1、妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.1第六章 高危妊娠管理主讲人主讲人: : 张张 巍巍职职 称称 : : 讲讲 师师Management of High Risk Pregnancy妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.2定 义 在妊娠期有个人或社会不良因素及有某种并发症或合并症等可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者，称为高危妊娠（High Risk Pregnancy） 。妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.3 社会经济及个人因素： 经济、居住条件、教育、婚姻、营养、年龄、体重、身高、遗传因素 疾病因素：1.产科病史2.各种
2、妊娠合并症3.目前产科情况4.不良习惯：吸烟、饮酒高危因素 高危评分：Nesbitt评分70分妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.4监护措施（一）1.人工监护： 确定孕龄、宫高及腹围、高危妊娠评分、 胎动计数、妊娠图2.家庭自我监护：胎动、胎心、远程胎儿监护3.仪器监护B超胎心听诊胎儿心电图监测羊膜镜检查电子胎心监护（内/外监护）胎儿体重=宫高腹围+2004.实验室检查妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.5妇产科护理学第四版配套光盘妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.6（一）胎心率 (fetal heart rate，FHR)
3、的监测 基线胎心率 (baseline heart rate：BHR) 周期性胎心率（periodic change of FHR：PFHR） 无变化 加速：1520次/分 减速：早期减速/变异减速/晚期减速（二）预测胎儿宫内储备能力胎心基线变异监护措施一电子胎心监护妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.7早期减速早期减速妇产科学第六版 图613妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.8变异减速变异减速妇产科学第六版 图614妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.9晚期减速晚期减速妇产科学第六版 图615妇产科护理教研室妇产科护理教研室
4、妇产科护理学妇产科护理学.10减 速开始时间持续时间减速幅度原 因早期减速与宫缩同时开始持续时间短，宫缩后恢复正常 50次/分 胎头受压，脑血流量减少变异减速不定不定70次/分脐带受压，迷走神经兴奋晚期减速宫缩开始后一段时间长 50次/分 子宫胎盘功能不良，胎儿缺氧妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.11 无应激试验（non-stress test, NST） 催产素激惹试验（oxytocin challenge test, OCT）；宫缩压力试验（contraction stress test, CST） 电子胎心监护妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护
5、理学.12 20分钟内至少3次胎动伴FHR加速15次/分称NSTNST有反应。 如胎动少于3次或FHR加速不足15次/分称NSTNST无反应。 应延长至40分钟，如仍无反应，表明胎儿胎盘储备功能差，应行OCTOCT试验 。无应激试验（non-stress test, NST）妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.13催产素激惹试验或宫缩压力试验 方法：观察10分钟无宫缩后，静滴催产素（1：2000），自8滴/分开始渐增加，调至有效宫缩3次/10分钟后监护。 阴性：FHR无晚期减速，胎动后FHR 阳性：晚减连续出现，胎动后FHR不变，表明胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫妇产科护理教
6、研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.14 血尿常规、肝肾功能、血糖、出凝血时间 甲胎蛋白（AFP）测定 胎儿成熟度检查：羊水：卵磷脂/鞘磷脂比值；肌酐/胆红素类/淀粉酶及脂肪细胞出现率 胎儿头皮血pH测定：pH 7.2 酸中毒严重 胎盘功能检查： 血/尿雌三醇测定，E/C(雌激素/肌酐) 10mg 血胎盘生乳素：HPL4mg/L 阴道脱落细胞检查监护措施-实验室检查妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.15处理原则 一般处理：营养、休息 病因处理： 妊娠并发症：妊高征 妊娠合并肾病 妊娠合并心脏病 妊娠合并糖尿病 遗传性疾病： 产科处理： 产前、产时、产后 年龄：
7、35岁 上胎异常 异常家族史 以上情况应于孕16周左右行羊水穿刺妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.16产科处理l产前：吸氧、提高胎儿对缺氧的耐受力；预防早产；选择合适的方式，及时终止妊娠；促胎肺成熟防止发生新生儿呼吸窘迫综合征l产时：严密监测；缩短第二产程；尽量少用麻醉镇静药物l产后：加强监护妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.17护理评估 病史：年龄，生育史，疾病史，妊娠史，用药史，毒物接触史 生理状况 辅助检查 心理社会评估 身高，体重，步态 宫高，腹围，胎儿大小 血压，心脏功能，阴道出口 胎位，胎心，胎动 分娩情况：有无胎膜早破、羊水妇产科护
8、理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.18心理社会评估 早期：流产、畸形 中晚期：早产、胎死宫内 恐惧、焦虑、无助、悲哀、失落 应对机制、心理承受能力 社会支持系统妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.19可能的护理诊断 照顾者角色紧张 功能障碍性悲哀预 期 目 标 孕妇维持良好的自尊 孕妇正确面对自己及孩子的危险妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.20护理措施1. 心理护理2. 一般护理：环境，个人卫生，营养，卧床休息3. 健康指导4. 病情观察：孕期；产时5. 检查及治疗配合：妊娠合并症用药指导、剖宫产准备、输血输液准备、新生儿抢救准备
9、。妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.21胎儿窘迫及新生儿窒息的护理妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.22胎儿窘迫（Fetal Distress） 定义：胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命。 综合症状妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.23母体因素母体因素胎儿因素胎儿因素脐带、胎盘因素脐带、胎盘因素妊娠合并妊娠合并症、异常分症、异常分娩、子宫过娩、子宫过度膨胀、胎度膨胀、胎膜早破、催膜早破、催产素使用不产素使用不当等当等畸形或畸形或心血管系心血管系统功能障统功能障碍碍脐带脱垂脐带脱垂是严重并是严重并发症发症病 因妇产科护
10、理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.24胎儿窘迫病理生理 缺缺 氧氧（基本病理生理变化）（基本病理生理变化）心血管心血管系统系统中枢神中枢神经系统经系统泌尿泌尿系统系统胃肠胃肠系统系统呼吸呼吸系统系统代谢代谢系统系统胎心率胎心率变化变化脑水肿、脑水肿、坏死坏死肾功能肾功能不全不全胎粪胎粪排出排出呼吸窘呼吸窘迫综合迫综合征征酸中毒酸中毒尿量生成减少，尿量生成减少，羊水减少羊水减少妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.25临床表现 胎动异常、胎心音改变、羊水胎粪污染（3度）：浅绿（） 黄绿而混浊（） 棕黄而稠厚（） 急性胎儿窘迫：分娩期，胎心加快或减慢，OCT频繁
11、晚期减速或变异减速，酸中毒，羊水污染 慢性胎儿窘迫：妊娠末期，胎动减少或消失，NST平直，胎儿发育受限，胎盘功能减退，羊水粪染妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.26急性胎儿窘迫：1. 宫口未完全扩张，不严重者可吸氧，左侧卧位，观察2. 如宫口开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm，尽快阴道助产如因催产素使宫缩过强引起，应立即停药3. 上述处理无效，立即手术慢性胎儿窘迫：1. 积极治疗各种合并症和并发症。2. 促胎儿成熟后迅速终止妊娠。处理原则妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.27 病史：年龄、生育史、既往内科疾病史、妊娠并发症、分娩经过 身心状况：
12、胎动、胎心率、羊水量和性状 辅助检查：胎盘功能检查（尿E3） 电子胎心监测（基线变异3次/分） 胎儿头皮血血气分析（PH7.20）护理评估妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.281. 气体交换受损2. 焦虑3. 预感性悲哀可能的护理诊断妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.291. 左侧卧位，吸氧，监测FHR 2. 宫口开全、胎先露已达坐骨棘平面以下3厘米，行阴道助产3. 术前准备4. 新生儿抢救准备5. 心理护理：避免触景生情护理措施妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.30新生儿窒息（neonatal asphyxia） 定义：
13、胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。 病因：胎儿窘迫；呼吸道阻塞；呼吸中枢受损；早产；肺发育不良；呼吸道畸形妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.31体征 0 分 1 分 2分每分钟心率0100100呼 吸 0浅慢，不规则 佳肌 张 力松弛四肢稍屈曲 四肢屈曲活动好喉 反 射无反射有些动作 咳嗽、恶心皮肤颜色全身苍白躯干红，有些青紫 全身粉红Apgar 评分表临床恶化顺序为皮肤颜色临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸呼吸肌张力肌张力喉反射喉反射心率心率 妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.32临床表现评分皮肤呼 吸心 跳反应喉反射肌张力
14、青紫窒息4-7青紫表浅或不规律规则，有力80-120有存在好苍白窒息0-3苍白无或仅有微弱呼吸不规则，80无消失松弛出生后出生后5 5分钟分钟ApgarApgar评分对评估预后很有意义。评分对评估预后很有意义。妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.33 预防为主 早期预测，及时复苏（ABCDE），保暖监护处理原则妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.34护理评估病史： 有无胎儿窘迫的诱因 产妇、胎儿情况身心状况： 重点评估窒息的程度 1分钟、5分钟Apgar评分妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.35可能的护理诊断 新生儿：气体交换
15、受损有受伤的危险 母亲：功能障碍性悲伤恐惧预 期 目 标 新生儿被抢救成功 新生儿并发症降到最小 母亲情绪稳定妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.36护理措施 复苏抢救 保暖 吸氧 复苏后护理 母亲护理妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.37 复苏程序：（复苏程序：（A B C D EA B C D E） 清理呼吸道（清理呼吸道（A Airwayirway） 建立呼吸建立呼吸( (B Breathingreathing） （托背法、口对口人工呼吸、人工呼吸器）（托背法、口对口人工呼吸、人工呼吸器）维持正常循环维持正常循环( (C Circulatio
16、nirculation） （体外胸廓按压，（体外胸廓按压，100100次次/ /分）分）药物治疗药物治疗( (D Drug) rug) （肾上腺素、纠酸、扩容）（肾上腺素、纠酸、扩容） 评价评价( (E Evaluation)valuation)护理措施-1妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.38 保暖：30-32 氧气吸入：鼻内插管给氧 气管插管加压给氧 新生儿吸氧罩 复苏后护理：继续监测，延迟哺乳 母亲护理：提供情感支持护理措施-2妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.39小 结 掌握高危妊娠的定义和范畴 掌握高危妊娠的监护措施，重点掌握胎心监护
17、掌握胎儿窘迫和新生儿窒息的定义 熟练运用护理程序对高危妊娠孕妇、胎儿及新生儿进行整体护理妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.401预测胎儿在宫内安危状况的简易方法是（ ）ANST(无应激试验)BOCT(催产素激惹试验)CE3(雌三醇)D胎动计数E血清胎盘生乳素测定练习题-1妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.412新生儿窒息抢救时首先进行的是（ ） A. 清理呼吸道 B人工呼吸C 心外按摩 D药物纠正酸中毒 E评估 练习题-2妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.42课 后 思 考 一位孕妇常规做NST实验为无反应型，应该进一步做什么实验？如果连续出现晚期减速有什么意义？ 分娩过程中发生胎儿窘迫与新生儿将来发生脑瘫有何联系？ 面对一位37岁妊娠12周的初产妇，你如何对其进行产前检查的咨询和指导？ 评估一下你的母亲在妊娠时是否属于高危妊娠，有哪些高危因素？ 妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.43NoImage妇产科护理教研室妇产科护理教研室妇产科护理学妇产科护理学.44NoImage谢谢您的观看！
