巢轴调节功能紊乱垂体卵巢轴调节功能紊乱 2 2胰岛素抵抗胰岛素抵抗 3 3肾上腺功能异常肾上腺功能异常 4. 4. 其它其它 相关酶的调节机制异常，生长激素、类相关酶的调节机制异常，生长激素、类胰岛素样生长因子及其受体也与胰岛素样生长因子及其受体也与PCOSPCOS的发病或病的发病或病理生理的形成有关理生理的形成有关。12下丘脑下丘脑垂体卵巢轴调节功能紊乱垂体卵巢轴调节功能紊乱 垂体对垂体对GnRH敏感性增加，敏感性增加，分泌过量分泌过量LH，刺激卵巢，刺激卵巢间质间质、卵泡膜细胞产生过量、卵泡膜细胞产生过量雄激素雄激素。 过量雄激素抑制卵泡成
7、熟，引起发育中卵泡闭锁过量雄激素抑制卵泡成熟，引起发育中卵泡闭锁，不能形成，不能形成优势卵泡优势卵泡。 卵巢中小卵泡分泌雌二醇，雄烯二酮转化为雌酮卵巢中小卵泡分泌雌二醇，雄烯二酮转化为雌酮，形成，形成高雌酮血症高雌酮血症。 高雌酮，对高雌酮，对LH呈正反馈，呈正反馈，LH持续高水平，无周期持续高水平，无周期性，无排卵性，无排卵。13下丘脑下丘脑垂体卵巢轴调节功能紊乱垂体卵巢轴调节功能紊乱 高雌酮，对高雌酮，对FSH分泌呈负反馈，分泌呈负反馈，FSH水平低，水平低，LH/FSH比例失调比例失调。 低水平低水平FSH持续刺激，使卵巢内小卵泡发育至一定持续刺激，使卵巢内小卵泡发育至一定时期，无优势卵
8、泡形成，导致时期，无优势卵泡形成，导致卵巢多囊样改变卵巢多囊样改变。 LH水平增高促进卵巢分泌雄激素，形成水平增高促进卵巢分泌雄激素，形成雄激素过雄激素过多多，持续无排卵的恶性循环。，持续无排卵的恶性循环。14胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素胰岛素具有促进器官、组织和细胞的吸收、利用具有促进器官、组织和细胞的吸收、利用葡萄糖的能力。葡萄糖的能力。 如果效能下降，称为如果效能下降，称为胰岛素抵抗胰岛素抵抗。 因胰岛素抵抗，代偿性的胰岛素浓度增高。因胰岛素抵抗，代偿性的胰岛素浓度增高。 过量胰岛素作用于垂体的胰岛素受体，增强过量胰岛素作用于垂体的胰岛素受体，增强LH释释放放并促进卵巢和肾上腺分泌并促进
9、卵巢和肾上腺分泌雄激素雄激素，抑制肝脏性，抑制肝脏性激素结合蛋白合成，使激素结合蛋白合成，使游离雄酮游离雄酮增加。增加。15肾上腺功能异常肾上腺功能异常 50%患者氢表雄酮及脱氢表雄酮硫酸盐升高。患者氢表雄酮及脱氢表雄酮硫酸盐升高。 脱氢表雄酮硫酸盐升高提示过多的雄激素来自肾脱氢表雄酮硫酸盐升高提示过多的雄激素来自肾上腺。上腺。 可能与肾上腺皮质网状带可能与肾上腺皮质网状带P45c17酶活性增高，酶活性增高，肾上腺细胞对促肾上腺皮质激素敏感性增加和功肾上腺细胞对促肾上腺皮质激素敏感性增加和功能亢进有关。能亢进有关。16病理主要是主要是双侧卵巢囊性增大双侧卵巢囊性增大及及子宫内膜增殖子宫内膜增殖
10、。 1 1卵巢改变卵巢改变 两侧卵巢增大，白膜增厚，多个不成两侧卵巢增大，白膜增厚，多个不成熟阶段的卵泡与闭锁卵泡，呈囊性扩张，无排卵迹熟阶段的卵泡与闭锁卵泡，呈囊性扩张，无排卵迹象，颗粒细胞相对少。象，颗粒细胞相对少。 2 2子宫内膜改变子宫内膜改变 卵泡发育雌激素子宫内膜：增生变化卵泡发育雌激素子宫内膜：增生变化增生期增生过长子宫内膜癌可能增生期增生过长子宫内膜癌可能。17临床表现临床表现 闭经：停经时间超过闭经：停经时间超过6 6个月或个月或3 3个以往月经周期个以往月经周期 月经稀发：月经稀发：3535天及每年天及每年3 3个月不排卵者个月不排卵者月经规律不能作为判断有排卵的证据月经规
11、律不能作为判断有排卵的证据月经异常月经异常 稀发排卵或无排卵稀发排卵或无排卵18 BBT(BBT(基础体温测定基础体温测定) ) B B超监测排卵超监测排卵 月经后半期孕酮测月经后半期孕酮测定定排排卵卵判判定定1920临床表现临床表现 痤疮痤疮 常位于额、双颊、鼻及下颌等部常位于额、双颊、鼻及下颌等部位；位； 多毛多毛 上唇、下颌、乳晕周围、下腹正上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发。中线等部位出现粗硬毛发。 多毛程度与血中雄激素水平不完全成正多毛程度与血中雄激素水平不完全成正比。比。高雄激素的临床表现高雄激素的临床表现21是一种慢性毛囊皮脂腺炎症是一种慢性毛囊皮脂腺炎症机制：机
12、制：DHTDHT刺激皮脂腺分泌过盛导致皮脂刺激皮脂腺分泌过盛导致皮脂中游离脂肪酸过高，亚油酸过低；痤疮丙中游离脂肪酸过高，亚油酸过低；痤疮丙酸菌感染酸菌感染面部、前胸和后背等处连续面部、前胸和后背等处连续3 3月以上多发月以上多发痤疮痤疮高雄激素的临床表现高雄激素的临床表现- -痤疮痤疮22高雄激素的临床表现高雄激素的临床表现- -痤疮痤疮23高雄激素的临床表现高雄激素的临床表现- -多毛多毛主要是性毛增多主要是性毛增多性毛：对性激素有反应的毛，主要生长于性毛：对性激素有反应的毛，主要生长于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位耻骨区和腋窝等
13、部位发生率：约发生率：约70%70%24指面部或躯体表面毛多。指面部或躯体表面毛多。PCOSPCOS患者中发生率约患者中发生率约70%70%（17-83%17-83%） 多毛分布多毛分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上、大腿根部等处，性状于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上、大腿根部等处，性状粗硬而长、着色深。粗硬而长、着色深。多毛25临床表现临床表现 PCOS患者中肥胖的发生患者中肥胖的发生率约率约50。可开始于青。可开始于青春期前后。肥胖常呈男春期前后。肥胖常呈男性型向心性肥胖，即腰性型向心性肥胖，即腰臀部比例增加（腰围臀部比例增加（腰围/臀臀围围0.8）。）。肥肥 胖胖2
14、6临床表现临床表现 肥胖的原因为雄激素过高，肥胖的原因为雄激素过高，过多的雄激素除引起腹壁脂过多的雄激素除引起腹壁脂肪增厚外，还可引起腹腔内肪增厚外，还可引起腹腔内脏脂肪堆积，更易导致代谢脏脂肪堆积，更易导致代谢异常及心血管疾病，加之异常及心血管疾病，加之PCOS患者的高胰岛素血症及患者的高胰岛素血症及胰岛素抵抗，均可影响脂肪胰岛素抵抗，均可影响脂肪代谢，使血脂升高。代谢，使血脂升高。肥肥 胖胖27临床表现黑棘皮症 当有胰岛素抵抗合并雄激素过多时常出现黑棘皮症。当有胰岛素抵抗合并雄激素过多时常出现黑棘皮症。可发生于颈背部、腋下及阴唇，呈灰褐色，皮肤增厚。可发生于颈背部、腋下及阴唇，呈灰褐色，皮
15、肤增厚。28临床表现临床表现 代谢综合征：肥胖、糖尿代谢综合征：肥胖、糖尿病、心血管疾病、脂代谢病、心血管疾病、脂代谢紊乱紊乱 肿瘤：子宫内膜癌发病率肿瘤：子宫内膜癌发病率增加增加远期并发症远期并发症29辅助检查辅助检查激素激素浓度浓度测定测定盆腔盆腔超声超声检查检查代谢代谢的变的变化化基础基础体温体温测定测定诊断诊断性刮性刮宫宫30激素浓度测定激素浓度测定 血清血清FSHLHFSHLH，LH/FSH2-3LH/FSH2-3，LHLH无峰值无峰值 血清睾酮血清睾酮，双氢睾酮、雄烯二酮正常或，双氢睾酮、雄烯二酮正常或轻度轻度 尿尿17-17-酮类固醇：正常或轻度酮类固醇：正常或轻度 血清雌激素：
16、正常或轻度血清雌激素：正常或轻度，E1E1/E2 /E2 血清催乳素：部分轻度血清催乳素：部分轻度31盆腔超声检查盆腔超声检查双侧卵巢多囊性增大（双侧卵巢多囊性增大（PCO）PCO不是不是PCOS妇女所特有妇女所特有正常妊娠妇女卵巢正常妊娠妇女卵巢825B超呈现超呈现PCO服用避孕药的妇女服用避孕药的妇女14B超呈现超呈现PCOPCO也可见于下丘脑性闭经、高也可见于下丘脑性闭经、高PRL血症和生长激素肿瘤。血症和生长激素肿瘤。32盆腔超声检查盆腔超声检查任意一侧卵巢内任意一侧卵巢内2-9mm卵泡数卵泡数12个，或个，或卵巢体积卵巢体积10cm3 备注：备注：u超声检查前停用超声检查前停用OC至
17、少至少1个月个月u在月经规则患者的月经在月经规则患者的月经D3-D5天检查天检查u在稀发排卵患者，若有卵泡直径在稀发排卵患者，若有卵泡直径10mm或黄或黄体出现，则应在下个月经周期复查。体出现，则应在下个月经周期复查。33盆腔超声检查盆腔超声检查34盆腔超声检查盆腔超声检查通过B超、腹腔镜等手段可协助测量卵巢大小。35辅助检查辅助检查 基础体温测定基础体温测定：单相型体温：单相型体温 诊断性刮宫诊断性刮宫：月经前后、月经来潮后：月经前后、月经来潮后6h子子 宫内膜无分泌期变化宫内膜无分泌期变化 代谢的变化代谢的变化 糖耐量试验异常、高密度脂糖耐量试验异常、高密度脂蛋白水平降低，低密度脂蛋白水平
18、升高。蛋白水平降低，低密度脂蛋白水平升高。36诊诊 断断u 持续无排卵或稀发排卵持续无排卵或稀发排卵u 高雄激素及临床症状高雄激素及临床症状u B超：卵巢多囊样改变超：卵巢多囊样改变 以上符合以上符合2项并排出其他疾病如库兴综合征项并排出其他疾病如库兴综合征、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素肿、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素肿瘤瘤37治治 疗疗调整月经周期调整月经周期无生育要求无生育要求促排卵治疗促排卵治疗有生育要求有生育要求基础治疗基础治疗38生活方式调整生活方式调整PCOSPCOS患者无论是否有生育要求首先患者无论是否有生育要求首先均应进行生活方式调整，戒烟、戒均应进行生活方式调整，戒烟
19、、戒酒酒 伴肥胖的伴肥胖的PCOSPCOS患者减患者减肥是首选肥是首选基础治疗基础治疗39生活方式调整生活方式调整肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻肥胖患者通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的炼，降低全部体重的5%5%或更多，就或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗疮等症状并有利于不孕的治疗减轻体重至正常范围，可以改善胰减轻体重至正常范围，可以改善胰岛素抵抗，阻止岛素抵抗，阻止PCOSPCOS长期发展的不长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血良后果，如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代谢综合征脂和心血管疾病等代谢综合征基础治疗基
20、础治疗40胰岛素抵抗和肥胖的治疗胰岛素抵抗和肥胖的治疗二甲双胍二甲双胍 适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者适应证：肥胖或有胰岛素抵抗的患者 机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖机制：增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、降低胰产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、降低胰岛素和岛素和LHLH 副作用副作用 恶心和腹泻，餐中服用可减轻，其他还有腹恶心和腹泻，餐中服用可减轻，其他还有腹胀、胀气和呕吐胀、胀气和呕吐 低血糖反应很少发生低血糖反应很少发生 罕见但严重的并发症是乳酸酸中毒罕见但严重的并发症是乳酸酸中毒基础治疗基础治疗41高雄激素血症的治疗高雄激素血症的治
21、疗 首选药物：达英首选药物：达英35 适应证：高雄激素血症的适应证：高雄激素血症的PCOS患者患者 优点优点 改善高雄激素血症及其临床表现改善高雄激素血症及其临床表现 有效避孕有效避孕 建立规律、计划的月经建立规律、计划的月经 避免子宫内膜癌的发生避免子宫内膜癌的发生42促排卵治疗促排卵治疗有生育要求有生育要求 一线促排卵治疗一线促排卵治疗克罗米芬克罗米芬 二线促排卵治疗二线促排卵治疗促性腺激素，腹腔镜下卵巢打孔术促性腺激素，腹腔镜下卵巢打孔术 体外受精体外受精- -胚胎移植胚胎移植 未成熟卵母细胞的体外成熟未成熟卵母细胞的体外成熟43调整月经周期调整月经周期无生育要求无生育要求调节月经周期调
22、节月经周期治疗多毛、痤疮治疗多毛、痤疮控制体重控制体重近期目标近期目标 预防糖尿病预防糖尿病 保护子宫内膜保护子宫内膜 预防子宫内膜癌预防子宫内膜癌 预防心血管疾病预防心血管疾病远期目标远期目标44护理问题护理问题 与担心疾病的预与担心疾病的预后有关后有关焦虑 缺乏疾病的相关缺乏疾病的相关知识知识知识缺乏45护理要点 一、心理：放松心情，勿焦虑，培养良好的生活一、心理：放松心情，勿焦虑，培养良好的生活 习惯，耐心治疗。习惯，耐心治疗。 二、饮食：清淡二、饮食：清淡,不宜食用不宜食用寒凉寒凉 刺激性食物刺激性食物及及海产品海产品，限制限制 脂肪和糖类脂肪和糖类的摄入，少饮酒的摄入，少饮酒 多食蔬果多食蔬果、优质蛋白优质蛋白，保，保 证证水水分的摄入；勿过饱，可分的摄入；勿过饱，可 延长进餐时间。延长进餐时间。46护理要点三、运动：坚持锻炼，如散步、慢跑、体三、运动：坚持锻炼，如散步、慢跑、体操、瑜伽等，活动量逐渐增加，以自己适操、瑜伽等，活动量逐渐增加，以自己适宜为主；宜为主；早餐早餐或晚餐后运动，时间或晚餐后运动，时间30min左左右，右，每周每周3-4次次。四、环境：四、环境：不宜居住在潮湿环境不宜居住在潮湿环境，在阴雨，在阴雨季节注季节注 意湿邪的侵袭。意湿邪的侵袭。五、药物：坚持五、药物：坚持药物药物治疗治疗4748
