1、人工流产对女性生殖能力的影响人工流产对女性生殖能力的影响妊娠妊娠1414周内采用人工或药物方法终止妊娠周内采用人工或药物方法终止妊娠适应于：适应于：1.1. 作为避孕失败意外妊娠的补救措施作为避孕失败意外妊娠的补救措施2.2. 因疾病不宜继续妊娠因疾病不宜继续妊娠3.3. 为预防先天性畸形或遗传性疾病为预防先天性畸形或遗传性疾病分为：手术流产（负压吸引术及钳刮术）分为：手术流产（负压吸引术及钳刮术） 药物流产药物流产人工流产1994人发大会行动纲领- 8.25条从结婚时间看，从结婚时间看，2010年结婚的平均年龄为年结婚的平均年龄为24.98岁岁，其中男性为，其中男性为26.41岁，女性为岁，
2、女性为23.71岁，结婚年龄呈上升趋势。岁，结婚年龄呈上升趋势。妇女生育平均年龄为妇女生育平均年龄为29.13岁岁，这个数据比，这个数据比2000年推迟了年推迟了2.82岁。岁。 第六次人口普查第六次人口普查数据数据2013世界避孕日中国调研报告显示：世界避孕日中国调研报告显示： 37%的年轻人初次性行为发生在的年轻人初次性行为发生在19岁以前，岁以前， 64%的年轻人有婚前性行为。的年轻人有婚前性行为。 15岁至岁至19岁有性经历的年轻人中，逾七成曾有过无防护的性行为岁有性经历的年轻人中，逾七成曾有过无防护的性行为 问 题? 非意愿妊娠,生育推迟相关问题的现状全国各省人工流产数（2012年卫
3、生部）排序省人流数（万）排序省人流数（万）1广东106.916安徽18.72浙江62.717河北15.13江苏56.018江西12.64四川58.419山西11.65山东33.520天津11.06广西29.321黑龙江10.87河南23.422吉林10.88湖北23.123陕西9.69重庆22.724海南6.310辽宁20.925新疆5.811湖南20.826内蒙古5.412云南20.227甘肃5.513上海20.228宁夏4.614北京19.129贵州4.315福建19.030青海1.1L.CN.WH.09.2014.0376数字告诉我们，人工流产很“流行”33%年轻化年轻化-超过1/3的女
4、性在青少年时期有人工流产史。60%超过60%的女性行人流术时小于24岁70%未育妇女比例高未育妇女比例高- 70%行人流术的妇女未来有生育要求至关重要 ！数量大数量大-每年人工流产总数800-1000万例左右中国人工流产女性调查显示：55.9% 流产女性曾有过人工流产史 158.0% 重复流产间隔在12个月内 230.7% 重复流产间隔在6个月内 21 1年内、尤其是年内、尤其是6 6个月内重复人工流产危害最大，属个月内重复人工流产危害最大，属“高危流产高危流产”3 31.吴尚纯等.中国人工流产的现状与对策建议.中国医学科学院学报,2010,32(5):479.2.杨朝等。2263例未婚女青年
5、人工流产分析.中国生育健康杂志,2004,1(5):306-307.3.中华医学会计划生育学分会.人工流产后计划生育服务指南.中华妇产科杂志, 2011,46(4):319.重复流产损害女性生殖健康重复流产损害女性生殖健康短期：术中风险和术后并发症上升短期：术中风险和术后并发症上升1 3次人流，并发症发生率34.62%远期：生育能力受损远期：生育能力受损1,2 自然流产率升高2.52.5倍倍 早产率升高5.44 5.44 倍倍 孕期或分娩时44.2%44.2%出现胎盘异常 围生期胎儿死亡率增加人工流产次数越多，流产并发症人工流产次数越多，流产并发症和后遗症发生率越高和后遗症发生率越高 人工流产
6、对女性生殖能力的影响人工流产术可引起自然流产病理妊娠继发不孕异位妊娠宫腔粘连人工流产并发症术时并发症：术时并发症：子宫出血，在200毫升以上；人流综合征，发生率12；子宫穿孔；漏吸近期并发症：近期并发症：人工流产不全；子宫内膜炎，附件炎，盆腔炎等；宫腔积血；宫腔粘连；远期并发症：远期并发症： 慢性盆腔炎；月经异常；继发不孕；子宫内膜异位症；再次妊娠时的并发症：再次妊娠时的并发症：不孕症；晚期流产偏高；早产偏高；围生期死亡率偏高；产前、产后出血率增加；新生儿溶血症增加评估人工流产对女性生育能力的影响,需要考虑的重要因素：以往人工流产的次数人工流产方法和孕龄人工流产对女性生殖能力的影响评估人工流产
7、对女性生殖能力的影响1，以往人流次数与没有人流史的妇女比较，一次人流史的妇女自然流产相对风险为0.99，2次人流史的妇女自然流产相对风险为1.5. One study in Japan (Roht et al, 1976) found that, compared with women who had no history of induced abortion, women who had one previous induced abortion had a relative risk of spontaneous abortion of 0.99, whereas women with
8、a history of two induced abortions had a relative risk of 1.5.Roht et al, 1976两次及多次的流产史增加早产和低体重儿的风险，但差异无统计学意义。Other studies examined the risk following multiple induced abortions and reported an increased risk of preterm delivery and low birthweight among women with two or more induced abortions com
9、pared with the risk among women undergoing one abortion before delivery; however, none of the differences were statistically significant (Chung et al, 1981; Lerner and Varma, 1981; Linnet al, 1983).Chung et al, 1981; Lerner and Varma, 1981; Linnet al, 1983评估人工流产对女性生殖能力的影响2，人流方法和孕龄早孕期间使用负压吸引术，对女性的妊娠结
10、局无显著影响；中孕期间使用的钳刮术，对女性的生殖功能有不利影响。Most studies have concluded that vacuum aspiration, commonly used to terminate pregnancies during the first trimester, carries no increased risk of adverse pregnancy outcomes, whereas dilatation and evacuation procedures, commonly used for second trimester abortions,
11、are associated with significantly increased risksHogue, 1986人工流产对女性生殖能力的影响1.选择性人工流产并不改变生育力，但除外盆腔感染所致的危险性。2.与初产妇相比，第一次采用负压吸引术终止妊娠，不会导致后续的妊娠中出现中期妊娠流产、早产或低体重儿发生率增加。钳刮则会增加后续妊娠发生宫外孕、妊娠中期自然流产和低出生体重儿的风险。3.第一次采用负压吸引术终止妊娠，不会增加宫外孕的危险性，但在以往有沙眼衣原体感染或有流产后感染的妇女例外。4.多次选择性流产并不增加早产和低出生体重儿的发生率。5.有文献报道选择性流产后胎盘前置的危险性增加
12、了，但是Hogue认为该研究没有控制母体年龄而对此存疑。Hogue(1986)在一篇选择性流产对未来妊娠的综述中，总结了超过200篇文献资料。由此和最近的资料得出一些结论：重复流产女性损害远期生育功能反复人工流产 破坏生理防御机制子宫内膜损伤经血逆流H-P-O功能失调免疫异常近期病理损害继发不孕妊娠结局不良早产反复流产胎盘异常月经异常闭经远期生育损害盆腔炎宫腔粘连子宫内膜异位症内分泌紊乱并发症 1. 黄丽云. 人工流产次数与继发不孕的相关因素分析. 中国妇幼保健, 2009, 24: 218-220.2. 曹泽毅主编.中华妇产科学(第二版).人民卫生出版社.2004.在有4次以上人工流产史的不
13、孕女性中1： 50 存在输卵管阻塞35 存在子宫内膜异位症15% 存在宫腔粘连一、宫腔粘连1894年，Heinrich Fritsch首次描述宫腔粘连。 (Fritsch, 1894). 1948年， Joseph Asherman首次描述宫腔粘连的病因和发生率(Asherman, 1948)一个多世纪以后What we know: 发生率、发病机制、症状、诊断和治疗方法 What we do not know:治疗对改善IUAs患者远期生育结局的效果。（Hooker ,2014）人工流产引起子宫损伤是IUAs的主要原因Hooker et al.总结了人工流产后IUAs的发生率Hooker e
14、t al ,2014人工流产后IUAs的发生率Hooker et al ,2014由于研究人群、诊断方法和IUAs分类系统的差异，文献报道的人工流产后IUAs发生率差异很大。(Shaffer, 1986). 人工流产后IUAs发生率介于3%-38%，平均发生率为19%。有有1 1次以上的流产史、实施钳刮术的妇女，形成次以上的流产史、实施钳刮术的妇女，形成IUAsIUAs的风的风险显著增加。险显著增加。The majority of women were treated by D&C and women with more than one miscarriage had a significa
15、ntly higher incidence of IUAs than women with only one miscarriage.Hooker et al ,2014钳刮术是钳刮术是IUAsIUAs形成最为重要的危险因素形成最为重要的危险因素Recurrent curettage procedures were identified as the most important risk factor for IUA formation. Hooker et al ,2014有有2 2次钳刮史的妇女，次钳刮史的妇女， IUAsIUAs发生率高达发生率高达50%50%Westendorp et
16、 al. (1998) and Tsapanos et al.(2002) studied the presence of IUAs inwomen undergoing a second curettage and reported a prevalence of IUAs of 50%.Westendorp et al. 1998， Tsapanos et al.2002人工流产易致IUAs的原因因素一：低雌激素状态人工流产术中及术后随即出低雌激素状态，因子宫内膜的修复依赖于雌激素因素二：妊娠子宫的生理变化怀孕期间妊娠子宫的生理变化，使子宫内膜的基底层更容易受到损害。One of the
17、possible explanations for the gravid uterus being a major predisposing factor to Asherman syndrome is the low estrogen status at the time of the operation or immediately afterward, as the endometrium depends on estrogen for regeneration.Another possible explanation could be the physiologic changes t
18、hat occur in a gravid uterus around the pregnancy period. The uterus could be in a vulnerable state after pregnancy, making the basal layer of endometrium more easily damaged by any trauma, especially curettage.人工流产导致IUAs的机制人工流产宫腔粘连子宫损伤炎症低雌激素状态内膜损伤低雌状态人流人流诱发因素诱发因素251.韩字研等. 人工流产对生育功能的影响. 实用妇产科杂志， 200
19、7，23(7)：389-391.2.曹泽毅主编. 中华妇产科学(第二版)，人民卫生出版社，2004.3.Dan Yu, et al. Asherman syndrome one century later. Fertility and Sterility， 2008，89(4)：759-779.宫腔粘连的子宫壁全层纤维组织含量达宫腔粘连的子宫壁全层纤维组织含量达50%-80%50%-80%对照组仅为对照组仅为13%-20%13%-20%3 3人流导致宫腔粘连的病理本质：内膜纤维化 1,2目前常用的IUAs分类标准：目前用的较多分类标准为美国不育症协会(AFS)的分类以及欧洲妇科内镜协会(ESG
20、E)的分类无可见粘连或宫腔变形无可见粘连或宫腔变形宫颈管粘连宫颈管粘连宫腔粘连宫腔粘连宫腔合并宫颈管粘连宫腔合并宫颈管粘连中央粘连，宫腔未消失中央粘连，宫腔未消失宫腔缩小，部分消失宫腔缩小，部分消失宫腔完全消失宫腔完全消失表现形式多种多样表现形式多种多样,不一定真正不一定真正“粘连粘连”, 但同样影响生育但同样影响生育由轻微浅表由轻微浅表, 到大面积甚至深及肌层到大面积甚至深及肌层病变位置和程度病变位置和程度,决定临床表现和预后决定临床表现和预后内膜纤维化可导致多种结果 宫腔镜下粘连分解术后IUAs患者的远期生育结局取决于IUAs的程度。轻度粘连患者妊娠率 88% 重度粘连患者妊娠率 57%
21、Valle and Sciarra, 1988轻度粘连患者妊娠率 95% 重度粘连患者妊娠率 60% Schenker 1996轻度IUAs的临床意义和重要性存在争议，Westendorp et al 等认为轻度IUAs对生育能力和临床症状影响不大。The clinical implications and significance of mild IUAs are still under debate, but it is likely that they are of minor importance for fertility and symptomatology (Westendorp
22、 et al., 1998). Westendorp et al., 1998目前没有研究比较轻度IUAs的患者行宫腔镜下宫腔粘连手术的效果。因此，轻度IUAs的患者，尤其是无症状的患者是否需要宫腔镜手术治疗仍不清楚。There are no studies comparing expectant management and hysteroscopic adhesiolysis in patients with mild IUAs. Whether hysteroscopic treatment of mild adhesions is beneficial remains unclear,
23、 particularly in case of asymptomatic patients.宫腔粘连的临床表现 宫腔粘连的临床表现主要有： 月经异常，周期性腹痛，不孕或不育其他症状有：痛经2.5%，月经过多1%，胎盘早剥1%，早产0.5%，前置胎盘0.1%11.李继俊主编. 妇产科内分泌治疗学. 人民军医出版社, 2005.06:243-246.宫腔粘连的诊断方法诊断诊断IUA的金标准的金标准宫腔镜是诊断IUAs的金标准宫腔镜下可以清楚地确定宫腔粘连的范围、位置和程度，以及其他宫内异常。由于假阳性和诊断误差较高，子宫碘油造影、超声和宫腔声学造影不太适合精确检测IUAs。宫腔粘连的诊治流程宫腔
24、粘连预防1.Yu D，Wong YM，Cheong YAsherman syndrome：one century laterJFertil Steril，2008，89(4)：759-779宫腔镜手术宫腔镜是治疗宫腔粘连的“金标准”宫腔粘连治疗治疗目的1.恢复宫腔正常容积和形态2.恢复改善月经、生育相关问题注：如果可能应恢复宫腔和输卵管的正常通路，解除IUA相关症状(包括不育)；防止粘连复发对于IUA手术治疗是唯一方法，单纯药物治疗无效二、继发不孕Schenker 和Margalioth 分析了2151例IUAs，继发不孕的发生率为43%。引起继发不孕的可能原因是输卵管、宫腔或宫颈管的粘连，阻
25、止了精子的迁移或胚胎着床。双侧输卵管双侧输卵管阻塞阻塞排卵障碍排卵障碍 宫腔粘连宫腔粘连宫颈粘连宫颈粘连闭经闭经子宫内膜子宫内膜异位症异位症(65.6%)(8.1%) 注：注：同期治疗不孕症病例共同期治疗不孕症病例共1006例，人流术后不孕者例，人流术后不孕者430例例 占同期不孕症患者占同期不孕症患者43%姜红梅等. 人流术后不孕原因分析. 医学理论与实践. 2007年流产并发症是导致继发不孕的直接原因人工流产破坏正常生理防御机制导致上行感染穿过宫颈粘液屏障穿过宫颈粘液屏障破坏阴道微环境破坏阴道微环境宫颈内口松弛宫颈内口松弛宫腔创面宫腔创面约约1010人工流产并发盆腔炎人工流产并发盆腔炎1
26、11. 张丽珠主编. 临床生殖内分泌与不育症. 科学出版社，2001年. 继发不孕的原因随着流产次数增加而变化流产流产次数次数n输卵管阻塞(%)宫腔粘连(%)子宫内膜异位症(%)排卵障碍(%)免疫异常()其它(%)1次次103825.0.97.850.4 12.58.92-3次次90634.9 *7.931.8 *19.921.17.94-5次次58650.0 *14.8 *34.9 *15.136.67.6*与第一组比较，p0.05与第二、三组比较， p0.05 黄丽云. 人工流产次数与继发不孕的相关因素分析. 中国妇幼保健, 2009, 24: 218-220.三、宫腔粘连与流产文献报道I
27、UAs患者流产的发生率为15-50%。 Schenker and Margalioth, 1982IUAs引起反复流产的可能原因： 1.粘连导致宫腔缩小； 2.缺乏足够数量的正常内膜组织支持胎盘的植入和发育； 3.残留的内膜组织血管残缺，最终导致子宫内膜的纤维化。四、宫腔粘连与病理产科病理产科 早产胎盘植入异位妊娠IUGR发生率23%13%12%理论上参考文献Schenker et al,1982Schenker et al,1982Schenker et al,1982Dan Yu et al,2008避孕是减少非意愿妊娠、减少重复人流、人流并发症及保护女性生育能力的关键所在数据来源：Uni
28、ted Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2011) 人工流产水平人工流产水平（人工流产（人工流产/活产比）活产比）COC使用率与人工流产水平COC使用率使用率COC对盆腔炎的保护机制形成宫颈粘液栓减少出血量和出血时间COC为流产女性生育功能提供额外保护 减少流产后宫腔粘连 1所含炔雌醇可促进子宫内膜早期修复 2 长期使用可减少盆腔炎发生与不避孕者相比，RR0.5(0.4-0.6) 3据估计，美国每年因服用COC减少5万例初发盆腔炎 3 长期使用可减少子宫内膜异位症发生正在服用COC
29、女性发生子宫内膜异位症的风险低于从未服用者 4 服用COC超过24个月可显著减少子宫内膜异位症囊肿发生 预防异位妊娠 6不避孕女性异位妊娠发生率：2.6/1000妇女年服用COC女性异位妊娠发生率：0.005/1000妇女年1.林霞等. 中国医药导报，2011,8(17):185-186. 2 范光升. 中华医学杂志, 2012, 92 (1): 3-4. 3.Robin GL, et al. Am J Obstet Gynecol,1982,144. 4. Templeman, C., et al. Fertil. Steril. 2008, 90: 415 5.Westhoff, c. et al. Am. J. Epidemiol. 2000,152:242 6. 阮祥燕等. 复方口服避孕药与盆腔炎和异位妊娠. 实用妇产科杂志.2004,20(6):326.小 结1. 人流可对女性生育能力造成影响2. 人流通过破坏女性的生理防御机制，引起盆腔炎、宫腔粘连等 损伤而造成生育损害如不孕及妊娠结局不良3. 宫腔镜是诊治宫腔粘连的金标准4. 口服避孕药为流产女性生育功能提供额外保护谢 谢！
