1、产后出血.主要内容一、产后出血的定义二、产后出血病因三、临床表现四、诊断五、处理六、预防一、定义产后出血的定义：胎儿娩出后24小时阴道流血超过500ml，或剖宫产术后出血超过1000ml者，称为产后出血。产后出血率约10.8%，产后出血为目前孕产妇死亡的第一位因素。二、病因子宫收缩乏力胎盘因素软产道的撕伤凝血功能障碍产后出血（一）子宫收缩乏力子宫收缩乏力全身因素产妇体质虚弱、有急慢性病史。滞产、精神紧张、使用镇静剂或麻醉剂局部因素子宫过度膨胀、肌纤维过度伸展。子宫肌壁结缔组织相对增多子宫发育不良胎盘因素（二）胎盘因素胎盘小叶或副胎盘残留胎盘剥离不全、胎盘嵌顿胎盘部分或完全粘连和植入（三）软产道
2、撕伤软产道撕伤包括会阴、阴道、子宫颈裂伤和子宫破裂（四）凝血功能障碍当有胎盘早剥、死胎、败血症、子痫前期。HELLP综合症、原发性血小板减少症、再障、肝炎、ICP，仅急性脂肪肝等发生时母体可能发生凝血功能障碍出现:如羊水栓塞，严重的宫内感染的孕产妇全身疾病引起DIC等三、临床表现主要的临床表现：阴道流血过多，一般为显性出血。当发现产后出血时，以下几点有助于识别出血的部位及出血原因：（一）阴道出血时间：可分为胎儿娩出后，胎盘娩出后及产后2小时后发生的产后出血。胎儿娩出后发生的阴道出血首先考虑阴道损伤，其次可能为胎盘因素或凝血功能障碍。出血多说明产道损伤大或撕裂到血管。量少说明损伤程度较轻，但有时
3、与胎盘剥离的征兆不易分辨。完全性胎盘植入或全部胎盘粘连往往无出血表现。但部分剥离、粘连、植入或滞留往往在胎儿娩出后表现为阴道流血。血量可多可少，与产道损伤的鉴别有时较困难。胎儿娩出后随之涌出鲜红血液多半为软产道损伤。胎盘因素性出血多在胎儿娩出几分钟后开始，同时伴有子宫收缩和宫底上升。产后两小时以后发生出血应考虑未及时处理的部分胎盘胎膜残留，由于宫腔积血块而导致的子宫收缩乏力。 三、临床表现（二）阴道出血特点：产后出血持续性或间隙性，流血的颜色及有无血凝块有助于鉴别出血原因。 子宫收缩乏力性出血多为间断性出血，血量随宫缩变化有所增减，即子宫收缩时或使用促子宫收缩剂后出血减少，子宫松弛时出血增多，
4、血液颜色多为暗红色。出血多时可有凝血块。 产道损伤性出血为持续性，和宫缩与否无关。出血量为少量及中等量。子宫动脉分支损伤应为搏动性出血，呈鲜红色。静脉损伤为缓慢性出血，呈暗红色。凝血功能障碍性出血特点是持续性，依病情早晚可有凝固血或血不凝。 四、诊断严格正确地测量产后出血量是诊断产后出血的要点。（一）子宫收缩乏力性出血。胎盘娩出后，子宫一般收缩至脐耻之间，血窦按压出血停止，如收缩后，子宫再度放松，伴有大量子宫出血，子宫软如水袋，宫底升高，甚至扪不清宫底。按摩子宫或用宫缩剂后出血迅速减少。为宫缩乏力性出血与其它原因出血的主要鉴别方法。（二）产道损伤。诊断要点是明确出血部位。会阴裂伤或会阴切口出血
5、容易发现。但阴道入口仅前庭粘膜的损伤易被忽略，应认真检查仔细寻找。（三）胎盘因素性出血。新生儿娩出后应观察阴道出血量，在产妇臀部放集血盆，同时留心胎盘剥离征象。（四）凝血功能障碍性出血。妊娠末期孕妇即处于一种低水平的DIC的高凝状态，具备了容易诱发DIC的生理基础。胎盘早剥时，大量组织凝血活酶进入血循环可诱发DIC或因败血症性休克，组织严重缺氧和酸中毒引起血管内皮损伤，激活内源性凝血过程，也可导致DIC的发生。DIC发生后又可出现严重的产后出血，持久的严重的出血性休克也可发生DIC.四、诊断出血量的估计及休克称重法：将分娩前产妇使用的敷料和消毒单、巾一律称重，产后将被血浸湿的敷料、单、巾再称重
6、，减去初称重量为失血量，按血液称重1.05g换算为1ml计算。容积法：用量杯测量产后收集到的血面积法：按事先测算过的出血液浸湿的面积，10cmx10cm为10ml计算。四、诊断根据失血性休克程度估计失血量：中心静脉压正常为6-12mmH2O2;10mmH2O2表示血容量不足，如条件受限不能测中心静脉压还可以采用以下有效方法：1.收缩压80mmHg,或脉压差25mmHg表示血容量不足，失血量超过800ml。2.红细胞压积和血红蛋白产后当红细胞压积降低至30%或血红蛋白下降至50-70g/L,表示失血量已超过1000ml3.计算休克指数：休克指数=脉率/收缩压 正常值为0.5。当休克指数为1时，表
7、示失血量为（20%-30%）1000-1500ml，临床上可出现血压轻度下降，心率增快；当休克指数1时失血量为（30%-50%）1800-2500ml，产妇休克症状已很明显。4.每小时尿量：如果每小时尿量少于25ml，说明出血量超过2500ml。五、处理（一）找出原因，采取不同的止血方法。1.宫缩乏力性出血的处理按摩子宫宫缩剂的应用缩宫素 缩宫素20-40U+0.9%NS500ml静脉滴注每分钟40-120滴麦角 麦角0.2mg im/iv 每2-5小时重复1次，不超过5次前列腺素 欣母沛0.25mg im 每15-60分钟重复1次，1次最大量2mg 卡前列甲酯栓 肛门上药 米索前列醇 口服
8、；阴道、肛门上药 止血方法乳头刺激介入止血宫腔填塞纱布或水囊切除子宫（二）胎盘因素性出血的处理对胎盘粘连应及时行人工剥离，一般用于能剥离取出者为粘连性胎盘，如徒手取粘连胎盘时，手区分不清界限，此时切忌强行撕裂剥脱或用手指用力抓取，应考虑胎盘植入的可能性。胎盘植入的行介入，介入后2-5天清宫。对胎盘残留者行清宫术（三）软产道损伤性出血的处理立即缝合修补损伤部位。如为阴道壁血肿应行血肿清除术，如为宫旁盆腔血肿要开腹。子宫下段不全破裂时引起的产后出血，一般行子宫次全切除术。（四）凝血障碍处理输新鲜冰冻血浆、全血、血小板、冷沉淀、凝血酶原，但止血和扩容仍是主要的方法（五）剖宫产时出血的处理I.按摩子宫
9、II.宫缩剂III.热敷子宫IV.背袋式缝合V.子宫动脉缝扎止血VI.宫腔填塞纱条/水囊VII.全子宫或次全子宫切除术二、补充血容量，纠正失血性休克。在止血同时输血、输液、补足血容量对治疗产后出血，抢救失血休克尤为重要。此外，注意体位，给氧、保暖，保护脏器的功能，纠正酸碱平衡和电解质紊乱，预防感染。治疗中应注意1.准确测量和全面估计分娩过程中的失血量2.输液的种类和数量 发生失血性休克及建立两条静脉通道，快速输入复方乳酸格林也或林格溶液或生理盐水，输液量为出血量的2-3倍。处理失血性休克的原则：止血、止痛；扩容、补血；纠酸，改善微循环，有时止血不是立即成功，而扩容是较容易的维护重要脏器的血供，
10、防止休克恶化，争取时间完成各种止血方法。休克早期先输入2000-3000ml平衡液。以后尽快输全血和红悬。新鲜冰冻雪浆，一般4u的红悬要用400ml血浆治疗中应注意3.早期识别急性肾功衰 注意观察尿量。如血容量已补足，血压已回升仍无尿或少尿应怀疑急性肾功衰，可用不液试验初步判断。即半小时输入10%gs500ml。观察尿量的变化，尿比重下降，表示肾功能良好，少尿原因是血容量不足。如尿量未见增加可静推速尿，如尿量增加，表示肾功不全或衰竭4.抢救失血性休克的药物应用 适当给予皮质激素以改善微组织，保护细胞溶酶体膜，防止其破坏释放蛋白水解酶。强心药物的应用可加强心肌收缩力，增强心排出量，保护心肌功能。失血性休克的患者应常规应用广谱抗生素。六、预防1.产前预防：注意产妇一般情况，对营养不良，合并心血管疾病，贫血、血液患者，应积极治疗予以纠正。产科并发症异常分娩：多胎妊娠、前置胎盘，胎死宫内等DIC的诱发疾病也应高度重视，予以相应处理。2.产时处理：注意观察第一产程、第二产程、第三产程。产后注意检查会阴切口，严格掌握剖宫产指征。 结 束！
