1、前置胎盘临床病例报告 长沙市四医院麻醉科 张晓青1国内外流行：美国医师执照（USMLE）“行医美国，光宗耀祖”1、考取ECFMG证书（Certification）2、住院医师申请及培训（Residency）3、申请医师执照（Medical License）2ECFMG证书关键 USMLE考试 基础临床医学考试 临床操作技能面试3麻醉临床技能考核病例 现病史 36岁 G5P2孕妇，孕36+6周,孕妇身高157.4厘米，体重69.8公斤，体重指数28.5 既往史 两次正常分娩和两次刮宫产史，曾有右肩手术史，既往体健，无药物过敏史。 入院体查： Mallampatti评分III级 BP：115/75
2、mmHg;HR 112次/分，R 16次/分，SPO2% 吸空气下98%；T 36.6 超声诊断：后位完全性前置胎盘 入院行择期剖宫产4根据病史，该病人围手术期可能存在哪些风险？为什么？问题15目标答案 两大风险： 产科大出血 困难气道 （如果提起羊水栓塞，加分） 可能的危险因素：高龄孕妇 胎盘异常 剖宫术史 手术分娩6大出血危险因素 前置胎盘引起的收缩减弱 产科医生在子宫切开时可能切入胎盘 胎盘植入的危险可能随宫腔手术次数的增加而增加明确诊断，有效沟通，充足血源团队合作7前置胎盘影像学检查及诊断8前置胎盘影像学检查及诊断9目标答案 妊娠期体液潴留造成头颈部、舌体及咽喉部软组织水肿，随妊娠时间
3、延长而增加 Mallampatti评分改变 增大的乳房阻碍气管插管，增加困难气道的可能性 每个产科病人术前气道评估10问题2 你准备做什么麻醉？为什么？11目标答案 区域麻醉首选，全身麻醉为备选 理由：避免胎儿过多接触麻醉药 避免母亲可能的困难气道 避免母亲可能的误吸12开始手术前，你需要做什么？问题313目标答案 建立： 2条以上大口径外周静脉通路 监测：有创动脉血压+体温+尿量 有条件无创连续血红蛋白浓度监测和心排量监测或TTE 交叉配血2-4单位，送到手术室 输液加温，注意保暖 准备： 全身麻醉药物 血管活性药物 子宫宫缩剂 困难气道用具备用 中心静脉插管 回收式自体输血 除颤仪 合理分
4、工、周密方案、充分准备 （抢救设备，必要时介入）14病例内容术中15min L3-4间隙麻醉（0.5%布比卡因注射液10mg），麻醉平面T8 产科医生切开子宫时发现胎盘为前位，中等量的出血（600ml） 臀位胎儿，娩出后Apar评分9分，胎盘娩出无继续出血 血流动力学稳定（晶体胶体级血管活性药）110-120/56-62mmHg15病例内容术中15min 15分钟时，病人主诉： “我喘气困难” 迅速意识丧失、双臀向内痉挛状惊厥， 病人心率每分钟37次，血压110/60mmHg，血氧饱和度99%16问题4现在怎么办？17目标答案 快速呼叫寻求帮助 快速循环、呼吸复苏 快速诊断 循环复苏：快速补液
5、、阿托品或其他血管活性药物，必要时升压药 呼吸复苏：快速诱导气管插管（至少要做环状软骨按压）18病例内容术中20min 气管插管成功后，呼气末CO2为8-10mmHg 心电图为窦性心律，每分钟78次 有创血压为67/33mmHg 100%氧气吸入下血氧饱和度为94%19问题5什么是最可能的诊断？鉴别诊断有哪些？20目标答案 羊水栓塞可能性比较大 其他： 产科病因：妊娠子痫、出血性休克引起的心、脑灌注不足； 麻醉病因：高位腰麻、局麻药中毒、给药差错； 患者病因：位置的心脏疾病、癫痫； 其他病因：静脉血栓、气栓、过敏反应、误吸等。21病例内容术中23min 病人血压低50/30mmHg左右； 呼气
6、末CO2浓度低 8-10mmHg; 心电图为窦性心律，但查病人无脉搏； 无脉搏=无脉心电活动=心脏骤停22你现在怎么做？如何增加孕产妇复苏胸部按压效果？问题623目标答案 停止手术 有效期的CPR 子宫左侧倾斜位 子宫左侧倾斜位，最有效的办法是产科医生将子宫推向左侧 如胎儿没有娩出，要求产科医生在5分钟内娩出胎儿 有效的胸部按压使呼气末CO2浓度至少大于10-20mmHg，扪及大动脉搏动，收缩压大于60mmHg 放置中心静脉导管24病例内容术中25min 胸部按压2分钟后，呼气末CO2升为42mmHg，血压80/50mmHg左右，心率：112次/分；温度：35.2。 手术医师诉手术野渗血 实验
7、室检查： 血常规：红细胞计数、血细胞比容及血小板计数； 凝血常规：血浆PT、APTT、国际标准化比值，凝血酶时间，纤维蛋白原，血浆D-二聚体。 血气以及内环境状态相关项目25实验室检查： PO2PH：7.12 PCO2：32mmHg BE：-11mmol/L ：137mmHg（FiO2：100%） Hct：20% 血小板 52109/L 国际标准化比值（INR） 2.2 部分凝血活酶时间（APTT）59.626问题7急性凝血功能障碍（Coagulopathy）？哪项指标是产后出血的独立危险因素？血浆：红细胞输注比例是什么？为什么？27DIC and Coagulopathy DIC（disse
8、minated intravascular coagulation） 各种不同因素引发组织因子等促凝物质进入循环系统启动凝血途径，首先出现高凝状态，消耗大量凝血成分，继而出现低凝出血、休克、栓塞和溶血。 急性凝血功能障碍（Coagulopathy） 由于组织创伤、休克组织灌注不足、酸中毒出现消耗性凝血功能障碍，同时液体复苏时导致稀释凝血障碍及低体温等凝血功能障碍低凝出血，临床表现为微血管出血。28急性凝血功能障碍（Coagulopathy） “致死性三联征” 酸中毒 抑制各种凝血因子的活性，促进纤维蛋白的讲解 凝血病 多元性的凝血障碍“微血管出血” 低体温 35时，降低凝血因子的活性29 凝血
9、功能障碍：多元性的凝血障碍，表现“微血管出血”的临床病症。 病理生理： 前置胎盘及剖宫产等组织损伤是凝血病基础 休克是发生凝血病的重要病因 低温主要抑制血小板的激活和聚集 酸中毒抑制各种凝血因子的活性，也促进纤维蛋白原的降解 急性凝血病的诊断： 组织损伤诱因 有非外科性活动性出血表现 实验室凝血机制异常：纤维蛋白原水平降低 血小板（PLT）技数下降 PT185 APTT60s INR1.630凝血功能障碍病理生理及诊断凝血功能障碍：多元性的凝血障碍，表现“微血管出血”的临床病症。病理生理： 前置胎盘及剖宫产等组织损伤是凝血病基础 休克是发生凝血病的重要病因 低温主要抑制血小板的激活和聚集 酸中
10、毒抑制各种凝血因子的活性，也促进纤维蛋白原的降解急性凝血病的诊断： 组织损伤诱因 有非外科性活动性出血表现 实验室凝血机制异常：纤维蛋白原水平降低 血小板（PLT）技数下降 PT185 APTT60s INR1.631TEG图形及参考意义 TEG图形及参考意义一种能够动态监测整个凝血过程的分析仪一种能够动态监测整个凝血过程的分析仪TEG图形及参考意义。主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进。主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测（行全面检测（特别是术中能简化凝血功能障碍的诊断）特别是术中能简化凝血功能障碍的诊断），并指导，并指导成份输血。成份输血。32TEG正常图形33TEG诊断
11、意义34目标答案 由于孕产妇处于血液高凝和低纤溶状态，极易诱发。 成年人含有10克纤维蛋白原和15u血小板，大量失血时1/2的纤维蛋白原和1/3血小板丢失 前置胎盘及剖腹产组织损伤，胶原蛋白和组织因子暴露，血小板、纤维蛋白原及凝血因子迅速消耗 出血性休克及液体复苏时，凝血因子的丢失、消耗和稀释 纤维蛋白原2g/L是产后出血的独立危险因素35问题8:休克液体复苏目标休克是凝血功能障碍发生的关键诱因，要及时纠正 Fick公式：DO2=1.34SaO2 Hb CO 1O WHO产后出血指南（2012）：容量复苏首选，晶体液:胶体液=2:1（或3:1） 英国皇家妇产科医师协会产后出血指南（2009）
12、当天失血达500ml即需要液体替代治疗 当失血达到1000ml时，快速输注2000ml晶体液，1500ml胶体液 早期容量复苏治疗的目标： 2个“100”，即收缩压100mmHg，心率100次/分 2个“30”，即尿量30ml/h，血细胞比容30%36“血液包”服务大出血的替代治疗（MTP） 6u红细胞 4U新鲜冰冻血浆 1U新鲜冰冻血小板被用于替换一个70公斤重的人约70%全部红细胞量以及60%循环血浆量近似于血浆与红细胞以60:40配比全部成分的血液制品可以在不到15min的时间里被收集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科37问题9：何时启动MTP时机 急性失血3000ml，致命性的出血没
13、有得到控制 输入RBC5U，存在明显的出血性休克和进行性出血的证据 预计需求RBC10U（如Hb4g/dl） 酸中毒抑制凝血因子活性，促进纤维蛋白原的降解 保持体温：低体温讲增加患者器官衰竭和凝血功能障碍的风险。38英国大出血输血指南（2006） 大出血抢救的血液成分主要目标： （1）维持血红蛋白水平在80g/L以上； （2）血小板计数在75109/L以上； （3）凝血酶原时间（PT）低于参考值得1.5倍； （4）活化部分凝血酶时间（APTT）低于参考值的1.5倍； （5）纤维蛋白原水平在1.0g/L以上。 防治凝血功能障碍 患者有活动性出血时，在血红蛋白水平100g/L，就应及时进行输血治疗
14、。39成分输血治疗 红细胞悬液：失血达到血容量的30%-40%时输注（1U红细胞悬液容量为200ml） FFP：当PT/APTT1.5倍正常值，和或输注红细胞悬液4U后，FFP:红细胞悬液为1:1或1:2（15-30ml/kg），（1U血浆为100ml） 血小板悬液：血小板计数50109/L时输注血小板，输注红细胞悬液18U时应维持血小板 75109/L（1个治疗量血小板为10-12U，相当于2000-2400ml全血中的血小板） 冷沉淀：DIC且纤维蛋白原1g/L时输注（1U冷沉淀相当于200ml全血中的纤维蛋白原150-250mg及FVIII-100U） rFVIIa：结合血小板，调节凝血
15、过程，促进凝血。当已输注足量FFP、血小板、冷沉淀、且止血困难，应输注rFVIIa（30-90mcg/kg），2-3h后可再次输注，注意血栓形成并发症。40大出血或有大出血风险的患者 尽早使用氨甲环酸（首量：1g/10min内静脉注射，随后1g/8h内静脉注射） 氨甲环酸的早期使用（8h以内）可降低大出血或有大出血风险的创伤患者入院后4周内的死亡率和出血致死率； 3h内使用氨甲环酸降低出血致死率，3h后给予则可能增加此风险； 氨甲环酸的使用可显著降低医疗成本。41问题10怎样诊断羊水栓塞？42目标答案 羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物质（胎儿毳毛，角化上皮，胎脂，胎粪）和促凝物质进入母体血液循
16、环引起急性肺血管痉挛，过敏性休克，弥散性血管内凝血，或猝死。 发病率为4/10万6/10万 近年研究认为：羊水栓塞主要是过敏反应，故建议命名为“妊娠过敏反应综合征” 三急现象：急性呼吸衰竭，急性循环衰竭，急性凝血障碍。43目标答案 羊水栓典型的临床表现 最初阶段为肺血管痉挛，严重的低氧血症和右心衰 随后出现左心室衰竭、肺动脉高压和凝血异常 临床表现：早期的颤抖、咳嗽、发绀、支气管痉挛、呼吸窘迫、肺水肿和惊厥现象，随后出现休克、心血管衰竭和凝血异常性出血表现 初步诊断-组织抢救-辅助检查44问题11 羊水栓塞要做什么检查？什么实验检查可以确诊羊水栓塞？45目标答案非特异性检查非特异性检查 心电图
17、：心动过速及右心扩大 胸片：70%的患者肺水肿 血氧饱和度 凝血功能的检查特异性检查特异性检查 母体循环中羊水成分的监测 母亲血清中的神经氨酸-N-乙酰胺基半乳糖（Stalyl Tn）抗原检测 组织抗凝因子的测定 肺组织中肥大细胞的测定没有实验室检查可以确诊羊水栓塞胎儿鳞状上皮细胞和滋养层细胞血液循环，所以在母亲血液中发现这些细胞不能作为诊断，可以存在于健康产妇母体的羊水栓塞的依据46问题12羊水栓塞时释放哪些母体内源性因子？何物质造成肺动脉收缩，体循环血管扩张？47目标答案 母体内源性因子 血栓素，前列腺素，白三烯，内皮素，血清素； 补体C3、C4； 组织因子； 肥大细胞有脱粒反应，但类胰蛋
18、白酶和组胺并不总升高。 血清素可以造成肺动脉收缩和外周血管扩张。48问题13羊水栓塞时，心脏彩超影像有什么改变？如何处理这些改变？49目标答案 最初阶段肺血管痉挛、肺动脉高压、右心室扩大、收缩无力和右心衰 治疗：吸入一氧化氮，前列环素和右心室辅助装置。 随后表现：左心衰竭、肺动脉高压 治疗：去氧肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素多巴酚丁胺、米力农和左心辅助装置50问题14抢救羊水栓塞病人的辅助措施有哪些？51目标答案体外循环体外膜肺氧合连续血液滤过换血52总 结病例讨论病例讨论 Problem-Based-Learning（PBL） 以学习者为中心 以真实情景的问题为基点（病例讨论） 以“问题”为核心问题式学习前置胎盘病例模板前置胎盘病例模板 麻醉风险预测、麻醉选择及术前准备 孕产妇复苏CPR注意事项 凝血功能障碍诊断、预防及处理 羊水栓塞诊断、生化因子、治疗53
