1、 产后出血止血治疗产后出血止血治疗 第三产程急症处理第三产程急症处理目标目标列出导致产后出血的重要原因列出导致产后出血的重要原因描述预防产后出血的方法描述预防产后出血的方法讨论认识产后出血的困难讨论认识产后出血的困难描述产后出血的的初步处理方法描述产后出血的的初步处理方法描述产后出血手术干预的一些方描述产后出血手术干预的一些方法法 产后出血产后出血占阴道分娩的占阴道分娩的35%。定义：定义：500ml的失血量。的失血量。产妇可能会发生严重的并发症。产妇可能会发生严重的并发症。是导致全球产妇死亡和疾病的常是导致全球产妇死亡和疾病的常见原因。见原因。产后出血的危险因素产后出血的危险因素产前产前先兆
2、子痫先兆子痫初产初产多胎妊娠多胎妊娠产后出血产后出血史史剖宫产史剖宫产史产中产中第三产程延（第三产程延（30）下降受阻下降受阻侧切侧切撕裂：宫颈，阴道，会撕裂：宫颈，阴道，会阴阴助产：产钳，吸引器助产：产钳，吸引器产程中加强宫缩产程中加强宫缩产后出血的预防产后出血的预防在产前治疗贫血在产前治疗贫血避免常规侧切避免常规侧切第三产程积极处理第三产程积极处理在产后要重新检查产妇在产后要重新检查产妇第三产程处理第三产程处理期待期待等待胎盘剥离等待胎盘剥离脐带未钳夹脐带未钳夹胎盘自行娩出胎盘自行娩出在胎盘娩出后给予在胎盘娩出后给予催产素或哺乳催产素或哺乳积极处理积极处理在胎肩娩出后给予在胎肩娩出后给予催
3、产素催产素提早钳夹和切断脐提早钳夹和切断脐带带有控地牵引脐带有控地牵引脐带产后出血复苏法产后出血复苏法寻求帮助寻求帮助气道，呼吸，循环（气道，呼吸，循环（ABC）建立两条大的静脉通路建立两条大的静脉通路吸氧吸氧实验室：血型、配血、实验室：血型、配血、HgB、凝血、凝血功能功能考虑输血考虑输血产后出血的处理按摩子宫按摩子宫检查撕裂检查撕裂催产素催产素手术干预手术干预导致产后出血的原因（4T）Tone（张力）（张力）70Trauma（损伤）（损伤）20Tissue（组织）（组织）10Trombin（凝血）（凝血）1Tone（张力）导致产后出血最常见的原因导致产后出血最常见的原因开始的步骤：双合诊子
4、宫按摩和开始的步骤：双合诊子宫按摩和压迫压迫宫缩剂宫缩剂n催产素催产素n甲基麦角新碱甲基麦角新碱n前列腺素前列腺素双手按摩双手按摩和和压迫子宫压迫子宫催产素催产素可选择的药物可选择的药物1L液体中加入液体中加入1040U，以，以250cc/hr输入。输入。肌注（肌注（10U）或静推）或静推无禁忌征无禁忌征静推时可有低血压静推时可有低血压麦角新碱麦角新碱甲基麦角新碱甲基麦角新碱0.2mg麦角新碱麦角新碱0.25mg只能肌注只能肌注高血压患者禁用高血压患者禁用前列腺素前列腺素15甲基前列腺素甲基前列腺素F2nCarboprost，Hemabate（欣（欣母沛）母沛）0.25mg肌注或子宫肌层内给药
5、肌注或子宫肌层内给药副作用：恶心，腹泻，潮红，头痛副作用：恶心，腹泻，潮红，头痛禁忌征：过敏禁忌征：过敏小心：哮喘、高血压、心肺疾病者小心：哮喘、高血压、心肺疾病者子宫肌层内子宫肌层内注射前列腺素注射前列腺素研制中的宫缩剂研制中的宫缩剂Carbotocin ：卡贝缩宫素：卡贝缩宫素Misoprostol：米索前列醇：米索前列醇Gemeprost：Prostadyl：损伤损伤子宫内翻子宫内翻子宫破裂子宫破裂阴道或宫颈撕裂阴道或宫颈撕裂血肿血肿子宫内翻子宫内翻罕见，但是重要的是能够快速识罕见，但是重要的是能够快速识别别如发生与失血量不等的休克，要如发生与失血量不等的休克，要怀疑怀疑尽快将子宫复位尽
6、快将子宫复位注意血管迷走性反射注意血管迷走性反射子宫内翻的识别子宫内翻的识别子宫内翻：通过宫颈复位子宫内翻：通过宫颈复位子宫内翻：复位子宫内翻：复位子宫破裂子宫破裂与子宫的手术史有关与子宫的手术史有关在下列情况下要怀疑：在下列情况下要怀疑：n胎心率曲线突然的变化胎心率曲线突然的变化n阴道出血阴道出血n腹部触痛腹部触痛n产妇心率增快产妇心率增快n与可见失血量不相符的休克症状与可见失血量不相符的休克症状宫颈撕裂宫颈撕裂外阴血肿外阴血肿组织组织胎盘残留胎盘残留n30分钟未娩出分钟未娩出n占分娩的占分娩的3胎盘部分残留胎盘部分残留胎盘植入胎盘植入异常的子宫内胎盘植入位置异常的子宫内胎盘植入位置Accr
7、eta:胎盘粘连胎盘粘连Normal Implantation:注意附着面注意附着面Increta:胎盘侵入到肌层胎盘侵入到肌层Percreta:胎盘穿透胎盘穿透肌层和肌层和浆膜浆膜Brandt手法手法脐带内给催产素脐带内给催产素v减少手取胎盘的几率及胎盘残减少手取胎盘的几率及胎盘残留的其它后果的发生留的其它后果的发生v方法：方法：2ml（20IU）稀释到）稀释到20ml生理盐水中生理盐水中v注入至钳夹脐带的胎盘测注入至钳夹脐带的胎盘测手取胎盘手取胎盘停止子宫按摩停止子宫按摩确定分离面确定分离面手掌分离胎盘小叶手掌分离胎盘小叶探查宫腔探查宫腔给予催产素给予催产素 手法牵引手法牵引使用子宫松弛剂
8、使用子宫松弛剂或麻醉或麻醉注意胎盘植入注意胎盘植入胎盘胎盘分离面分离面手法牵引手法牵引手指探查宫腔手指探查宫腔取出残留的胎取出残留的胎膜和胎盘碎片膜和胎盘碎片凝血酶凝血酶- -凝血性疾病凝血性疾病此前存在的情况此前存在的情况n特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITP）、遗传性）、遗传性假性血友病（假性血友病（ von Willebrand病）病） 产科相关的问题产科相关的问题n高血压性疾病、高血压性疾病、HELLP综合征综合征n胎盘早剥胎盘早剥n胎死宫内胎死宫内n感染感染药物（如阿斯匹林）药物（如阿斯匹林）凝血功能的实验室检查凝血功能的实验室检查全血细胞记数，包括血小板全血细胞记
9、数，包括血小板PT-INR、APTT凝血酶原及部凝血酶原及部分凝血酶原时间分凝血酶原时间纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白分解产物纤维蛋白分解产物/D-二聚体二聚体治疗常规治疗常规治疗存在的疾病治疗存在的疾病维持：维持：n用新鲜冰冻血浆（用新鲜冰冻血浆（FFP）维持纤维）维持纤维蛋白原蛋白原100mg/dln单采血小板维持血小板计数单采血小板维持血小板计数50000n浓缩红细胞维持浓缩红细胞维持HCT30%产后出血的小结产后出血的小结不可预测性不可预测性- -要有准备要有准备宫缩乏力是主要的原因宫缩乏力是主要的原因记住记住4个个TTone,Trauma,Tissue,Thrombin在第三产程时需积
10、极处理在第三产程时需积极处理产后出血的手术干预子宫动脉栓塞宫腔填塞采用避孕套填塞子宫动脉结扎髂内动脉结扎B-Lynch缝合Cho缝合子宫切除术动脉栓塞Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995Success rate: 97%宫腔填塞有争议有可能隐藏明显的出血Maier近来认为宫腔填塞是一种简单、安全、有效的方法n从宫底开始系统地进行填塞，要避免死腔Maier RC, Am J Obstet Gynecol 1993;169:317-321Hankins et al, Eds. Operative Obstetrics, Appleton & Lange
11、, 1995DeLee and Greenhill (1943): 398 / 400成功，2例未成功者再次填塞时 成功. 近年的报道, Cavanagh (1961), Hester (1974), Lester et al (1965), Pierce and Winkler (1956), Maier (1993). 采用简单的方法控制产后出血使用避孕套注入200500ml盐水起到压迫宫腔的作用Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995No. 2 chromic catgut髂内动脉结扎 供应子宫的主要血管结扎后支之后的前支用不可吸收线在分叉以下2
12、-3cm结扎Aim: to decrease pulse pressure Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995问题:成功率仅为42%。如果需要子宫切除，预后不如直接进行子宫切除B-Lynch缝合使用缝缝合使用缝线线: 单乔单乔Monocryl 规格规格:1号号线长线长:90cm针长针长:70mm弧度弧度:1/2型号型号:W3709B-lynch C et al, Br J Obstet
13、 Gynaecol, 1997;104:372-375 Ferguson JE et al, Obstet Gynecol 2000;95:1020-1022Dildy GA, Cl Obstetrics and Gynecology, 2002, 45:330-344Roman AS and Rebarber A, Contemp ObGyn March 2003The B-Lynch SutureRoman AS and Rebarber A, Contemp ObGyn March 2003B-Lynch sutures for PPHFerguson JE et al, Obstet
14、Gynecol 2000;95:1020-22B-Lynch缝合演示补丁缝合（The square suture）Cho JH et al, Obstet Gynecol 2000;96:129-131#7 or #8 直针， #1 可吸收线，23/23例成功子宫切除术最快和安全的措施最后的措施，如果其它措施都失效nEBL达到 2000 mln血液动力学不稳定盆腔压迫后用于子宫切除术后的止血Operative Obstetrics, Hankins et al, 1995 失血性休克有效循环依赖于有效循环依赖于 充足的血容量充足的血容量 有效的心排出量有效的心排出量 良好的周围血管张力良好的周
15、围血管张力 休克造成的损伤取决于休克造成的损伤取决于 休克的程度休克的程度 休克持续的时间休克持续的时间 休克病理休克病理代偿期代偿期 血容量下降-血压-主动脉弓和颈动脉窦压力感受器反射、血管舒缩中枢兴奋、交感兴奋、释放儿茶酚胺等-心跳、小血管收缩-维持血压或稍有血压升高 以保证心脑血供 cap血流减少cap内压-组织液进入cap内-血流量得到部分补充-微循环收缩状态 抑制期抑制期 循环血量继续-cap血量继续-组织灌注不足-组织缺营养缺血、代谢产物不能清除-损害cap前括约肌，使其对儿茶酚胺反应不敏感- cap前括约肌舒张，而cap后括约肌对酸中毒耐受性较大继续收缩-大量血液滞留在cap网内
16、-循环血量继续- cap内压-水和小分子血浆蛋白外渗-血液浓缩- cap周围的肥大细胞因缺氧分泌大量组织胺-使cap网全部开放-大量血液停滞在内-回心血量-心排出量-血压-微循环淤血状态 循环衰竭期循环衰竭期 cap内血液粘稠、酸性血液高凝-红细胞加血小板凝集- cap微血栓形成-出现弥漫性血管内凝血-血液灌注停滞-细胞缺氧-细胞内溶酶体破裂-酸性水解酶-直接消化组织蛋白外，组织细胞自溶-引起各器官功能损害 如果cap阻塞超过1小时，受害细胞代谢停止，细胞死亡。发展到循环衰竭期，消耗大量凝血因子，出现严重的出血倾向 细胞缺氧-ATP减少能量不足-细胞钠泵功能失常，细胞内k离子外溢，细胞外钠离子
17、进入细胞内，引起细胞水肿乃至细胞死亡出血量的测量出血量的测量称重法容积法面积法休克指数休克指数脉搏收缩压 0.5 正常 0.5-1 出血20% 约1000ml 1 出血20-30% 约1000-1500ml 1 出血30-50% 约1500-2500ml临床症状临床症状轻度休克 出血20-30% 血压下降不明显 脉搏加快中度休克 出血30-40% 血压下降、脉搏加快、出 现休克症状重度休克 出血40% 血压下降明显、脉搏细数、 重度休克症状 处理处理全身支持补充血容量 补液原则 1、先晶后胶 一般输入晶 体1000-2000ml再补胶体500-1000ml 2、原则补液量是丢失量的2-3倍 取
18、决于休克程度 3、输红细胞悬液2000ml应给1个治疗量的血小板 、10袋冷沉淀。输4000ml红悬、应给血小板2-3 个、冷沉淀10-15个，还要输凝血酶原复合物。 一般输入红悬1000ml，加输新鲜冰冻血浆300ml 4、根据输血量适量给葡萄糖酸钙，一般1000ml，加输 10%10ml 5、脉搏快血压低 注意鉴别输液量不足还是输液过量心衰 处理处理纠正酸中毒血管活性药物 常用多巴胺肾上腺皮质激素肝素 输血时一般小剂量给药，25mg加水100ml静脉 滴注，检测指标，凝血试管法15-20分钟，15 秒 ，提示用量不足，30秒提示过量。必要时 6-8小时给药一次 处理处理抗生素的使用重度休克病人血液再灌注损伤，多脏器衰竭的防治 谢谢谢谢中文nhttp:/also.china-英文nhttp:/www.aafp.org/also.xml
