1、CKDCKD患者并发脑血管患者并发脑血管疾病的防治疾病的防治1肾肾- -脑血管疾病脑血管疾病pubmed - CKD and cerebrovascular diseasepubmed - CKD and cerebrovascular disease2 流行病学特点流行病学特点1.病理生理机制病理生理机制2.防治方法防治方法3.预后特点预后特点4.主要内容主要内容3脑血管疾病中脑血管疾病中CKDCKD发生率高发生率高Nephrol Dial Transplant.2011,26: 259025944CKDCKD患者脑卒中发生率高患者脑卒中发生率高CKDCKD患者心脑血管疾病是患者心脑血管疾病
2、是ESRDESRD发生率的发生率的1010倍倍美国美国USRDSUSRDS中国中国5CKDCKD亚临床脑部病变亚临床脑部病变腔梗腔梗多发微灶多发微灶出血出血中度脑白质中度脑白质病变病变重度脑白质重度脑白质病变病变6eGFR60 ml/min/1.73m2，脑卒中发生率升高，脑卒中发生率升高地域异质性地域异质性亚洲亚洲CKD患者脑卒中发生风险更高患者脑卒中发生风险更高高血压是亚洲高血压是亚洲CKD患者发生卒中和死亡的主要危险因素患者发生卒中和死亡的主要危险因素与其他种族相比，亚洲与其他种族相比，亚洲CKD患者高血压的发病年龄更早患者高血压的发病年龄更早GFRGFR降低与卒中风险相关降低与卒中风险
3、相关BMJ.2010, 341: c4249. 7GFR60GFR60的高度心血管风险人群（老年、心血管疾病或的高度心血管风险人群（老年、心血管疾病或心衰病史）心衰病史）荟萃分析：与荟萃分析：与胱抑素胱抑素C最低组比较，最低组比较， 胱抑素胱抑素C最高组的最高组的卒中风险更高卒中风险更高Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010,3:675-683. 13CKD与血管性痴呆相关与血管性痴呆相关卒中使痴呆风险增加卒中使痴呆风险增加2 2倍倍eGFR快速下降快速下降 (4ml/min/1.73m2/yr)与认知障碍与认知障碍和血管性痴呆相关和血管性痴呆相关Neurolog
4、y. 2011;77:2043205114 流行病学特点流行病学特点1.病理生理机制病理生理机制2.防治方法防治方法3.预后特点预后特点4.主要内容主要内容15CKDCKD脑损伤机制脑损伤机制共同的血管调节特点共同的血管调节特点 低阻力器官低阻力器官高血流量高血流量 易产生血管损伤易产生血管损伤 传统危险因素传统危险因素非传统危险因素非传统危险因素尿毒症毒素尿毒症毒素J Am Soc Nephrol. 2013,24: 353 363.16透析伴卒中患者脑组织变化透析伴卒中患者脑组织变化Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. 2007, 27:
5、18611869HDHD健康健康对照对照脑组织脑组织额叶额叶SOSO2 2脑血流量脑血流量17高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症85%HD患者发现高患者发现高同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血高同型半胱氨酸血症与总脑容量减少症与总脑容量减少以及无症状脑梗塞以及无症状脑梗塞相关相关 Nephrol Dial Transplant. 2000,15: 8191Arch Neurol . 2008;65(5):642-649高同型半胱氨酸血症与高同型半胱氨酸血症与TCBVTCBV和和SBISBI的关系的关系18 流行病学特点流行病学特点1.病理生理机制病理生理机制2.防治方法防治方法
6、3.预后特点预后特点4.主要内容主要内容19防治方法防治方法脑血管疾病危险因素评价脑血管疾病危险因素评价非药物干预（生活方式调整）非药物干预（生活方式调整）戒烟戒烟控制体重（控制体重（BMI 18.5-24.9）减少酒精和盐的摄入减少酒精和盐的摄入体能锻炼（每天体能锻炼（每天30分钟有氧运动）分钟有氧运动）药物干预药物干预治疗临床合并症（高血压、糖尿病、血脂异常、房颤）治疗临床合并症（高血压、糖尿病、血脂异常、房颤）透析策略调整透析策略调整与非与非CKDCKD人群人群相似相似20CKD脑血管疾病危险因素脑血管疾病危险因素慢性炎症慢性炎症贫血贫血氧化应激氧化应激透析时间透析时间颈动脉狭窄颈动脉狭
7、窄高血压高血压血脂紊乱血脂紊乱糖尿病糖尿病遗传遗传肥胖肥胖钙磷乘积钙磷乘积增加增加营养不良营养不良高同型半胱氨高同型半胱氨酸血症酸血症吸烟吸烟传统危险因素传统危险因素非传统危险因素非传统危险因素Clin J Am Soc Nephrol.2008,3: S11S16.21透析患者卒中高发危险因素透析患者卒中高发危险因素无既往卒中或无既往卒中或TIA病史的透析患者病史的透析患者(美国美国USRDS)J Am Soc Nephrol.2003,14: 26232631 22房颤是房颤是CKDCKD卒中高发的重要因素卒中高发的重要因素ESRDESRD房颤发生率比普通人群高房颤发生率比普通人群高102
8、01020倍倍CKDCKD伴有房颤的卒中发生率更高伴有房颤的卒中发生率更高J Am Soc Nephrol.2009,20: 705711 23房颤显著增加透析患者卒中风险房颤显著增加透析患者卒中风险ESRD伴房颤者脑卒中发生率伴房颤者脑卒中发生率ESRD无房颤者脑卒中发生率无房颤者脑卒中发生率Nephrol Dial Transplant.2012,27: 3816382224CKD伴房颤者卒中和出血风险增高伴房颤者卒中和出血风险增高丹麦丹麦19972008年诊断为非瓣膜型房颤患者年诊断为非瓣膜型房颤患者132 372例例观察卒中、栓塞和出血与非终末期观察卒中、栓塞和出血与非终末期CKD和和
9、ESRD的关系的关系 N Engl J Med 2012;367:625-3525CKDCKD伴房颤中风风险评价伴房颤中风风险评价缺乏用于缺乏用于CKDCKD患者的特异患者的特异性评分系统性评分系统CHADSCHADS2 2评分可能低估评分可能低估CKDCKD患者缺血性中风风险，应患者缺血性中风风险，应以以95%CI95%CI高值计算高值计算CKDCKD患者抗凝出血风险高患者抗凝出血风险高开始抗凝后开始抗凝后30903090天内出天内出血风险最高血风险最高JASN.2009,20: 7057111 1分：慢性心衰、高血压、年龄分：慢性心衰、高血压、年龄7575、糖尿病糖尿病2 2分：中风或分：
10、中风或TIATIA病史病史CHADSCHADS2 2评分评分( Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes, and Stroke )26口服抗凝药物治疗效果口服抗凝药物治疗效果华法林减少华法林减少CKD伴房颤的脑卒中风险，阿司匹林无效伴房颤的脑卒中风险，阿司匹林无效华法林和阿司匹林均增加出血风险华法林和阿司匹林均增加出血风险 Hazard Ratios for Stroke or Systemic ThromboembolismHazard Ratios for Stroke or Systemic ThromboembolismHazard R
11、atios for BleedingHazard Ratios for BleedingN Engl J Med 2012;367:625-3527JASN.2009,20: 705711CKDCKD伴房颤伴房颤口服抗凝策略口服抗凝策略28高血压管理高血压管理卒中复发风险与血压密切相关卒中复发风险与血压密切相关Achieved diastolic blood pressure levels(mmHg)Kidney International.2008,73:963970血压控制目标血压控制目标急性脑卒中急性脑卒中1015%长期目标长期目标130/80mmHg29血压昼夜节律与脑萎缩相关血压昼夜
12、节律与脑萎缩相关Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2013, 179, 678030不同降压药物的治疗效果不同降压药物的治疗效果BMJ 2009;338:b166531CKDCKD中脑血管病防治措施中脑血管病防治措施危险因素危险因素控制措施控制措施目标值目标值高脂血症高脂血症 LDL他汀类药物他汀类药物 220mmHg/DBP120mmHgSBP220mmHg/DBP120mmHg，开始，开始降压治疗避免急性期快速降压，目标血压控制降压治疗避免急性期快速降压，目标血压控制在基线的在基线的85-90%85-90%控制血糖控制血糖降颅压治疗降颅压治疗维持水电解质酸碱平
13、衡维持水电解质酸碱平衡防治并发症防治并发症38缺血性脑卒中的特殊治疗缺血性脑卒中的特殊治疗l溶栓治疗（尿激酶溶栓治疗（尿激酶/ /链激酶）链激酶）抗血小板聚集治疗（潘生丁、氯吡格雷）抗血小板聚集治疗（潘生丁、氯吡格雷）抗凝治疗（低分子肝素），注意出血风险，监测抗凝治疗（低分子肝素），注意出血风险，监测INR2.0INR2.0降纤溶治疗降纤溶治疗神经营养和功能保护神经营养和功能保护康复治疗康复治疗39缺血性脑梗塞溶栓治疗缺血性脑梗塞溶栓治疗l尽管溶栓对血透并发急性脑梗塞患者存在脑出血的风险尽管溶栓对血透并发急性脑梗塞患者存在脑出血的风险但多数专家仍主张溶栓治疗但多数专家仍主张溶栓治疗推荐意见：推
14、荐意见：对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3h3h内和内和3 34.5h4.5h的患者，尽快静脉给的患者，尽快静脉给予予rtPArtPA溶栓治疗。使用方法：溶栓治疗。使用方法：rtPArtPA 0.9mg/kg0.9mg/kg（最大剂量（最大剂量90mg90mg）静脉滴注，其中）静脉滴注，其中10%10%在最初在最初1min1min内静脉推注，其余内静脉推注，其余持续滴注，用药期间及用药持续滴注，用药期间及用药24h24h内严密监护患者内严密监护患者European Neurology, 2011, 66(1): 37-41.European Neurology, 2011, 66(1):
15、37-41.Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2011, 6(5): 1089-1093.Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2011, 6(5): 1089-1093.40缺血性脑梗塞溶栓治疗缺血性脑梗塞溶栓治疗发病发病6h6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPArtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶格选择患者。使用方法：尿激酶1001
16、00万万150150万万IUIU，溶于生理盐水，溶于生理盐水100100200mL200mL，持续静脉滴注，持续静脉滴注30min30min，用药期间严密监护患者，用药期间严密监护患者介入治疗介入治疗41 大脑中动脉血栓形成，经溶栓治疗后大脑中动脉血栓形成，经溶栓治疗后42出血性脑卒中的治疗出血性脑卒中的治疗控制脑水肿是关键控制脑水肿是关键甘露醇、高渗盐水甘露醇、高渗盐水透析超滤，避免血流动力学变化过快透析超滤，避免血流动力学变化过快必要时清除血肿或引流必要时清除血肿或引流43透析策略调整透析策略调整Hemodialysis International.2008; 12:307312透析参数透
17、析参数 调整方法调整方法抗凝抗凝无无局部局部血流量血流量缓慢开始，逐渐增加缓慢开始，逐渐增加透析液透析液流量流量500 ml/min500 ml/min血清钠浓度增加血清钠浓度增加10 mEq/L10 mEq/L以内以内碳酸氢根碳酸氢根 30 mEq/L30 mEq/L尽量提高钾和钙浓度尽量提高钾和钙浓度3535透析器透析器避免大面积透析器避免大面积透析器透析时间透析时间开始开始2 2小时，逐渐增加小时，逐渐增加频率频率每天每天其他其他根据情况，考虑是否需要增加氧供根据情况，考虑是否需要增加氧供44间断性间断性HD增加颅内压增加颅内压间断性间断性HD增加颅内压增加颅内压脑水肿脑水肿侧脑室狭窄侧
18、脑室狭窄降低脑组织灌注压降低脑组织灌注压 Hemodialysis International.2008; 12:30731245CRRT低容量低容量HF比高容量比高容量HF颅内压更稳定颅内压更稳定Hemodialysis International. 2008; 12:30731246 流行病学特点流行病学特点1.病理生理机制病理生理机制2.防治方法防治方法3.预后特点预后特点4.主要内容主要内容47透析患者透析患者CVD预后改善预后改善2012 USRDS Annual Data Report透析患者透析患者CVD死亡率下降死亡率下降48CKD对卒中死亡风险的影响对卒中死亡风险的影响GFR
19、越低，卒中死亡风险越高越低，卒中死亡风险越高2012 USRDS Annual Data ReportStroke. 2009;40:1296-1303Months after CVA/TIAMonths after CVA/TIA49小小 结结CKD是脑血管疾病的高发危险因素，并增加脑是脑血管疾病的高发危险因素，并增加脑血管疾病死亡风险血管疾病死亡风险病理生理机制包括传统及非传统危险因素（慢性病理生理机制包括传统及非传统危险因素（慢性炎症、高凝状态、氧化应激、尿毒症毒素）共同炎症、高凝状态、氧化应激、尿毒症毒素）共同作用，有血管损伤和神经元变性两种学说作用，有血管损伤和神经元变性两种学说防治方法与非防治方法与非CKD人群相似，包括生活方式调人群相似，包括生活方式调整、治疗合并症整、治疗合并症CKD 5D期患者注意调整透析策略期患者注意调整透析策略5051
