1、付育婷患者一般资料35床，李盈，女，23岁，住院号：247638： 现病史：平素月经规则，末次月经2014.2.25；预产期：2014.12.2，孕期无毒物，放射线接触史，孕5月开始自觉胎动至今，同时腹渐隆起，孕期经过顺利，孕期无头痛，头晕，眼花浮肿等不适 。现以停经40+6周 ，阴道流水3小时于2014.12.8 ，3：00收住入院。患者一般资料 既往史：既往体健，否认肝炎，结核等慢性病 传染病史；否认高血.及心脏病史，否认手术.输血及外伤史；否认食物药物过敏史。月 经史：月经初潮13岁，月经周期：30天 ，持续时间：5-6天，末次月经2014.2.25；经量中等，色暗红 ，无 痛经史 。
2、婚 育 史 ：21岁结婚 ，丈夫原配，体健，曾 于 一年前3月引产一次。体格检查 T36.4C, P92次/分，R20次/分，BP110/65mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，皮肤弹性好 ，无水肿，腹隆，腹壁柔软，肠鸣音正常，四肢活动自如，双下肢 无水肿。产科检查：宫高38cm，腹围112cm，胎位LOA,胎心144次/ 分，先露头，半 定 ，宫颈管消失80%，宫口开约2指 。骨盆类型：正常女性，估计胎儿体重4000g辅助检查：双顶颈：9.2cm，股骨长 7.2cm，羊水最大液性暗区7.7cm，羊水指数1 8.9cm，胎盘功能I-II级
3、，胎儿颈部可见U型压迹。 入院诊断： 1.孕2产040+6周孕LOA待产 2 .胎膜早破 3. 羊水过多 . 病史 回顾患者，李盈，于2014.12.8 3：00入院，主诉：停经40+6周，阴道流水3小时。胎位：LOA，胎心142次/分，入院后给予二级护理，普食，指导左侧卧位，抬高臀部，教会自数胎动方法，卧床休息，勤换护理垫 ，保持外阴清洁，多观 胎心及羊水性质。7：54胎心138次/分，胎动正常，有 规则性 宫缩，羊水清亮，宫口开大3cm，送产房 待产。11：30在 会阴侧切下助娩一女婴 ，发育好，A pgar9.10.10 .13：40返回病房，子宫收缩好，阴道出血少，告知勤换护理垫 ，保
4、持外阴清洁，健侧卧位，告知注意休息，进营养丰富易消化多汤类饮食，早排尿，注意安全，预防跌倒，摔伤，告知家属协助新生儿侧卧位，注意保暖，告知母乳喂养好处及方法。病史回顾2014.12.9产后第一天，子宫收缩好，恶露少，勤换护理垫，保持外阴清洁，新生儿脐部清洁干燥，已 行母乳喂养，告知患者下床活动。 2014 .12.10 产后第二天 ，今日出院：告知出院注意休息，加强营养，做好新生儿 及计划免疫，坚持母乳喂养，产后42天来院复查。相关知识回顾 定义：是指在临产前胎膜自然破裂。病因：1.下生殖器感染 l 2. 胎膜受力不均，l 3. 羊膜腔内压力过高l 4. 营养因素 l 5. 宫颈内口松弛l 6
5、. 机械性刺l并发症 ：1.早产l 2 .胎儿宫内窘迫l 3.滞产或胎儿缺氧l 4.引发母儿感染l 对母儿的影响l对母亲的影响：l 1.早产l 2.宫内感染l 3.产褥感染l对胎儿的影响：l 1.脐带脱垂；胎儿窘迫l 2.早产；早产儿l 3.吸入性肺炎；新生儿窒息l 4.围生儿死亡率上升临床表现：孕妇感觉有 较多液体流出，可混有胎粪及脂，继而少量间断流 出，当咳嗽，打喷嚏，负重等 负压增加时，羊水即流出，肛查时，上推先露，羊水流出。宫内感染征象1.体温大于37.5度。2.脉搏大于120次/分3.胎心大于160次/分4.子宫压痛，阴道分泌物多，羊水浑浊，有臭味。5.白细胞大于15x10 9/L鉴
6、别 发生胎膜早破时，很多时候产妇常会以自己是小便尿湿了内裤，并不知道是羊水早破，然而尽快确定羊水早破非常重要，可以避免细菌沿着阴道上行到子宫感染胎儿，避免发生脐带脱垂等并发症。当产妇不明确自己究竟是羊水早破还是尿液流出，可以将特定的化学试纸放入阴道里，如果是羊水早破，留在阴道里的羊水会使橘黄色的试纸变为深绿色，把试纸拿到医院放在显微镜下观察，可以见到羊水中的小脂肪块和胎毛，这时即可确定羊水早破。治疗原则1.期待疗法：适用于孕28-35岁，不伴感染，羊水深度大于（包含）2cm（1）绝对卧床，保持外阴清洁，测体温、血象，观察羊水性状、气味，子宫压痛。 （2）破膜大于12小时，使用抗生素。 （3）抑
7、制宫缩：硫酸镁首选。 （4）促胎肺成熟：地米10mg，肌注，一日一次 ，共三次。2.终止妊娠： （1）孕大于35周，临产，自然分娩。 （2）剖宫产，有产科指征。胎膜早破的预防1.防止下生殖道感染。2.妊娠后期，避免性交，以免刺激子宫造成羊水早破。3.避免负重及腹壁撞击。4.宫颈内口松弛，应卧床休息，并于妊娠14周行，宫颈口内环扎术。一 焦虑、恐惧： 与知识缺乏，担心胎儿安危有关提供心理支持，向孕妇讲解胎膜早破虽有可能引起脐带脱垂、感染，但只要积极配合治疗和护理，这种可能就会减少。根据胎心监护及时向孕妇提供胎儿在宫内健康信息，以减少其焦虑、紧张的情绪。二 有胎儿受伤危险： 与脐带脱垂、胎儿在宫内
8、感染有关。1.孕妇绝对卧床休息，抬高臀部，以防脐带脱垂。2. 严密观察胎心音变化，多普勒听胎心一日四次，必要时胎心监护，指导孕妇自测胎动。3. 严密观察羊水量、性状并记录，发现异常及时报告医生。三 有感染的危险： 与胎膜早破细菌上行至宫腔有关1.测体温、脉搏2次/日。2.尽量减少内诊，严格无菌操作。3.破膜时间超过12小时后，遵医嘱给予抗生素 ，预防感染。4.嘱孕妇勤换会阴垫，保持外阴清洁，给予会阴擦洗，2次/日。护理评价1.孕妇不发生感染2.胎儿无病发症 3.孕妇能够认识胎膜早破危险及对治疗及护理感到满意产后护理住院2-3天（产后第 1-2天）护理问题及护理措施一、疼痛：与会阴侧切口、乳房胀
9、痛、产后宫缩痛有关 二、有尿潴留的危险：与会阴伤口疼痛、不习惯床上小便、膀胱肌麻痹有关1.告知产妇膀胱充盈，不利于子宫收缩，多饮汤水，在产后4小时内排尿。2.协助产妇床旁排尿，保护患者隐私。3.告知患者排尿时不会引起切口裂开，放松紧张情绪。三、有感染的危险: 与产道损伤、胎膜早破有关1.测体温2次/日，有异常及时报告医生。2.会阴护理：保持会阴清洁干燥，勤换会阴垫，每日两次会阴冲洗。 原则：由上至下，由内到外，会阴切口处单独擦洗消毒。 观察会阴伤口是否存在红肿、压痛、分泌物，有异常及时报告医生。3.给予抗生素，预防感染。四、有产后出血的危险 观察恶露颜色、性状、量、气味，如不符合正常规律，保留
10、会阴垫，提供给医生观察诊断。五、母乳喂养无效：与缺乏母乳喂养知识、产后疲劳、缺乏自信有关1.指导产妇哺乳前柔和的按摩乳房，利于刺激泌乳反射。哺乳后用少量乳汁涂在乳头及乳晕以防皲裂。两侧乳房交替进行，佩戴合适文胸。2.床旁指导正确的哺乳体位及婴儿正确含接方法。告知产妇母乳喂养次数可不固定，按需哺乳。婴儿睡眠时间长时，应叫醒喂奶。六、便秘与产后活动少、饮食不合理、肠蠕动少、腹压低有关1.知识宣教：多吃富含膳食纤维的蔬菜、水果、杂粮等。2.鼓励产妇在室内或病区内活动3.定时排便产后护理评价 产妇体温正常，双侧乳房有乳汁分泌，已学会正确母乳喂养的方法。产妇子宫复旧好，恶露正常，会阴切口无红肿渗出。出院宣教1. 环境：室内空气流通，温湿度适宜，每日通风两次。2. 饮食：保证足够热量，多食富含蛋白质、微量元素、维生素类食物。多喝汤水，促进乳汁分泌。3. 卫生：饭后漱口，早晚刷牙，及时洗头洗澡，保持会阴清洁干燥。4. 休息活动:动静结合，合理安排。5.坚持母乳喂养， 注意避孕6. 42天母婴产后回访；按时疾病筛查及听力筛查7. 告知办理出生证明的相关事宜。8.提醒家长定时为新生儿在就近免疫接种点进行疫苗接种。谢谢！
