1、 妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 (先心）先心） 北京大学第一医院妇产科北京大学第一医院妇产科 赵赵 瑞瑞 琳琳 一、发病率：一、发病率： 1.06%(第七版教科书）第七版教科书） 发病率发病率 死亡率死亡率 死因死因 国内国内 1992 年年 1.06% 0.73%北医大一院北医大一院 19731982 年年 1.20% 1.20% （ 254/21221 ）（）（ 3/254 ）风心）风心 2 贫血贫血 1 19831992 年年 0.9% 0.6% （ 174/18726) (1/174) 风心风心 1993 2002 年年 0.7 0.8 （125/18456） （1/125） 先心先心
2、 艾森曼格艾森曼格 孕产妇主要死亡原因孕产妇主要死亡原因 孕产妇死亡原因顺位孕产妇死亡原因顺位 19841988 年年 产科出血产科出血 心脏病心脏病 妊高征妊高征 肝病肝病 感染感染 羊水栓塞羊水栓塞 1995 年年 产科出血产科出血 妊高征妊高征 内科疾病内科疾病 产褥感染产褥感染 羊水栓塞羊水栓塞 2000 年年 同上同上 2003 年年 同上同上 二、分类：我院总结二、分类：我院总结 70 年代年代:风湿性心脏病风湿性心脏病 70+%(6580%) 先天性心脏病先天性心脏病 17% (2035%) 贫血性、妊高征、高血压性、肺原性、贫血性、妊高征、高血压性、肺原性、 病毒性、心肌炎、心
3、肌病病毒性、心肌炎、心肌病 50 年代年代 风心风心:先心先心=24:1 1973 82 年年 风心风心:先心先心=4: 1 1983 92 年年 风心风心:先心先心=1: 2 1993 2002 年年 风心风心:先心先心=1:2.24 我院妊娠合并心脏病孕产妇死亡原因：前我院妊娠合并心脏病孕产妇死亡原因：前 20 年以风心为年以风心为主近主近 10 年以先天性心脏病、艾森曼格综合征为主年以先天性心脏病、艾森曼格综合征为主 三、妊娠合并不同种类心脏病死亡率情况三、妊娠合并不同种类心脏病死亡率情况 (1992 年年 6 月美国妇产科大学华盛顿直流月美国妇产科大学华盛顿直流) 第一组第一组:死亡率
4、死亡率1% 心房间隔缺损心房间隔缺损 心室间隔缺损心室间隔缺损 动脉导管未闭动脉导管未闭 肺动脉肺动脉/ 三尖瓣的疾病三尖瓣的疾病 矫正后的法鲁四联征矫正后的法鲁四联征 心瓣膜换自猪心瓣膜心瓣膜换自猪心瓣膜 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 NYHA 心功心功1- 2 级级 第二组第二组:死亡率死亡率 515% 二尖瓣狭窄伴心房纤颤二尖瓣狭窄伴心房纤颤 人工瓣膜人工瓣膜 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 NYHA 心功心功 3-4 级级 主动脉狭窄主动脉狭窄 未矫正的法鲁四联征未矫正的法鲁四联征 以前有过心肌梗塞以前有过心肌梗塞 马凡氏综合征有正常主动脉者（结缔组织遗传马凡氏综合征有正常主动脉者（结缔组织遗传 性缺陷
5、导致主动脉中层囊性退变，常累及性缺陷导致主动脉中层囊性退变，常累及升、升、 弓、降弓、降，呈瘤样膨出，又称夹层动脉瘤，死亡，呈瘤样膨出，又称夹层动脉瘤，死亡 原因多为动脉血管瘤破裂）。原因多为动脉血管瘤破裂）。 第三组第三组: 死亡率死亡率 2550% 肺动脉高压肺动脉高压 主动脉狭窄主动脉狭窄 (并发的并发的) 马凡氏综合征主动脉受牵连者马凡氏综合征主动脉受牵连者四、与妊娠相关的孕产妇发病和死亡的危险因素四、与妊娠相关的孕产妇发病和死亡的危险因素一，低度危险一，低度危险 既往有房缺和室缺修补史，既往有房缺和室缺修补史，+或或-肺肺A高压者高压者, 三尖瓣疾病三尖瓣疾病 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂
6、导管未闭导管未闭 校正过的先心（无心功能不全）校正过的先心（无心功能不全） 二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄： NYHA 2 级级 二，中度危险 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄+房颤房颤 主动脉狭窄主动脉狭窄 人工瓣膜人工瓣膜 中度到重度的心室功能不全中度到重度的心室功能不全 围产期心肌病史（没有遗留心室功能不全）围产期心肌病史（没有遗留心室功能不全） 主动脉缩窄主动脉缩窄 法洛四联症：没有校正的或有遗留疾病法洛四联症：没有校正的或有遗留疾病 既往心肌感染史既往心肌感染史 马凡氏综合征马凡氏综合征 三，高度危险三，高度危险 肺动脉高压肺动脉高压 主动脉缩窄有合并症的主动脉缩窄有合并症的 主动脉累及的马凡氏综合征主
7、动脉累及的马凡氏综合征 NYHA 3 或或 4 级的任何情况级的任何情况 围产期心肌病史遗留心室功能不全围产期心肌病史遗留心室功能不全 五、妊娠、分娩、产褥期对心脏五、妊娠、分娩、产褥期对心脏 病的影响病的影响 妊娠期：妊娠期： 1.生理性变化生理性变化:1)血容量增加血容量增加 35%50% 2)相对贫血血浆增加相对贫血血浆增加 4050% 血球增加血球增加 2030% 3)体内水钠潴留体内水钠潴留 2.血液动力学改变血液动力学改变 1)心搏出量增加心搏出量增加 2040%50% 2)心率加快、增加心率加快、增加 1015 跳跳/ 分分3.机械性因素子宫增大，横膈上升，心向左移位，机械性因素
8、子宫增大，横膈上升，心向左移位，右心室压力增加，大血管扭曲右心室压力增加，大血管扭曲,血流阻力增加。血流阻力增加。 分娩期：心脏负担更加重分娩期：心脏负担更加重 第一产程：子宫收缩第一产程：子宫收缩(500 毫升血毫升血 循环循环,心搏心搏出出 量阵发增加量阵发增加 20%40% ，血容量加多，血容量加多,右心房右心房压压 力大力大,平均动脉压增高平均动脉压增高 10%) 第二产程第二产程 1)子宫收缩子宫收缩 2)腹肌、骨骼肌收缩周围血流阻力腹肌、骨骼肌收缩周围血流阻力 3)产妇迸气产妇迸气: 肺内压肺内压 内脏血内脏血 心心 腹腹 压压 第三产程：胎儿娩出第三产程：胎儿娩出 腹内压腹内压
9、血液郁滞内脏血液郁滞内脏 (形成负压形成负压) 短暂回心血量短暂回心血量 后血液后血液 心心 胎儿、胎盘娩出，子宫收缩，胎儿、胎盘娩出，子宫收缩， 大量血大量血 循环增加心脏负担循环增加心脏负担 产褥期：产后产褥期：产后 2448 h72 h 仍有心衰危险仍有心衰危险 1)子宫缩复多量血子宫缩复多量血 循环循环 肾肾 尿尿 2)组织内液体组织内液体 血循环血循环 皮肤皮肤 汗汗 六、心脏病对妊娠六、心脏病对妊娠 (胎儿胎儿) 影响影响 心脏病不影响受孕心脏病不影响受孕 母心衰缺氧母心衰缺氧: 引起子宫收缩引起子宫收缩 早产早产 胎儿宫内生长受限胎儿宫内生长受限 胎儿宫内窒息胎儿宫内窒息 胎死宫
10、内胎死宫内 我院近我院近 30 年妊娠合并心脏病孕妇围产儿死亡年妊娠合并心脏病孕妇围产儿死亡率率 1973 82 年年 24 1983 92 年年 23 1993 2002 年年 24 妊娠合并先天性心脏病 正常心脏正常心脏艾森曼格综合征艾森曼格综合征（ Eisenmenger 的综合症的综合症) 艾森曼格综合征：是一个比较广泛的概念，艾森曼格综合征：是一个比较广泛的概念， 包括：房间隔缺损（较大）包括：房间隔缺损（较大） 室间隔缺损（较大）室间隔缺损（较大） 动脉导管未闭动脉导管未闭 (持续存在持续存在) 以上先心产生的肺高压，并发分流逆转和紫以上先心产生的肺高压，并发分流逆转和紫绀绀 （肺
11、平均压力大于（肺平均压力大于25 mmHg为肺高压）为肺高压） 房间隔缺损房间隔缺损 室间隔缺损室间隔缺损 动脉导管未闭动脉导管未闭 病理生理病理生理: 早期室间隔缺损、房间隔缺损，因缺损早期室间隔缺损、房间隔缺损，因缺损较大左向右分流，分流量大。较大左向右分流，分流量大。 右心舒张末期压力升高，肺动脉血流量右心舒张末期压力升高，肺动脉血流量增多，肺小动脉代偿性收缩，以阻止肺增多，肺小动脉代偿性收缩，以阻止肺血过多。血过多。 长期长期 造成造成 肺小动脉管壁增生、增厚，管腔狭窄，肺小动脉管壁增生、增厚，管腔狭窄， 肺循环阻力升高，形成肺动脉高压。肺循环阻力升高，形成肺动脉高压。 当出现肺动脉高
12、压，并使右心房、心室当出现肺动脉高压，并使右心房、心室压力高于左心时，心脏和大血管水平的压力高于左心时，心脏和大血管水平的分流逆转，产生右向左分流，出现紫绀，分流逆转，产生右向左分流，出现紫绀，因此，艾森曼格综合征是各种左向右分因此，艾森曼格综合征是各种左向右分流先心病的晚期状态。流先心病的晚期状态。艾森曼格综合征合并妊娠情况艾森曼格综合征合并妊娠情况 血流动力学变化特别危险：尤其第二产程，血流动力学变化特别危险：尤其第二产程，产妇用力迸气，肺内压产妇用力迸气，肺内压 右右 左分流加重，左分流加重，全身动脉缺氧，紫绀加重。全身动脉缺氧，紫绀加重。 硬膜外麻醉失控、血压下降硬膜外麻醉失控、血压下
13、降 体循环体循环 产后大出血，有效血容量减少产后大出血，有效血容量减少 血压过低或血血压过低或血管阻力明显下降，使左室腔内压力降低，从而管阻力明显下降，使左室腔内压力降低，从而加重右加重右 左分流，使肺血液灌注急剧减少，左分流，使肺血液灌注急剧减少，伴随心输出量的减少，造成孕产妇和胎儿严重伴随心输出量的减少，造成孕产妇和胎儿严重缺氧，突然心肺功能衰竭，甚至猝死。缺氧，突然心肺功能衰竭，甚至猝死。临床表现临床表现症状：劳力性呼吸困难、乏力、头晕症状：劳力性呼吸困难、乏力、头晕 晕厥晕厥 早期阶段：青紫不明显、肺血增多、肺淤血易反复肺早期阶段：青紫不明显、肺血增多、肺淤血易反复肺部感染、咳嗽、咯脓
14、痰、呼吸困难、气喘部感染、咳嗽、咯脓痰、呼吸困难、气喘 晚期阶段：右晚期阶段：右 左分流，心功能失代偿，青紫，左分流，心功能失代偿，青紫， 休息状态下仍感心累，胸闷，气促，休息状态下仍感心累，胸闷，气促， 轻微活动症状明显加重轻微活动症状明显加重2 体征：右体征：右 左分流左分流 紫绀，杵状指紫绀，杵状指胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣区，第肋间肺动脉瓣区，第2心音心音亢亢 进，可伴有第进，可伴有第2心音分裂。肺动脉瓣区心音分裂。肺动脉瓣区可听到收缩期杂音，喷射性。右心室扩可听到收缩期杂音，喷射性。右心室扩大，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，原有大，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，原有先心病的心脏杂音在
15、晚期则减轻。先心病的心脏杂音在晚期则减轻。 心电图：右室肥厚，右心房肥厚心电图：右室肥厚，右心房肥厚 X 线：肺动脉段显著凸出，周围肺血管线：肺动脉段显著凸出，周围肺血管 影减少，心影扩大主要为右室，影减少，心影扩大主要为右室， 有时右房亦扩大。有时右房亦扩大。 超声心动图：超声心动图： 右室扩大，原有先天性心脏缺损和畸形。右室扩大，原有先天性心脏缺损和畸形。 超声多普勒可测算出肺动脉血流速度和超声多普勒可测算出肺动脉血流速度和 增加幅度。增加幅度。 诊断标准 1,经超声心动证实有室间隔缺损（ VSD) 房间隔缺损 (ASD) 动脉导管未闭（PDA) 2,有以上先天性心脏病史，伴严重肺动脉高压
16、， 出现双向性分流或右向左为主分流并出现发绀 3,动脉血气分析血氧饱和度（ SaO2)低于 94.0% 的低氧血症孕妇 4,心功能分级按美国纽约心脏病协会的诊断标准 5,动脉血氧饱和度和先天性心脏病合并肺动脉高压临床分级(CHD-PAH): 根椐 2003 年威尼斯会议标准及美国胸科医师学会规定的标准： 一, SaO2 下降程度的分级： 轻度缺氧为 SaO2 91%-95% 中度缺氧为 SaO2 86%-90% 重度缺氧为 SaO2 小于或等于 85% b,CHD-PAH分级： 平均肺动脉压 25-34mmHg 为轻度 35-49mmHg 的为中度 大于50mmHg为重度 艾森曼格综合征合并妊
17、娠预后艾森曼格综合征合并妊娠预后 孕产妇病死率：孕产妇病死率： 30 70 可在妊娠任何阶段发生可在妊娠任何阶段发生死亡，妊娠超过三个月以上，孕妇死亡率高达死亡，妊娠超过三个月以上，孕妇死亡率高达，非孕病人的年生存率超过。，非孕病人的年生存率超过。 病死率特别高原因：病死率特别高原因： (1)肺循环血容量减少肺循环血容量减少 ,孕妇严重缺氧孕妇严重缺氧(脑、心）猝死脑、心）猝死 (2)血栓栓塞（肺栓塞、脑栓塞）血栓栓塞（肺栓塞、脑栓塞） (3)合并先兆子癎、子癎合并先兆子癎、子癎 (4)剖宫产文献报道本综合征患者剖宫产病死率可达剖宫产文献报道本综合征患者剖宫产病死率可达 75% 妊娠禁忌妊娠禁
18、忌 2 本次妊娠成功、不能保证下次妊娠有好的结本次妊娠成功、不能保证下次妊娠有好的结 局和不会出问题。局和不会出问题。 3 该病对胎儿损害严重该病对胎儿损害严重 妊娠能达到足月仅为妊娠能达到足月仅为 25.6 50% 胎儿胎儿 FGR 早产早产 54.9 围产儿病死率高达围产儿病死率高达 28.3，其中大部分，其中大部分FGR 4 在容易产生艾森曼格综合征的先心病中在容易产生艾森曼格综合征的先心病中 (1) 最多见的是室缺最多见的是室缺 室缺室缺 艾森曼格综合征，孕产妇病死率艾森曼格综合征，孕产妇病死率 最高最高 60 。 (2)其次房缺其次房缺 房缺房缺 艾森曼格综合征孕产妇病死率艾森曼格综
19、合征孕产妇病死率 44% (3)动脉导管未闭出现艾森曼格综合征后孕产妇动脉导管未闭出现艾森曼格综合征后孕产妇 病死率病死率 41.7% 5 虽然孕产妇死亡可以发生在妊娠期的任虽然孕产妇死亡可以发生在妊娠期的任何时间何时间,但文献报道绝大多数孕产妇的死但文献报道绝大多数孕产妇的死亡发生在分娩期或分娩后一周内。亡发生在分娩期或分娩后一周内。处理处理 艾森曼格综合征患者艾森曼格综合征患者: 妊娠禁忌，婚后避孕，妊娠禁忌，婚后避孕， 一旦妊娠一旦妊娠人工流产人工流产 2 患者不听从劝告患者不听从劝告,不愿意终止妊娠不愿意终止妊娠: 向家属交待清楚、签字，产科医生与心向家属交待清楚、签字，产科医生与心
20、内科医生、麻醉科医生密切合作，动态内科医生、麻醉科医生密切合作，动态 观察并评估患者心功能，加强监护，保观察并评估患者心功能，加强监护，保 护母儿的生命安全护母儿的生命安全 3 临床处理临床处理 (1)定期检查定期检查: B.P , P, R. 孕孕 20 周起住院。周起住院。 (2)严格限制体力活动严格限制体力活动, 减少心衰减少心衰 (住院住院) (3)预防与治疗血栓栓塞预防与治疗血栓栓塞 往往在管腔变窄的肺血管从中形成血栓往往在管腔变窄的肺血管从中形成血栓 死亡。死亡。 尤其在血粘滞性过高综合征时更容易发生。尤其在血粘滞性过高综合征时更容易发生。 有人建议孕晚期、产褥期用肝素，临产停用。
21、有人建议孕晚期、产褥期用肝素，临产停用。 但没有大系列的观察研究证明肝素可以减少但没有大系列的观察研究证明肝素可以减少 妊娠中艾森曼格综合征的病死率，肝素有时妊娠中艾森曼格综合征的病死率，肝素有时 可引起较明显的出血可引起较明显的出血棘手棘手 (4) 妊娠期间有劳力性呼吸困难的应给氧。妊娠期间有劳力性呼吸困难的应给氧。 分娩期分娩期持续给纯氧、改善孕产妇、胎持续给纯氧、改善孕产妇、胎儿血氧饱和度，促使肺动脉扩张儿血氧饱和度，促使肺动脉扩张,减少血栓。减少血栓。 (5) 妊娠期、分娩期、产褥期定期监测血气，妊娠期、分娩期、产褥期定期监测血气， 了解右向左分流是否加重，以便纠正。了解右向左分流是否
22、加重，以便纠正。(6) 整个分娩期连续监测动脉血氧饱和度、血整个分娩期连续监测动脉血氧饱和度、血压和心电图压和心电图,以便及早发现分流是否加重。以便及早发现分流是否加重。 有条件做有创性心功能监测：肺动脉导管了解有条件做有创性心功能监测：肺动脉导管了解 分流加重程度，中心静脉压、心排出量、心腔分流加重程度，中心静脉压、心排出量、心腔内压力变化。内压力变化。 围产期可以造成血压下降情况：围产期可以造成血压下降情况： )硬膜外麻醉硬膜外麻醉 )第二第二产产程中程中产妇产妇用力用力憋气憋气逼出胎逼出胎儿时儿时 )产产后大出血后大出血 血压下降右血压下降右 左分流加重左分流加重,孕产妇和胎儿孕产妇和胎
23、儿 缺氧严重缺氧严重 死亡死亡围产围产期期严严密密监测监测血血压压 产后大出血产后大出血及时输血及时输血 硬膜外麻醉硬膜外麻醉升压药，血管加压药升压药，血管加压药(多巴多巴 胺、拟肾上腺素类药物）血管收缩，增加外胺、拟肾上腺素类药物）血管收缩，增加外周阻力，增加左心室腔内压力和血压，减轻周阻力，增加左心室腔内压力和血压，减轻右向左分流。右向左分流。艾森曼格艾森曼格综综合征特合征特别别自始至自始至终终要防止血要防止血压过压过 低！低！ (7) 有充血性心衰有充血性心衰 : 强心药物快速洋地黄、强心药物快速洋地黄、 利尿剂利尿剂 (8) 本病患者病情变化较快本病患者病情变化较快,应每天根据实际应每
24、天根据实际 心功能情况制定、修正治疗方案。心功能情况制定、修正治疗方案。 (9) 胎儿胎儿 FGR 及早产率比较高，因此在整个及早产率比较高，因此在整个妊娠过程中监测胎儿生长发育指标，关注妊娠过程中监测胎儿生长发育指标，关注胎儿健康胎儿健康,每每 2 周做一次评估，非常重要。周做一次评估，非常重要。 (10) 产后至少住院观察两周。产后至少住院观察两周。 最近的一些报道：强调产科、心内科、麻醉最近的一些报道：强调产科、心内科、麻醉科等团队协作，密切随访和仔细观察，注意细节，科等团队协作，密切随访和仔细观察，注意细节，共同处理，可能达到比较乐观的结局。共同处理，可能达到比较乐观的结局。第例患者第
25、例患者 25 25 岁，孕产岁，孕产 0,0,孕孕 34 34 周周, ,发现血压升高发现血压升高 4 4 周周, ,规律下腹痛规律下腹痛 5 5 急诊入院。自幼急诊入院。自幼 紫绀偶有心悸和气短，因婚前检查发现心前区杂音紫绀偶有心悸和气短，因婚前检查发现心前区杂音, ,行超声心动图检查诊断为室间隔缺行超声心动图检查诊断为室间隔缺 损损 ( (室间隔缺损直径约室间隔缺损直径约 1.6cm,1.6cm,右向左分流右向左分流) ) ，肺动脉高压，艾森曼格综合征，肺动脉高压，艾森曼格综合征, ,当时医当时医 生建议不能妊娠及分娩，患者未采纳。一直在县医院产前检查生建议不能妊娠及分娩，患者未采纳。一直
26、在县医院产前检查, ,基础血压基础血压 110/80 mmHg,4 110/80 mmHg,4 周前发现血压升高周前发现血压升高 150/95 mmHg 150/95 mmHg ，尿蛋白，尿蛋白 (+) (+) ，下肢水肿，下肢水肿 (+),(+),未予治未予治 疗。孕期一直能平卧疗。孕期一直能平卧, ,偶有心悸。否认慢性高血压、肾炎病史。偶有心悸。否认慢性高血压、肾炎病史。 入院查体入院查体: :体温体温 37 ,37 ,脉搏脉搏 104 104 次次/ / 最小最小 , ,呼吸呼吸 20 20 次次/ / 分分, ,血压血压 130/100 mmHg 130/100 mmHg ，神清，神清
27、, ,平平 卧位，口唇紫绀，杵状指卧位，口唇紫绀，杵状指 ( (趾趾) ) ，双侧颈静脉无怒张，双肺可闻及呼气相哮鸣音，双侧颈静脉无怒张，双肺可闻及呼气相哮鸣音, ,未闻及湿未闻及湿 啰音啰音, ,心率心率 104 104 次次/ / 分，律齐分，律齐, ,胸骨左缘第胸骨左缘第 3 3 肋间可闻及肋间可闻及/6 /6 级收缩期杂音。产科情况级收缩期杂音。产科情况: : 宫高宫高 27cm 27cm ，腹围，腹围 98cm 98cm ，胎儿左枕前位，儿头浅定，胎儿左枕前位，儿头浅定, ,胎心胎心 140 140 次次/ / 分分 , ,宫缩宫缩 30 30 秒秒/3 /3 4 4 分钟分钟 ,
28、, 双下肢水肿双下肢水肿 (+) (+) 。阴道检查。阴道检查: :宫口开大宫口开大 3+ 3+ 厘米，头位，棘上厘米，头位，棘上 3cm 3cm ，骨盆正常。入院后，骨盆正常。入院后取半卧取半卧位位行胎心监护，鼻导管持续吸氧，予硫酸镁行胎心监护，鼻导管持续吸氧，予硫酸镁 5g 5g 静脉点滴解痉治疗，请内科急会诊行床旁胸片静脉点滴解痉治疗，请内科急会诊行床旁胸片 ( (胸片报告胸片报告: :左下肺中外带可见片状阴影左下肺中外带可见片状阴影, ,心影明显增大肺动脉段突出明显心影明显增大肺动脉段突出明显),),血气检查血气检查 ( (血气分析血气分析示示 pH pH 值值:7.36, :7.36
29、, PO2 PO2 29.1 mmHg,PCO2 27.1 mmHg 29.1 mmHg,PCO2 27.1 mmHg ，BE-7.8 BE-7.8 ，示低氧血症，示低氧血症, ,代谢性酸中毒和呼代谢性酸中毒和呼吸吸性碱中毒性碱中毒) ) 。 血常规检查血常规检查: :白细胞白细胞 12.5 12.5 109/L 109/L ，分叶，分叶 83%,83%,红细胞红细胞 5.73 5.73 1012/L 1012/L ，血红蛋白，血红蛋白 158g/L,158g/L, 红细胞比容红细胞比容 50%,50%,血血小板小板290290 109/L 109/L ，红细胞形态大致正常，红细胞形态大致正常
30、, ,尿蛋白尿蛋白 500 500 个毫克个毫克 , ,凝血功能凝血功能 正常。正常。 入院后小时入院后小时 38 38 分因血露多行阴道检查，宫口已开分因血露多行阴道检查，宫口已开全，先露左枕前位。于宫缩间歇行人工破膜术，羊全，先露左枕前位。于宫缩间歇行人工破膜术，羊水清，急行会阴侧切术未来得及上产钳以左枕前位水清，急行会阴侧切术未来得及上产钳以左枕前位娩出一活女婴，娩出一活女婴， 1550 g 1550 g ， Apgar Apgar 评分评分1 1分钟分钟为为 7 7 分分,5 ,5 分钟分钟为为 10 10 分，立即腹部加砂袋，后胎盘胎膜分，立即腹部加砂袋，后胎盘胎膜完整娩出，当时患者
31、出现烦躁，呼吸急促完整娩出，当时患者出现烦躁，呼吸急促, ,呼吸困难。呼吸困难。查体查体: :血压血压 150/100 mmHg,150/100 mmHg,脉搏脉搏 110 110 次次/ / 分分, ,呼吸呼吸 32 32 次次/ / 分分, ,立即予安定立即予安定 10 10 毫克毫克 ( (静脉静脉) ) ，持续吸，持续吸氧氧, ,西地兰西地兰 0.2 0.2 毫克毫克 ( (小壶小壶),),速尿速尿 20 20 毫克毫克 ( (小小壶壶) ) 。 15 15 分钟分钟后患者突然出现意识丧失，血压测后患者突然出现意识丧失，血压测不到，心跳呼吸骤停，立即胸外按压，气管插管，不到，心跳呼吸骤
32、停，立即胸外按压，气管插管，持续加压面罩供氧，持续心电监护，心电图示直线持续加压面罩供氧，持续心电监护，心电图示直线, ,予多巴胺予多巴胺 20 20 毫克毫克 ( (小壶小壶),),副肾上腺素副肾上腺素 2 2 毫克毫克 , ,分分 2 2 次次, ,氢化可的松氢化可的松 200 200 毫克毫克 , ,分分 2 2 次次, ,碳酸氢钠碳酸氢钠 6.25 g 6.25 g 静点，心电图仍平直，无自主呼吸及心跳，静点，心电图仍平直，无自主呼吸及心跳，抢救无效死亡。临床高度怀疑为肺栓塞，因家属不抢救无效死亡。临床高度怀疑为肺栓塞，因家属不同意同意, ,未行尸检。死亡诊断未行尸检。死亡诊断: :艾
33、森曼格综合征，室间艾森曼格综合征，室间隔缺损隔缺损 ( (右向左分流右向左分流) ) ，肺动脉高压，心功能，肺动脉高压，心功能级，级，先兆子痫，急性肺动脉栓塞，呼吸先兆子痫，急性肺动脉栓塞，呼吸, ,循环衰竭。循环衰竭。 第第 2 例患者例患者 34 岁岁,孕孕 2 产产 1,孕孕 32+2 周，先天性心脏病周，先天性心脏病,产前检查产前检查发现胎儿生长受限发现胎儿生长受限 2 d 收入院收入院,自诉平时月经规律，停经自诉平时月经规律，停经 40 余余天时有早孕反应，查尿妊免天时有早孕反应，查尿妊免 (+),停经停经 48 d 时，有少许阴道流时，有少许阴道流血血,以以 先兆流产先兆流产 而服
34、而服 妇康宝妇康宝 ,一周后好转。孕一周后好转。孕 16 周余周余自觉有胎动。孕自觉有胎动。孕 20 周时周时 B 超检查示胎儿符合孕周大小超检查示胎儿符合孕周大小,孕孕 26 周示胎儿符合周示胎儿符合 24 周大小周大小,孕孕 32 周示胎儿如周示胎儿如 28 周大小。孕期无周大小。孕期无明显活动后心悸明显活动后心悸,气短。气短。 孕孕 24+6 周超声心动图示周超声心动图示:右心室肥大右心室肥大,室间隔缺损室间隔缺损(室间隔基底室间隔基底部缺损直径部缺损直径 0.6 cm),肺动脉高压，右向左分流肺动脉高压，右向左分流,二尖瓣关闭不二尖瓣关闭不全幼儿时超声心动图检查发现室间隔基底部缺损全幼
35、儿时超声心动图检查发现室间隔基底部缺损,能胜任一般能胜任一般体育运动及体力劳动体育运动及体力劳动,活动后偶有心慌、气短。活动后偶有心慌、气短。 入院查体入院查体: 体温体温 36.8 ,脉搏脉搏 92 次次/ 最小最小 ,血压血压 115/70 mm Hg,呼吸呼吸 20 次次/ 分。唇甲紫绀，杵状指分。唇甲紫绀，杵状指 (趾趾) ，双肺呼吸音清，双肺呼吸音清,未闻未闻及干湿音，心前区无隆起，心界不大及干湿音，心前区无隆起，心界不大,心率心率 92 次次/ 分分 ,心尖部心尖部可闻及可闻及/6 级收缩期杂音。级收缩期杂音。产科情况产科情况:宫高宫高 25.5cm ，腹围，腹围 86.5cm ，
36、子宫较敏感，偶有不规律宫缩，左，子宫较敏感，偶有不规律宫缩，左骶前位骶前位,胎先露浮胎心胎先露浮胎心 138 次次/ 最小最小 ,骨盆测量骨盆测量:骨盆出口横径骨盆出口横径 =7.5 cm,耻骨弓耻骨弓 85 ,骨骨盆侧壁稍内聚盆侧壁稍内聚,其余径线正常。辅助检查其余径线正常。辅助检查:血红蛋白血红蛋白 143g/ L,红细胞红细胞 4.54 1012/L,白细胞白细胞 7.8 109/L,血小板血小板290 109/L 。入院后予静脉营养，口服安定。入院后予静脉营养，口服安定,吸吸氧、左侧卧位等治疗氧、左侧卧位等治疗,胎儿无明显增长。孕胎儿无明显增长。孕 35+3 周口唇及甲床紫绀加重周口唇
37、及甲床紫绀加重,内科内科会诊会诊,血气分析示血气分析示: PO2: 46 毫米汞毫米汞, PCO2: 26.1 毫米汞毫米汞,pH: 7.42,考虑低氧考虑低氧血症，呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒，予心电监护及面罩供氧血症，呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒，予心电监护及面罩供氧, d 后复查后复查血气血气: PO2: 61.3 毫米毫米 Hg, PCO2: 25. 6 毫米汞。孕毫米汞。孕 35+4 周在联合麻醉下周在联合麻醉下行子宫下段剖宫产术行子宫下段剖宫产术,以左骶前位以左骶前位 (混合臀位混合臀位) 娩出一活女婴娩出一活女婴,体重体重 1750 g, Apgar评分评分1分钟和分钟和 5 分
38、钟均为分钟均为 10 分，手术顺利。术后入外科监护室，持分，手术顺利。术后入外科监护室，持续面罩吸氧续面罩吸氧,心电监护，限制液体入量，抗生素预防感染，患者恢复好心电监护，限制液体入量，抗生素预防感染，患者恢复好,产后产后 2 周出院。周出院。出院诊断出院诊断: (1)宫内孕宫内孕 35+4 周周,孕孕 2 产，左骶前位产，左骶前位,已产已产; (2)初产臀位初产臀位,混和臀混和臀位位; (3)胎儿生长受限胎儿生长受限; (4)早产早产,低出生体重儿低出生体重儿; (5)轻度漏斗骨盆轻度漏斗骨盆; (6)艾森曼艾森曼格综合征格综合征,室间隔缺损室间隔缺损(右向左分流右向左分流) ,肺动脉高压肺动脉高压,心功能心功能级。级。 谢谢！谢谢！
