1、Dongmei WangThe First Teaching HospitalXinJiang Medical UniversityChina一、定义： w 风湿性心脏病（简称风心病）一向是妊娠合并心脏病中最常见的一种，但近年来发病率逐渐下降，而先天性心脏病（简称先心病）的发病率则增高。 1.国内报道妊娠合并心脏病总的发 病率大约为.， 2.国外报道由年代的2.5-3.5 下降到年代的0.5- 3.风心病与先心病的比例由原来的 0 变为-。近年来由于风湿热能得到及时与彻底治疗，因而疾病发展至累及心脏的情况亦逐渐减少。同时随着心脏内科先进的诊断技术及心脏外科的手术进展，先心病患者多半能健康地成长
2、至育龄时期，并能胜任妊娠的额外负担，因此在孕妇中发病率相应增高。据国内（1997年）1432 例妊娠合并心脏病的统计，风湿性占70.34，先心病占18.08，高血压性占5.67，贫血性占3.0，其他器质性心脏病如冠心病、甲亢心脏病 、梅毒性心脏病、驼背性心脏病、肺动脉高压性心脏病以及围产期心肌病，则属少见。w妊娠合并心脏病，以风湿性心脏病最为常见，占80%左右，尤以二尖瓣狭窄最为多见，但近年来发病率逐渐下降，合并先心病的发病率增高。 妊娠期间，孕妇体内发生一系列变化，增加了心血管系统的负担。在正常情况下，心脏通过代偿可以承受，但若心脏功能因孕妇已患有心脏病而有所减退时，则此额外负担可能造成心脏
3、功能的进一步减退，甚至引起心衰，威胁母婴生命，必须引起重视。一、妊娠与分娩对心脏病的影响一、妊娠与分娩对心脏病的影响w 妊娠时血液总量增加约30-40%，心率加快，每分钟心搏出量增加，至妊娠32-34周达最高峰，此时心脏负担亦最重。以后逐渐减轻，产后46周恢复正常。此外，水、钠的潴留、氧耗量的增加、子宫血管区含血量的增加、胎盘循环的形成以及因横膈上升使心脏位置改变等，均使心脏的负担随妊娠期的增长而逐渐加重。分娩期心脏负担的增加更为明显，第一产程每次宫缩时，增加了周围血循环的阻力和回心血量，临产后，每次宫缩约有300-500ml血液自宫壁进入中心循环，使心排出量增加约20%，平均动脉压增高约10
4、%，致左心室负荷进一步加重。第二产程除宫缩外，腹肌与骨骼肌亦收缩，周围循环阻力更增，加上产时用力迸气，肺循环压力显著增高，同时腹压加大，使内脏血涌向心脏，故心脏负担此时最重。第三产程胎儿娩出后子宫缩小，血窦关闭，胎盘循环停止。存在于子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中，使回心血急剧涌向心脏，易引起心衰；另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都郁滞于内脏血管床，回心血严重减少，造成周围循环衰竭。产后1-2天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。由于上述原因，心脏病孕妇在妊娠32-34周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭。因此，对心脏病合并妊
5、娠者，在处理上应倍加注意。二、心脏病对胎儿的影响二、心脏病对胎儿的影响w 心脏病对胎儿的影响，与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关。病情较轻、代偿机能良好者，对胎儿影响不大；如发生心衰，可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产或死产。三、心脏病与心力衰竭的三、心脏病与心力衰竭的临床表现与诊断临床表现与诊断w 诊断多不困难，患者既往大都有心慌气短史，妊娠后加重。在心前区可听到舒张期杂音或二级以上收缩期杂音，严重者可有奔马律或心房纤颤等。 正常妊娠时，由于血液动力学改变,约1/孕妇膈肌上移，脊柱前凸，心脏向上向右移位，心尖搏动贴近胸壁，故必须与真性心脏扩大相鉴别。个别孕妇可出现心律不齐，包括室性早搏、
6、阵发性房性心动过速。大部分孕产妇由于髂静脉及盆腔静脉受压，而引起下肢浮肿，故有时很难鉴别真性或假性心脏病。但有以下心脏体征存在者应诊断为器质性心脏病w （一）心脏扩大。（二）有粗糙响亮的收缩期杂音。（三）有舒张期或舒张前期杂音。（四）严重心律不齐。心脏病对妊娠和分娩的影响程度与心脏代偿功能有关，代偿功能的判定系根据日常体力活动时的耐受力如何为标准，分为四级第一级一般体力活动时无心脏功能不全表现；第二级一般体力活动略受限制，休息时正常，在日常体力活动后有疲乏无力、心慌气短等表现；第三级一般体力活动明显受限，操作少于日常体力活动时即出现明显症状。以往有过心衰史，均属此级；第四级休息时仍有心脏功能不
7、全表现；心脏代偿功能在三级以上者，常突然发生严重心衰，因此，早期诊断和处理极为重要。心衰的早期表现及心衰的诊断：w轻微活动即有心慌、胸闷、气短，脉搏在110次/分以上，w呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等；w较严重时表现为：咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、w唇面紫绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿性罗音及肝脾肿大、压痛等；w最严重时表现为：端坐呼吸、口周颜面紫绀更重、心动过速或心房纤颤等。X线可显示心界扩大。心电图提示心律失常或心肌缺损等。四、处理四、处理（一）做好计划生育宣传的工作w 对患有心脏病的妇女，应注意避孕，并对
8、已有子女者动员行绝育术。凡有以下情况者应设法终止妊娠 1心脏病较重，代偿功能在三级以上者；2既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生心衰者；3风湿性心脏病有中、重度二尖瓣病变伴有肺动脉高压者或紫绀型先心病；4患有活动性风湿热、亚急性细菌性心内膜炎及有严重的心律失常者；5严重的先天性心脏病及心肌炎。（二）终止妊娠的方法妊娠在3月以内可行人流术12周而15周者，必要时可慎重考虑用钳刮术终止妊娠。中孕引产，尤其须手术时，有较大危险性，应尽量避免如有条件，可在积极治疗观察下，使妊娠继续下去凡出现心衰者，必须在控制心衰后，再终止妊娠。（三）妊娠期处理w 对心功二级以下患者应加强产前检查，至少每2周1次。患者应有
9、足够的休息，避免较重的体力劳动，进低盐饮食，注意预防呼吸道感染，有贫血者应积极治疗，于预产期前2周入院待产。有心衰者应立即入院治疗。w 孕妇对毛地黄类药物耐受性较差，用药时（尤其在快速毛地黄化时）应注意毒性反应，如呕吐、脉搏缓慢及胸痛等。w 孕期最好服用作用及排泄较迅速的毛地黄类药物，如地高辛0.25mg，口服2/日，23天后酌情改服一次，不要求达饱和量，以防万一发生心衰后，能有加大剂量的余地。w 因长期用维持量较难掌握，离预产期远者，病情好转后可停药，临产后如需要可快速毛地黄化。（四）分娩期处理w 近年来认为剖宫产时血液动力学的改变比阴道分娩小，心功不好者，可考虑在硬膜外麻醉下行剖宫产，同时
10、心脏监护，术后心脏情况可好转。1第一产程w 做好产妇的思想工作，稳定其情绪。患者可取半坐卧位，每半小时测血压、脉搏、呼吸一次。适当应用镇静剂，如杜冷丁、非那根等，使获得精神安慰，消除恐惧紧张心情。如脉搏每分钟超过120次及呼吸超过28次/分者，表示有心衰先兆，应积极处理，如给氧及尽快给予强心药物等，可酌情注射氨茶硷、毒毛旋花子甙K或西地兰，必要时给吗啡，用法如下：氨茶硷250mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注，4-6小时后可重复。w 毒毛旋花子甙K0.125-0.25mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注（约10分钟注完）。注射时注意观察心跳及脉搏，如出现心律不齐、脉搏过缓者，应立即停用。
11、必要时4小时后再给0.125mg。西地兰0.2-0.4mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注。必要时4小时后再给0.2mg。注意事项同毒毛旋花子甙K。有肺水肿时，可给予50%酒精氧气吸入，每次20-30分钟，可消除肺与气管内泡沫，可与氧交替使用。速尿20-40mg加入25%葡萄糖20ml作静注。利尿剂多于注射后15分钟开始显效，1-2小时后达高峰。2第二产程w 宫口开全后，用胎头吸引器或产钳助产，尽快结束分娩，以免产妇过度用力。臀位产必要时行臀牵引术。3第三产程w 胎儿娩出后，腹部立即置放1-2kg重的沙袋（或用手按压），以防因腹压骤减致大量血液倾注内脏血管引起周围循环衰竭。w 皮下注射吗啡1
12、0mg，或杜冷丁50-100mg,使安静休息。w 为防治产后出血，必要时可肌注催产素1020u。麦角新碱能增加静脉压，应尽可能避免使用。（五）产褥期处理产后勿立即移动产妇，严密观察，2小时后情况稳定，可送回病房。产后3天内，尤其是前24小时内必须加强观察，警惕发生心衰，并做好一切抢救准备。产后应卧床休息两周，有心衰者应酌情延长。一般以不哺乳为宜，无心衰者，可酌情哺乳。产后易并发感染及亚急性细菌性心内膜炎，可预防性应用抗生素。病情较轻者，应注意避孕；对不宜再生育者，应劝行绝育手术。手术可在产后一周左右进行，此时心脏情况已趋稳定，体力基本恢复，产后感染业已排除。有心衰者，先行控制后，再择期绝育。肝
13、癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，根据最新统计，全世界每年新发肝癌患者约六十万，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病，一般男性多于女性。中国是乙肝大国，我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，丙肝病人也在逐渐增加，乙肝后也会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上，占全球肝癌病人的55%，已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手，其危险性不容小视。1发病原因发病原
14、因总的来说，原发性肝癌的病因至今未能完全阐明，但已证明与以下因素密切相关：1、病毒性肝炎：流行病学统计表明，乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区，患过乙肝的人比没有患过乙肝的人患肝癌的机会要高10倍之多。长期的临床观察中发现，肝炎、肝硬化、肝癌是不断迁移演变的三部曲。近来研究表明，与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（BCV），而其中又以乙型肝炎最为常见。2、酒精：俗话说“饮酒伤肝”，饮酒并不是肝癌的直接病因，但它的作用类似于催化剂，能够促进肝癌的发生和进展。有长期酗酒嗜好者容易诱发肝癌。这是因为酒精进入人体后，主要在肝脏进行分解代谢，酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍，引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多，脂肪肝也就越严重，进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。
