1、功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 简称：功血简称：功血 指内外生殖器官及全身无器质性病变、指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神经内分泌机制失常引由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血起的异常子宫出血分分 类类 无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血 ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding)( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) 排卵性月经失调排卵性月经失调 (ovulatory menstrual dysfunction)(ovulatory menst
2、rual dysfunction)无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血 病因和病理生理病因和病理生理 子宫内膜病理改变子宫内膜病理改变 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴卵巢轴功能调节功能调节靶细胞效应异常靶细胞效应异常卵巢不排卵卵巢不排卵青春期功血青春期功血 在青春期：在青春期：绝经过渡期功血绝经过渡期功血 在绝经过渡期：在绝经过渡期：低水平雌激素维持低水平雌激素维持在阈值水平在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素突破性
3、出血雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血无排卵无排卵间断性少量出血，内膜修间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱内膜失去激素支持而剥脱出血出血高水平雌激素且维持在高水平雌激素且维持在有效浓度有效浓度子宫内膜出血自限机制缺陷子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加组织脆性增加 子宫内膜增生症子宫内膜增生症 （endometrial hyperplasiaendometrial hy
4、perplasia）单纯型增生单纯型增生 (simple hyperplasia)(simple hyperplasia)复杂型增生复杂型增生 (complex hyperplasia)(complex hyperplasia)不典型增生不典型增生 (atypical hyperplasia)(atypical hyperplasia)增生期子宫内膜增生期子宫内膜 (proliferative phase endometrium)(proliferative phase endometrium)萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜 (atrophic endometrium)(atrophic end
5、ometrium)临床表现临床表现 子宫不规则出血：子宫不规则出血： 出血期间无腹痛或其他不适出血期间无腹痛或其他不适 继发贫血继发贫血 大量出血可导致休克大量出血可导致休克1 1病史病史 异常子宫出血的类型、发病时间异常子宫出血的类型、发病时间 停经史及以往治疗经过停经史及以往治疗经过 患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史使用史 全身与生殖系统有无相关疾病全身与生殖系统有无相关疾病2 2体格检查体格检查 包括妇科检查和全身检查包括妇科检查和全身检查 排除生殖器官及全身性器质性病变排除生殖器官及全身性器质性病变3 3辅助检查辅助
6、检查（1 1）子宫内膜取样子宫内膜取样3 3辅助检查辅助检查（2 2）盆腔盆腔B B型超声型超声检查检查（3 3）宫腔镜检查）宫腔镜检查（4 4）基础体温呈单相型）基础体温呈单相型（5 5）激素测定）激素测定 月经周期黄体期合适时间（第月经周期黄体期合适时间（第2121日）测定日）测定 血孕酮值，若其浓度血孕酮值，若其浓度3ng/ml3ng/ml提示近期有排卵提示近期有排卵 测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病分泌疾病3 3辅助检查辅助检查（6 6）妊娠试验妊娠试验（7 7）宫颈细胞学检查以排除宫颈癌）宫颈细胞学检查以排除宫颈
7、癌（8 8）感染病原体检测）感染病原体检测 衣、支、淋衣、支、淋（9 9）血红细胞计数及血细胞比容血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况：了解贫血情况（1010）凝血功能凝血功能测定测定鉴别诊断鉴别诊断 异常妊娠或妊娠并发症异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤生殖器官肿瘤 生殖器官感染生殖器官感染 激素类药物使用不当及宫内节激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则育器或异物引起的子宫不规则出血出血全身性疾病全身性疾病一般治疗一般治疗 预防感染预防感染 纠正贫血纠正贫血 加强营养，保证休息加强营养，保证休息药物治疗药物治疗 治疗原则治疗原则1. 1. 止血止血 少量出血患者：少量出血患
8、者：1 1）联合用药）联合用药 ( (注意注意OCOC禁忌证禁忌证) )口服避孕药口服避孕药 青春期和生育年龄无排卵性功血青春期和生育年龄无排卵性功血复方低剂量避孕药复方低剂量避孕药( (妈富隆）：妈富隆）：出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续3 36 6个周期个周期复方单相口服避孕药复方单相口服避孕药( (妈富隆等）：妈富隆等）：急性大出血，且病情稳定急性大出血，且病情稳定( (减量原则减量原则) )雌、孕、雄激素加速止血如三合激素雌、孕、雄激素加速止血如三合激素( (减量原则减量原则) )( (黄体酮黄体酮12.5mg,12.5mg,苯甲
9、酸雌二醇苯甲酸雌二醇1.25mg,1.25mg,睾酮睾酮25mg25mg2 2）雌激素雌激素 适应证：适应证：用于急性大量出血者：大剂量用于急性大量出血者：大剂量 CEE1.25-2.5mg q4-6hCEE1.25-2.5mg q4-6h起起 间断性少量长期出血者：生理替代剂量间断性少量长期出血者：生理替代剂量 CEE1.25mg qdCEE1.25mg qd起起,21d,21d,后后7-107-10天加天加P P 禁忌证：禁忌证：存在血液高凝状态者存在血液高凝状态者 有血栓性疾病史的患者有血栓性疾病史的患者3 3）孕激素）孕激素 作用机制：作用机制：子宫内膜转化为分泌期子宫内膜转化为分泌期
10、, ,起药物性刮宫作用起药物性刮宫作用 “子宫内膜脱落法子宫内膜脱落法”或或“药物刮宫药物刮宫” P5-10天天 孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法 P全周期全周期 常用药物常用药物17-羟孕酮衍生物羟孕酮衍生物 （ 甲羟孕酮）甲羟孕酮） 19-去甲睾酮衍生物去甲睾酮衍生物 （炔诺酮）（炔诺酮）( (举例举例) )4 4）雄激素：抗雌激素作用，减少盆腔充血，增加子宫血管张力）雄激素：抗雌激素作用，减少盆腔充血，增加子宫血管张力 适用于绝经过渡期功血适用于绝经过渡期功血5 5）宫内孕激素释放系统：）宫内孕激素释放系统：严重月经过多。严重月经过多。80-90% 80-90% 或闭经或闭经 6 6）其
11、他：）其他：抗纤溶药物抗纤溶药物 如氨甲环酸（妥塞敏）如氨甲环酸（妥塞敏） 促凝药物促凝药物 如立止血针剂如立止血针剂2. 2. 调整月经周期调整月经周期 青春期及生育年龄无排卵性功血患者青春期及生育年龄无排卵性功血患者需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期需恢复正常的内分泌功能，以建立正常月经周期 对绝经过渡期患者对绝经过渡期患者 起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生起到控制出血、预防子宫内膜增生症的发生1 1）雌、孕激素序贯法）雌、孕激素序贯法： 模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，引起周期性脱落。序贯应用，引起周
12、期性脱落。 51015211用药日期61015 20 25人工周期日数出血撤药性出血停药结合雌激素1.25mg/d黄体酮10mg/d2 2）雌、孕激素联合法）雌、孕激素联合法：复方低剂量避孕药复方低剂量避孕药 适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血渡期功血 OCOC* *3 3周期，可重复应用周期，可重复应用3 3）后半周期疗法）后半周期疗法： 适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者 月经周期后半期服用，连用月经周期后半期服用，连用1010日为一周期，共日为一周期，共3 3个周期为个周期为一
13、疗程一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d3. 3. 促排卵促排卵 青春期一般不提倡使用促排卵药物青春期一般不提倡使用促排卵药物 有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵手术治疗手术治疗 刮宫术：刮宫术：适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血 子宫内膜切除术：子宫内膜切除术： 适用于经量多的绝经过渡期功血适用于经量多的绝经过渡期功血 经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血 术前必须有明确的病理学诊断术前
14、必须有明确的病理学诊断 子宫切除术：子宫切除术：20%20% 经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，知情选择经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，知情选择排卵性月经失调排卵性月经失调 黄体功能不足黄体功能不足 （luteal phase defect, LPDluteal phase defect, LPD） 子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 （irregular shedding of endometrium)irregular shedding of endometrium)黄体功能不足黄体功能不足 月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不月经周
15、期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短期缩短发病机制发病机制病理：病理： 子宫内膜腺体呈分泌不良反应子宫内膜腺体呈分泌不良反应 间质水肿不明显间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步腺体与间质发育不同步临床表现临床表现 月经周期缩短月经周期缩短 月经周期正常，卵泡期延长、黄体期缩短月经周期正常，卵泡期延长、黄体期缩短 不孕或易发生早期流产不孕或易发生早期流产诊断诊断 月经周期缩短、不孕或早孕时流产且未发现器质性病变月经周期缩短、不孕或早孕时流产且未发现器质性病变 基础体温双相型，高相期小于基础
16、体温双相型，高相期小于1111日日 子宫内膜活检显示分泌反应至少落后子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2 2日日治疗治疗 促进卵泡发育促进卵泡发育（1 1）卵泡期使用低剂量雌激素，协同）卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSHFSH促进优势卵泡发育促进优势卵泡发育 CEE0.625mgCEE0.625mg或或E2V 1mg D5,5-7E2V 1mg D5,5-7天天（2 2）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放FSHFSH和和LHLH 促进月经中期促进月经中期LHLH峰形成峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期在监测到卵
17、泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LHLH排卵峰，排卵峰，避免避免黄体过早衰退黄体过早衰退治治 疗疗 黄体功能刺激疗法黄体功能刺激疗法基础体温上升后开始，隔日肌注基础体温上升后开始，隔日肌注HCG 1000HCG 10002000U2000U，共，共5 5次次 黄体功能替代疗法黄体功能替代疗法 自排卵后开始每日肌注黄体酮自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg10mg，共共10101414日日 合并高催乳激素血症的治疗：合并高催乳激素血症的治疗： 溴隐亭溴隐亭2.5-5.0mg/d2.5-5.0mg/d子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 有排卵有排卵 黄体发育良好黄体发育良好 但萎缩过程延长但
18、萎缩过程延长 导致子宫内膜不规则脱落导致子宫内膜不规则脱落发病机制发病机制 下丘脑下丘脑- -垂体垂体- -卵巢轴调节功能紊乱卵巢轴调节功能紊乱 或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全 内膜持续受孕激素影响内膜持续受孕激素影响 以致不能如期完整脱落以致不能如期完整脱落病理病理 月经期第月经期第5 56 6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜， 常表现为混合型子宫内膜常表现为混合型子宫内膜 正常月经期第正常月经期第3 34 4日，分泌反应的子宫内膜已全部脱落日，分泌反应的子宫内膜已全部脱落临床表现与诊断临床表现与诊断 月经周期正常，但经期延长月经周期正常，但经期延长9-109-10天，且出血量多天，且出血量多 基础体温呈双相型，但下降缓慢基础体温呈双相型，但下降缓慢 在月经在月经第第5 56 6日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存反应的内膜，与增生期内膜并存治疗治疗 孕激素孕激素 经前经前10-1410-14天，调节天，调节H-P-OH-P-O轴轴，使黄体及时萎缩，使黄体及时萎缩第七版第七版妇产科学妇产科学配套课件配套课件THANKS FOR YOUR ATTENTIONTHANKS FOR YOUR ATTENTION
