1、产后大出血的介产后大出血的介入治疗入治疗背景 产后大出血是产科严重并发症，严重威胁到产妇生命，目前仍是我国产妇死亡的最重要原因，约占49.9。临床上传统的处理方法有按摩子宫、应用缩宫药物、宫腔填塞、以及软产道裂伤的缝合等，大多数可成功的保守治疗。背景 然而一旦保守治疗无效时，则需行髂内动脉结扎，甚至子宫切除术。髂内动脉结扎手术复杂，在紧急抢救时不易实施，且有效率仅为42。而子宫切除对产妇的生理及心理均可造成严重的创伤。背景 随着介入放射技术在产科领域的不断发展，近年来运用动脉导管栓塞术（TAE）治疗产后大出血越来越受到重视。髂内动脉或子宫动脉栓塞是一种不仅能快速有效止血， 又能保留子宫的治疗方
2、法；可作为替代子宫切除治疗难治性产后大出血的有效方法。介入治疗机制 子宫主要由子宫动脉、卵巢动脉及阴道动脉供血， 并有丰富的侧支循环。介入治疗栓塞了双侧大部分子宫动脉， 栓塞导致子宫动脉压力降低，血流缓慢，有利血栓形成， 减少出血量。子宫供血减少从而使子宫平滑肌缺血缺氧导致收缩，阻断血流达到止血的目的。因子宫有丰富的侧支循环，子宫动脉栓塞时不会造成子宫完全缺血而坏死。栓塞剂的选择 大多数产后出血的产妇都处于年轻孕育期，在进行栓塞的时候不单止血要快和彻底之外，还要考虑到尽可能小的影响盆腔脏器的血供，特别是卵巢的血供，以免影响卵巢功能。明胶海绵是可吸收的中效栓塞剂，栓塞时毛细血管网没有被破坏，14
3、d左右栓塞的血管可再通，对卵巢和子宫的血液循环几乎无影响。适应症及禁忌症产后出血介入治疗的适应症较为广泛： 1、宫缩乏力经保守治疗无效和产道裂伤修补失败者； 2、经保守治疗无效的各种难治性产后出血； 3、产后出血已1000ml，积极保守治疗仍有出血倾向者； 4、晚期产后出血一次达500 ml经积极的保守治疗仍有出血倾向者。 适应症及禁忌症 禁忌证： 1、生命体征极度不稳定； 2、DIC晚期出现全身出血； 3、对造影剂过敏者不宜选择介入治疗。 并发症 子宫动脉栓塞的并发症，临床上常见的有发热、下腹隐痛、腹胀等；双侧髂内动脉栓塞的患者可能出现会阴部疼痛或臀部疼痛，上述症状无经过特殊处理，持续57d
4、后症状消失。术后患者无其他严重并发症。 病例一 简要病史：试管婴儿；行子宫下段剖宫产术，顺娩一男一女，术中计出血约1000ml，术后给输同型全血800ml。持续按压宫底，见阴道出血多，术后3小时查阴道下垫单出血量约1100ml，按压宫底，仍可见新鲜不凝血。考虑患者双胎妊娠，术中探查子宫增大明显，子宫收缩差，术中术后总出血量约2100ml，建议行子宫动脉栓塞术。腹主动脉造影超选择至右侧子宫动脉造影超选择至左侧子宫动脉造影超选择至双侧卵巢动脉造影栓塞后双侧髂内动脉造影栓塞后双侧卵巢动脉造影 术后检测血压波动于105-88/60-75mmHg，呼吸波动于16-23次/分，血氧饱和度波动于97%-10
5、0%，阴道见少量渗血，无明显出血倾向。术后第6天予以办理出院。 病例二 简要病史：女性28岁，妊娠33+6周；完全性前置胎盘、先兆早产、胎盘早剥、疤痕子宫。行剖宫产，顺利助娩一胎女婴，术中血压波动于50-90/30-70mmHg，术中出血约为1200ml，输入悬浮红细胞400ml；术毕见阴道流出血量约1000ml，病人血压欠稳定81/55mmHg，继续手术室观察1小时，阴道出血量共计300ml。快速输入悬红细胞1400ml、冷沉淀20单位、150ml血浆，血压仍波动于58-94/48-65mmHg，阴道仍有中量出血，急查血常规示：红细胞计数2.74*1012/L、血红蛋白浓度81.0g/L、红
6、细胞压积23.7%；凝血4项示：纤维蛋白原1.282g/L；硫酸鱼精蛋白副凝固试验阳性(+) 。建议行子宫动脉栓塞术。腹主动脉造影超选择至左侧子宫动脉造影超选择至右侧子宫动脉造影超选择至右侧卵巢脉造影超选择至左侧卵巢动脉造影栓塞后右侧卵巢动脉造影栓塞后左侧卵巢动脉造影栓塞后左侧髂内动脉造影栓塞后右侧髂内动脉造影 术后检测血压波动于105-66/35-59mmHg，心率波动于91-111次/分，呼吸波动于16-22次/分，血氧饱和度波动于98%-100%，阴道见少量渗血，无明显出血倾向。术后第8天予以办理出院。 综上所述，在产后大出血中，介入治疗是一种能快速有效止血，又能保留子宫的治疗方法，具有止血迅速有效、创伤小、并发症少、避免开腹手术、保留子宫及患者生育功能等优点，是一种安全、有效的应急治疗手段，可作为产后大出血的首选治疗方法。
