1、腹腔镜胃癌D2根治术相关解剖及体会v腹腔镜远端胃癌根治术流程离断大网膜、横结肠系膜前叶清扫No.4组淋巴结；裸化胃大弯至预切平面清扫胰腺被膜清扫No.14v、6组淋巴结；裸化十二指肠清扫No.8a、8p组淋巴结清扫No.12a、5组淋巴结清扫No.1、3组淋巴结离断十二指肠，完成吻合清扫No.9、 7、11p 组淋巴结清扫No.11d组淋巴结清扫No.16a2组淋巴结清扫No.16b1组淋巴结u自下而上u由左及右u先大弯后小弯u最后断十二指肠和食道uNo4sb4sa102uNo4sb4d1514v6uNo71198a12auNo531区域的选择：我们将胃的分离分为区域的选择：我们将胃的分离分为
2、五个区域五个区域 区域一手术步骤 区域一区域一 患者体位向右倾斜，助手将胃体向患者体位向右倾斜，助手将胃体向头侧翻转头侧翻转, 沿横结肠边缘，自中部开始向左沿横结肠边缘，自中部开始向左用超声刀离断大网膜直至结肠脾曲，将脾用超声刀离断大网膜直至结肠脾曲，将脾曲向左下方牵引曲向左下方牵引,显露胰尾显露胰尾,寻找并离断胃网寻找并离断胃网膜左血管，继而向前推进，离断脾胃韧带膜左血管，继而向前推进，离断脾胃韧带和胃短血管和胃短血管1-2支，清除支，清除NO.4sb、4d淋巴淋巴结同时裸化胃大弯至预切面。结同时裸化胃大弯至预切面。区域一关键点 胃网膜左血管定位胃网膜左血管定位 胃网膜左动脉：起始恒定胃网膜
3、左动脉：起始恒定，主要起自于脾动脉第，主要起自于脾动脉第3 段，在胰尾处的胰前间隙段，在胰尾处的胰前间隙解剖脾动脉，可追溯胃网解剖脾动脉，可追溯胃网膜左动脉；膜左动脉； 胃网膜左静脉：与胃网膜胃网膜左静脉：与胃网膜左动脉伴行，汇入脾静脉左动脉伴行，汇入脾静脉或其分支或其分支 区域一 区域一区域一 胃网膜左血管胃网膜左血管 ，清扫，清扫No4组淋巴结组组淋巴结组 视频1胃网膜左血管2014.mpgu超声刀离断大网膜由右向左至脾曲，再由左向右至肝曲区域二手术步骤 区域二区域二 改换左倾体位，胃体向头侧翻转改换左倾体位，胃体向头侧翻转, 沿沿横结肠边缘向右离断胃结肠韧带至肝曲，横结肠边缘向右离断胃结
4、肠韧带至肝曲，依次解剖出肠系膜上静脉胰下段、胃结肠依次解剖出肠系膜上静脉胰下段、胃结肠干及胃网膜右静脉、动脉，根部离断结扎干及胃网膜右静脉、动脉，根部离断结扎胃网膜右静脉、动脉，清扫胃网膜右静脉、动脉，清扫No.6淋巴结。淋巴结。区域二关键点 肠系膜上静脉胰下段肠系膜上静脉胰下段 肠系膜上静脉：在胰颈下缘肠系膜上静脉：在胰颈下缘的胰后间隙，胰腺钩突与十的胰后间隙，胰腺钩突与十二指肠水平部的前方可定位二指肠水平部的前方可定位此血管；肠系膜上静脉胰下此血管；肠系膜上静脉胰下段是定位段是定位Henle 干的先决条干的先决条件件 胃网膜右静脉：打开胃结肠胃网膜右静脉：打开胃结肠系膜间间隙后，在幽门下方
5、系膜间间隙后，在幽门下方的网膜内可见胃网膜右血管的网膜内可见胃网膜右血管经过形成的略微隆起，与中经过形成的略微隆起，与中结肠静脉及（或）右结肠静结肠静脉及（或）右结肠静脉及（或）胰十二指肠上前脉及（或）胰十二指肠上前静脉组成胃结肠干汇入肠系静脉组成胃结肠干汇入肠系膜上静脉。膜上静脉。 清扫后效果图解剖示意图解剖示意图清扫后效果图区域二： 胃网膜右血管，清扫胃网膜右血管，清扫No6、14v 组淋巴结组淋巴结 视频2胃网膜右血管2014.mpg区域三手术步骤 区域三区域三 将胃体向头侧翻转将胃体向头侧翻转, 胰腺向尾侧牵引胰腺向尾侧牵引,张紧胃胰襞。顺肝总动脉解剖出腹腔动脉张紧胃胰襞。顺肝总动脉解
6、剖出腹腔动脉及其主要分支，离断胃左动、静脉，清扫及其主要分支，离断胃左动、静脉，清扫No.7、8a、9、11p 组淋巴结。组淋巴结。区域三区域三关键点：胃左血管区域三关键点：胃左血管在胰腺上缘有一弓背隆起在胰腺上缘有一弓背隆起胃左动脉胃左动脉 腹腔镜下可以清楚显腹腔镜下可以清楚显示，是定位腹腔干重要的解剖标示，是定位腹腔干重要的解剖标志，顺此标志仔细解剖，多可显志，顺此标志仔细解剖，多可显露腹腔干及肝总动脉、胃左动脉露腹腔干及肝总动脉、胃左动脉及脾动脉三大分支及脾动脉三大分支胃左静脉：与胃左动脉伴行于胃胃左静脉：与胃左动脉伴行于胃胰襞内。胰襞内。肝总动脉：在胰颈上缘后方可以肝总动脉：在胰颈上缘
7、后方可以见肝总动脉走行过程中将后腹膜见肝总动脉走行过程中将后腹膜顶起形成的肝胰襞，可作为寻找顶起形成的肝胰襞，可作为寻找肝总动脉的标志。肝总动脉的标志。脾动脉：在胰体上缘，腹腔干向脾动脉：在胰体上缘，腹腔干向左侧发出的另一分支，与胃左动左侧发出的另一分支，与胃左动脉、肝总动脉形成三条血管可互脉、肝总动脉形成三条血管可互为标志。为标志。 清扫后效果图解剖示意图解剖示意图清扫后效果图区域三 胃左血管等腹腔干分胃左血管等腹腔干分支。清扫支。清扫No7、8、9、11组淋巴结组淋巴结 视频3胃左血管2014.mpg区域四手术步骤 区域四区域四 助手将胃窦向头侧翻转助手将胃窦向头侧翻转, 十二指肠球十二指
8、肠球部向外侧翻转部向外侧翻转,在胃窦与胰头之间胃胰韧带在胃窦与胰头之间胃胰韧带切开切开, 找到胃十二指肠动脉，顺此向头侧解找到胃十二指肠动脉，顺此向头侧解剖肝总动脉、肝固有动脉及胃右血管，根剖肝总动脉、肝固有动脉及胃右血管，根部离断胃右动、静脉，显露门静脉，清扫部离断胃右动、静脉，显露门静脉，清扫第第5、12a 组淋巴结，游离胃窦和十二指肠组淋巴结，游离胃窦和十二指肠球部下后壁球部下后壁 区域四关键点 胃十二指肠动脉的显露胃十二指肠动脉的显露 将胃窦与胰头之间胃胰韧将胃窦与胰头之间胃胰韧带切开带切开, 就可发现走行于就可发现走行于其内部的胃十二指肠动脉其内部的胃十二指肠动脉，该位置比较恒定且明
9、显，该位置比较恒定且明显, “顺藤摸瓜顺藤摸瓜”，比较容易，比较容易找到它与肝总动脉、肝固找到它与肝总动脉、肝固有动脉的分叉有动脉的分叉 胃右动脉：起源多变，大胃右动脉：起源多变，大部分从肝固有动脉发出，部分从肝固有动脉发出，手术时，经常在肝十二指手术时，经常在肝十二指肠韧带内循肝固有动脉寻肠韧带内循肝固有动脉寻找胃右动脉找胃右动脉 区域四 胃右血管，清扫胃右血管，清扫No5、12组淋巴结组淋巴结 视频视频4胃右静脉肝固有胃右静脉肝固有动脉动脉.mpg区域五手术步骤 区域五区域五 将胃恢复原位将胃恢复原位, 向外下方牵住胃窦向外下方牵住胃窦,挑起肝脏，沿肝十二指肠韧带向左离断肝挑起肝脏，沿肝十二指肠韧带向左离断肝胃韧带至右膈肌脚，清扫第胃韧带至右膈肌脚，清扫第1、3 组淋巴结组淋巴结，切割闭合器离断胃窦和十二指肠球部。，切割闭合器离断胃窦和十二指肠球部。区域五 区域五区域五 清扫清扫No.1、3组淋巴组淋巴结结 视频视频51、3LN.mpg 切开重建、取标本切开重建、取标本 上腹正中切口长约上腹正中切口长约5 cm，保护切口，将胃及，保护切口，将胃及肿瘤提出，使用管状吻合器在体外行毕肿瘤提出，使用管状吻合器在体外行毕I式或式或毕毕式或式或Roux-en-Y吻合，吻合口旁常规放吻合，吻合口旁常规放置引流。置引流。
