1、一例脑干出血患者气管切开的护理 1目目 录录 背背 景景1护理评估护理评估2护理问题及目标护理问题及目标3护理措施及评价护理措施及评价2护理体会护理体会3参考文献参考文献21234562一、背一、背 景景 神经外科疾病的病情比较严重，严重威胁到患者的生命健康，在治疗过程中，患者需要接受气管切开手术，以维 持正常通气，当患者病情比较严重时，极易出现气管切开术后感染、出血等问题，为了降低这类并发症发生率，必须做好及时性的护理干预工作，降低患者术后并发症发生率，这需要应用整体护理模式，建立以患者为中心的治疗护理模式。 13一、背一、背 景景气管切开置管是脑卒中患者急危重期为抢救生命而采取的有效应急措
2、施。气管切开会给患者带来心理和生理上的诸多不适，且易诱发肺部感染、食物返流、误吸、食管瘘、吞咽障碍等严重危害患者康复的并发症，对气管切开进行针对性护理，可有效降低肺部感染等并发症从而能缩短气管切开置管的时间。减轻患者的心理及生理上的创伤，维护患者形象，缩短住院时间，减轻社会及家庭负担，对患者疾病的康复有着重要的意义2 。4一、背一、背 景景食物返流食物返流 感染感染并发症并发症 气管切开置管者气管切开置管者吞咽障碍吞咽障碍 误吸误吸食道瘘食道瘘5二、护理评估二、护理评估-临床资料临床资料一般情况一般情况邱带发，女,54岁 住院号:D01015080入院时间:2018.6.30.18:32主因:
3、意识不清伴四肢瘫痪17天入院诊断:脑干出血、肺部感染、高血压病教育程度:高中 付费方式:全自费 经济状况:良好个人史:否认疫区生活史,否认药物过敏史,否认吸烟饮酒史,生活规律婚育史：配偶体健，育有1个小孩，均体健现病史现病史患者家属述17天前患者无明显透因突发出现神志清清，四肢瘫痪，急送当地医院就诊，病情稍有稳定，带留置胃管和留置尿管，已行气管切开转入我院神经内科治疗，于7月16日转入我科继续行康复治疗。既往史既往史既往有高血压病史，具体用药不详。6二、护理评估二、护理评估-身体评估身体评估入院时专科查体入院时专科查体入院时生命体征入院时生命体征神志模糊T:36.7 P:94次/分R:20次/
4、分 BP:145/92mmHg患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。言语含糊，吞咽反射减弱，肌力检查不合作，四肢肌张力减弱，感觉查体不配合，双肩关节轻度受限，余四肢关节活动度未见明显异常，膝反射减弱，巴氏征阳性，坐站平衡功能为0级。7二、护理评估二、护理评估-治疗方案治疗方案主要治疗主要治疗时间时间药物名称药物名称用量用法用量用法7-16氨溴索、特布他林、布地奈德各2ml 雾化吸入 Tid7-25哌拉西林他唑巴坦4.5g ivgttq8h其他用药其他用药促醒、心肺功能训练、肢体功能训练吞咽功能障碍训练、电刺激抗感染治疗、气切护理、雾化吸入8二、护理评估二、护理评估-置管情况置管情况置管史置管史
5、置管日期：2018-6-30 外露长度：0cm 固定、通畅9二、护理评估二、护理评估-导管评估导管评估风险评估气管导管属于I类导管10二、护理评估二、护理评估-辅助检查辅助检查 6月30日查血常规：WBC：10.78*109 嗜中性粒细胞百分比78.2% 7月2日查D-二聚体4.29mg/L 生化：白蛋白：39.8g/L 葡萄糖：6.86mmol/L 钾：3.39mmol/L 钠：135.7mmol/L 氯：94.9mmol/L 7月17日痰培养检查：革兰阴性杆菌（4+）阳性杆菌（1+）少量阳性球菌，11二、护理评估二、护理评估-辅助检查辅助检查 7月19日痰培养检查：肺炎克雷伯菌 7月21日
6、查电解质：钠：136.6mmol/L 氯：95.4mmol/L 7月25日查血常规：WBC:13.3*109 嗜中性粒细胞百分比88.2%,查电解质：钠：133.3mmol/L氯：97.9mmol/L 7月28日查痰培养检查：未培养出肺炎支原体、真菌、致病菌12二、护理评估二、护理评估-辅助检查辅助检查7月4日查CT:右肺内多发斑片影，拟为感染性病变。13三、护理问题及目标三、护理问题及目标护护理理问问题题P1P1潜在并发症：感染潜在并发症：感染与肺部感染P2P2有误吸的危险：有误吸的危险：与吞咽反射减弱和胃返流有关P3P3清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与气道分泌物过多、咳嗽反射消失有关P4
7、P4有管道脱出的危险有管道脱出的危险与气管切开有关14三、护理问题及目标三、护理问题及目标住院期间患者不出现感染 住院期间患者不发生误吸 住院期间患者管道未脱出 住院期间患者呼吸道通畅15四、护理措施四、护理措施-隔离措施隔离措施多重耐药隔离措施7-19痰液检查：肺炎克雷伯菌16四、护理措施四、护理措施-手卫生手卫生神经外科气管切开为挽救危重症患者生命的重要手段， 但患者气管切开后合并呼吸道感染及多重耐药菌感染等医院感染的发生率高，严重影响患者预后。因此，加强患者气管切开后医院感染预防控制是提高救治率和改善患者预后的重要措施。护理人员为气管切开患者主要操作执行人和 密切接触者，提高神经外科护理
8、人员手卫生依从性和正确执行率对降低气管切开患者医院感染发生率至关重要，也是控制医院感染的最有效手段。 317四、护理措施四、护理措施-气切护理气切护理用碘伏棉签消毒外露的气管导管及周围皮肤、清洗消毒内套管更换固定带更换泡沫敷料气道护理气道护理：护士需要保证气管切开患者切口护士需要保证气管切开患者切口纱布纱布干燥，若发生渗液干燥，若发生渗液 则立即更换则立即更换，定期对切口周围皮肤检查，对患者是否出现了湿疹或者皮肤红，定期对切口周围皮肤检查，对患者是否出现了湿疹或者皮肤红 肿等现象进行肿等现象进行细致观察，定期给予患者实施套管清洗及消毒处理细致观察，定期给予患者实施套管清洗及消毒处理41、严格执
9、行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必须戴手套，严格限制探视，防交叉感染。 2、每天用碘伏棉签消毒外露的气管导管及周围皮肤，金属内套管每天清洗消毒.3、保持气管切开处伤口敷料清洁干燥，每3天更换气管导管外的泡沫敷料，如有污染，应立即更换，严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。及时更换氧气湿化瓶、鼻导管。18四、护理措施四、护理措施-气切护理气切护理更换固定带19四、护理措施四、护理措施-气切护理气切护理更换泡沫敷料康乐保泡沫敷料10cmx10cm20四、护理措施四、护理措施-气切护理气切护理 超声雾化吸入： 氨溴索：2ml 特布他林：2ml 布地奈德 ：2ml Tid 每次15-20min21四、
10、护理措施四、护理措施-气切护理气切护理 （1）湿化温度：温度保持在 20 40，温度过低会引起支气管纤毛运动减弱，诱发哮喘，温度过高会引起局部粘膜灼伤； （2）湿化方法：采用持续氧气雾化湿化，氧流量为 5L/min，可让药液随着患者的呼吸均匀的进入气道深部5 （持续氧气雾化湿化,雾化器直接与导管相连,雾化器接上氧气装置,氧气流量为5L/mim,雾化罐内加入雾化药物、灭菌用水。）气道湿化气道湿化22四、护理措施四、护理措施-防误吸护理防误吸护理 1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，做好记录，出现异常，汇报医生，及时处理。 2、床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 ，吸痰时选择1
11、2或14号管径的吸痰管，把握吸痰指针。吸痰前后给予高流量氧气吸入。 3、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度。 4、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。 23四、护理措施四、护理措施-呼吸道护理呼吸道护理 1、保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒病室1次，每次30分钟。 2、定时协助病人翻身拍背排痰，使用振动式物理治疗仪，及时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，遵医嘱给予雾化吸入，预防痰液干燥。口腔护理每日2次。 3、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降，及时加大吸氧流量并
12、告知医生。24注食前后洗手鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。注食后，必须清洁口腔，防口腔感染做好心理护理 四、护理措施四、护理措施-健康指导健康指导预防是关键预防是关键25四、护理措施四、护理措施-观察病情变化观察病情变化体温单：7-26 6:00 T：38.5摄氏度，7-28至今患者体温正常。26四、护理措施四、护理措施-病情观察病情观察7-26:患者痰液较多，黄色脓痰。8-1患者痰液量少，呈白色粘液痰。27四、效果评价四、效果评价时间时间体温体温（）痰液量痰液量 痰液色痰液色 指脉氧指脉氧（%）WBCWBC（x x10109 9）嗜中性嗜中性粒细胞粒
13、细胞（%）D D- -二聚二聚体体（mg/Lmg/L）7-2638.5多多黄色脓黄色脓痰痰9010.7878.24.29行改良式气切护理行改良式气切护理8-1336.5少少白色粘白色粘液痰液痰976.3571.721.48目前准备试堵管目前准备试堵管28四、效果评价四、效果评价时间时间痰培养结果痰培养结果7-17革兰阴性杆菌（革兰阴性杆菌（4+4+）阳性杆菌（）阳性杆菌（1+1+）少少量阳性球菌量阳性球菌，7-19肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌7-28未培养出肺炎支原体、真菌、致病菌未培养出肺炎支原体、真菌、致病菌7-29解除隔离解除隔离29四、效果评价四、效果评价8-13患者未出现感染、体温正常
14、8-13患者未发生误吸8-13患者管道固定、未脱出 8-13患者呼吸道通畅30五、护理体会五、护理体会预防器械相关性损伤压疮发生率是评价护理质量的主要指标之一。尽管国外观点认为压疮不能够完全避免，国内研究却认为院内压疮是可以通过有预见的评估预防完全避免的。通常对于患者压疮的评估主要是头颅的颞部和枕部、 耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部等以及其他易直接受压部位的皮肤，对于颈部皮肤的压疮观察是有限的，因为通常认为该部位缺少形成压疮的剪切力、摩擦力等的作用。经过不断摸索比较发现使用单结棉带固定导管及使用康乐保泡沫敷料（10X10cm）垫于固定带下有较好的预防效果。31五、护理体会五、护理体会 使用单结棉带
15、固定导管法，由两头剪成斜角的棉带，将棉带一头穿入一侧导管固定孔，将棉带两头对齐，将棉带绕过颈后，将棉带穿入另一侧导管固定孔打结，再松开需更换的固定带，固定松紧为1-2指。有较好的预防导管脱出效果。导管固定32五、护理体会五、护理体会 使用氧气驱动一次性氧雾面罩持续气道湿化法，由氧气作为动力将湿化液撞击成细小的烟雾分子能够使湿化液进入较小气道，能充分湿化气道，稀释痰液，使气道能保持较好的生理湿化状态。气道湿化33五、护理体会五、护理体会全面评估全面评估预防为主预防为主加强监测规加强监测规范操作范操作早期发现早期发现及时治疗及时治疗医护协作医护协作保证安全保证安全34六、参考文献1邹慧琼.气管切开患者的护理J.中西医结合心血管病电子杂志,2018,6(10):133.2蒋丽萍,廖明珍,唐娟,陈密思.论肺功能训练缩短脑卒中患者气管置管时间J.饮食保健,2018,5(24):293-294.3顾宜娟,苏艳.手卫生依从性监测对神经外科气管切开患者医院感染发生率的影响J.中外女性健康研究,2018,(12):5-6,13.4李克梅.重型颅脑损伤气管切开病人发生肺部感染的原因和临床护理干预方法J.养生保健指南,2018,(21):52.5李孝庆,王炳云,张伟.循证护理干预对神经外科重症气管切开患者的 呼吸道护理效果及预后分析J.心理医生,2018,24(17):231-232. 3536
