1、优化运动再学习技术在脑卒中后偏瘫患者运动功能康复的应用 概论 运动再学习技术是在二十世纪八十年代初澳大利亚物理治疗师J.H.carr和R.B.shepherd教授共同提出的，是和Bobath、Brunnstrom、PNF、Rood技术并列的五大治疗技术。近年来开始受到我国康复医疗人员的重视。概论v中风病人的运动再学习，它是把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复视为一种再学习（对病人而言）或再训练（对治疗人员而言）的过程。v它主要以神经生理学、运动科学、生物力学、行为科学、认知心理学等为理论基础，以作业或功能为导向，在强调病人主观参与和认知重要性的前提下，按照科学的运动学习方法对病人进行再教育以恢复
2、运动功能。概论v1913年华生的“行为主义理论”。行为是可以通过学习和训练加以控制的。v他有一句名言说：“给我一打健康的婴儿，并在我设置的特定环境中教育他们，那么任意挑选其中的一个婴儿，不管他的才能、嗜好、性格和神经类型等等种种因素如何，我都可以把他们训练成我所选定的人和专家、医生、律师、艺术家、商人乃至乞丐和小偷”。概论v“认知心理学”。 同一事物，从不同角度看，结果不一样。反映了个体的认知的局限性和片面性。 盲人摸象 横看成岭侧成峰，远近高低各不同概论认知多维度联想性整合性先占性学习性概论v认知概论v认知多维度 概论 认知对心理和行为的影响认知对心理和行为的影响 情绪反应环境刺激生理反应认
3、知评价认知评价行为变化概念中枢神经系统损伤后运动功能恢复是一种再学习或再训练的过程 MRP观点早期康复主动参与反复训练任务导向运动再学习的方案康复的环境v（一）物理的或建筑的环境v（二）施行康复治疗的方法v（三）康复治疗人员及他们的知识、技巧和态度 鼠类在不同环境下的运动作业能力差异性运动再学习的方案康复的环境康复的环境也是促进患者学习的重要过程。患者在康复治疗室能完成的训练动作，并不能说明此患者已能独立完成，只有当患者在各种情况下和各种变化的条件下均能不假思索的完成，才能说明患者已经掌握了此种作业。运动再学习的方案为使患者能够掌握各种作业的能力，需要练习大量的作业。2万次重复动作可以使大脑形
4、成无需思考的运动控制能力。骑车、驾驶、扣纽扣熟读唐诗三百首不会作诗也会吟卒中后上运动元损害临床表现1.阴性特征： 主要是指急性期的休克，肌肉无力（随意肌活动力量受损），缺乏运动控制，肌肉激活缓慢，丧失灵活性。 主要是由于脊髓运动神经元下行输入减少，加上由于失神经支配 、制动和废用造成的软组织的适应性改变，是造成功能残疾的主要原因。 肌肉无力主要发生在肢体，近端躯干肌肉受累较轻。上运动元损害综合征2.阳性特征： 主要指所有夸大的正常现象和释放现象及增强的本体感觉和皮肤的反射。过度的本体感觉反射的临床特征是折刀现象.过高腱反射和阵挛，屈曲回缩反射等。阳性特征出现的原因是来自椎体外系而不是椎体系。病
5、理性适应特征上运动神经元损伤阳性特征阴性特征反射亢进（痉挛）无力丧失灵巧性肌肉和结蒂组织改变 Carr认为痉挛状态和张力过高不只是由于神经机制的原因，也与肌肉和肌腱的物理特性改变有关，即也可有制动和废用引起。 强制的制动可引起肌肉，肌腱，物理特性的改变，包括肌小节的丧失，肌肉横桥连接的改变，水分的丧失，胶原沉积，和黏滞性改变等造成肌肉挛缩，僵硬和张力过高。（如图）中枢神经系统损害改变肌肉功能反射过度兴奋改变被动的物理特性（挛缩）张力过高（1）（2）构成张力过高的两个机制脑损伤后功能障碍及恢复基本原理脑损伤后功能恢复主要依靠脑的适应和脑的功能重组。功能磁共振成像(fMRI) 已经证实大脑皮质在功
6、能上和结构上是动态可变的。脑损伤后功能障碍及恢复基本原理盲人通过手指阅读盲文，其手指运动感觉皮质代表区面积会扩大并随阅读活动的程度而波动变化。脑损伤后功能障碍及恢复基本原理单侧踝关节制动4-6周后，不活动的腿部肌肉的皮质运动代表区发生明显的缩小，而当制动的时间延长时缩小更明显。早期的研究表明，一侧部分上肢截肢后，该侧残存的肌肉比健侧相同的肌肉接收到更多下行的联系。神经系统具有充分的灵巧性和适应性脑损伤后功能障碍及恢复基本原理脑卒中偏瘫功能恢复的过程有两种类型：受损运动区域的重组和非受损大脑半球的改变。体现神经结构及功能的依赖性重组。脑损伤后功能障碍及恢复基本原理脑卒中后在真实生活的作业中反复的
7、练习和训练是非常关键的刺激，以使剩余脑组织产生新的或更有效的功能性连接。使用再学习方法的训练和练习是形成新的神经中枢功能性连接的要素。 脑损伤后功能障碍及恢复基本原理近年来，随着颅脑fMRA技术的普及，运动再学习疗法促进脑缺血损伤功能恢复的治疗机制逐渐得到阐明。可能与运动再学习疗法能够同时促进脑缺血损伤周围区脑组织神经生长发育、修复再生、血管新生和改善脑血流量相关。 推论运动再学习训练诱发了大脑双侧运动和感觉系统的功能重组。 MRPMRP的基本观点的基本观点CNS损伤后脑功能重组的主要条件是目标具有功能性重获运动作业能力是一个学习过程治疗中应充分重视认知的重要性限制不必要的肌肉活动与激活较多的
8、运动单位同等重要反馈对运动控制极为重要无论何种体位，平衡状态均是该体位下最节能的状态应综合各项科研成果指导运动学习优化运动再学习技术训练活动计划的制订 功能动作的分析 练习丧失的成分 练习功能动作 将训练转移到日常生活中去 运动再学习方案（MRP）共有七个章节组成，上肢功能、口面部功能、从仰卧到床边坐起、坐位平衡、站起与坐下、站立平衡、步行。它阐述了日常生活的基本功能（运动作业）。优化运动再学习技术 近3年来我科根据最新康复理念在常规的运动再学习基础上进行技术优化，制定了脑卒中后训练关键性运动动作的指南：平衡、步行、站起与坐下、够物与操作四组关键动作。优化运动再学习技术（一）平衡训练在支撑面上
9、平衡身体的能力是日常活动中运动控制的关键因素之一。（一）平衡训练视觉输入在平衡控制时表现得特别的重要足底的皮肤感觉输入对站立位平衡和迈步的控制能力很关键，老年人和脑卒中患者常足底本体感受下降导致平衡功能减退或障碍。（一）平衡训练站立位时，CNS的功能是在稳定极限内保持身体中心(CBM )稳定极限是指支撑面的边界，超过这个范围不建立新的支撑面(例如：迈出一步) 就不能维持平衡而出现摔倒。（一）平衡训练对站立位上肢进行自发运动的研究表明，在动作发生之前以及运动过程中就会出现姿势调整，这种预先的或行动前的姿势调整可以减少完成动作引起的预期的身体不稳定性。（前馈）（一）平衡训练 在完成手臂上抬任务时，
10、上肢前屈可以引起CBM不稳定，这种不稳定因素由适当的腿部肌肉活动来抵消，这表明了身体各相连节段间发生的相互作用。（一）平衡训练（一）平衡训练 预备性姿势控制是用来改变位置和稳定CBM的，它先于活动本身初期。肌肉协同活动的复杂性垫脚尖分析（一）平衡训练站立时迈出一步是作为我们遇到摔倒风险时保持稳定的一种方式。迈步启动延迟是高危人群失去平衡和摔倒的主要原因。近来，对老年人群的研究报告显示，迈步缓慢加上站立腿臀中肌延迟启动可以预测有摔倒的可能性。（一）平衡训练坐位时以快速触碰到超过手臂长度的物体时，下肢在支撑和平衡身体上起着主要作用。当所触及的物体在手臂长度范围内时，下肢肌肉活动就较少。 （一）平衡
11、训练站立期上身的动态平衡调节和摆动期足的安全转移是行走时保持平衡的必要条件。上身(头、臂、躯干)占整个体重的2/3, CBM在距离地面为身高的2/3高度处，因此行走需要对支撑足以上全部身体运动的复杂控制。（一）平衡训练平衡训练所需的技巧包括大量的姿势与平衡的精细控制，在训练行走、站起和坐下、够物和操作时，姿势调整同时也得到了训练。姿势调整对各种运动及动作发生的环境条件是特异的，因此训练方法要尽可能以任务为导向。（一）平衡训练平衡能力的训练重点内容如下：1、坐、站位随意动作和身体转移时身体的平衡训练。2、对预料到的和未预料到的不稳定进行快速反应训练。3、预防或及时纠正下肢软组织适应性短缩。4、增
12、强下肢伸肌肌力和协调性训练。（一）平衡训练 具体训练运动动作有：头和躯干的运动；够物动作；头和身体的运动；站立位够物；单腿支撑；侧方步行；软组织自我牵伸；拾起物体；迈步运动；踏步运动；从地面爬起；需快速反应的球类小游戏等。（一）平衡训练（一）平衡训练（一）平衡训练（一）平衡训练（一）平衡训练（二）行走训练独立行走能力是完成大多日常生活活动的先决条件。步速为1.1-1.5m/s，就足以能够完成在不同条件下各种社会活动中的行走功能。只有7%的康复出院患者能够达到社区行走能力的标准。（二）行走训练偏瘫患者行走障碍的主要因素有肌肉无力、运动控制能力差、软组织挛缩以及体能和耐力下降。（二）行走训练步态周
13、期包括站立期(大约占60%)和摆动期(大约占40%)。单腿支撑期约占整个步态周期的80%。当人体增、加步速行走时，双腿支撑时间减少。将体重从一侧肢体转移到另一侧及保持上身平衡来说，双腿支撑期是非常关键的。（二）行走训练在整个步态周期中，身体重心的路径很少超过双足的内缘。压力中心点接近足的中心，而不是靠近支撑基底的外缘。（二）行走训练成功地完成行走所需的主要因素有：v双侧下肢对身体的支撑。v推动身体前趋动力。v产生基本运动节律。v身体移动时的动态平衡控制。v灵活性，如适应、改变环境所需的运动及目标。（二）行走训练行走时，骨盆是围绕纵轴旋转的，两侧轴旋转的幅度大致相等，约为4，旋转程度是与跨步长度
14、及年龄有关，年长者比年轻者旋转度数减少。 （二）行走训练 骨盆也有前倾和后倾运动，主要发生在髋关节和脊柱关节处。平均3的最大前倾是发生在站立中到末期和摆动末期。脊柱运动是与骨盆和下肢的运动相关联。这一研究还发现老年人行走时脊柱的运动减低。 （二）行走训练当个体以舒适的速度行走时，肌肉只需要产生较小的力就能驱动身体向前，其他的驱动因素来自地面反作用力和惯力。肌肉提供在整个步态周期内起动、加速、减速和运动控制的肌肉活动。 （二）行走训练在斜坡环境中行走，人的步长随着下坡的坡度升高而减少，随着陡坡加大需要反应性的摩擦力。（二）行走训练1、支撑脚在对侧下肢的摆动期间全力保持身体的平衡和稳定，2、在跨越
15、完成的时候支撑脚产生推动力3、确保摆动脚的足趾不要在摆动时抬起和前移的过程中碰上路沿（二）行走训练重点内容如下:1、预防下肢软组织的适应性改变。2、诱导下肢关键肌群的自主随意性活动。3、增强肌肉力量和协同性。4、提高行走速度和耐力。5、最大限度的提高技巧，即提高灵活性。（二）行走训练 以上目标通过一系列组合来实现，包括活动平板和地上行走的步态练习、力量训练和软组织牵伸等。具体训练运动动作有：软组织自我牵伸；在不同环境中行走；路沿障碍及门槛；楼梯行走；侧向行走；向后行走；功能性负重行走；上下台阶练习；足跟提起与放下等。（二）行走训练（二）行走训练（二）行走训练（三）站起与坐下训练 站起和坐下是独
16、立生活的基本技能，许多需要保持站立体位的活动都取决于站起能力。站起困难是脑卒中后早期常见的现象，也是引起跌倒的常见原因。（三）站起与坐下训练正常人每小时平均从坐到站4次从坐到站是日常活动中力学含量最多的运动之一，下肢肌力、平衡能力和身体各节段间的整体控制对有效完成此活动来说非常重要。（三）站起与坐下训练不能独立站起除了限制了在日常生活中的自理能力和参与能力。还会引发肌力下降、体力减退以及与废用和活动减少有关的软组织适应性改变。（三）站起与坐下训练站起困难是跌倒的常见原因，20%的跌倒发生在从轮椅站起的时候；22%则发生在从床旁站起的时候。（三）站起与坐下训练脑卒中后肌力和姿势稳定能力的不足无疑
17、是患者站起跌倒的重要原因。较之站起训练的重视，目前临床上普遍缺乏对坐下训练的关注。（三）站起与坐下训练从坐到站可以分为伸展前期和伸展期两个过程，二者的划分以臀部离开座位为界。实际上，伸展前期和伸展期组成了身体从水平移动变为垂直运动的连续过程，中间没有停顿。（三）站起与坐下训练（三）站起与坐下训练足的放置越靠前屈髋的角度就越大，需要克服足前置所产生的制动力的速度也越大，同时身体前移的距离也增加。研究成果还提示临床应用中踝背屈75时足的放置是易于站起的最有效的生物力学因素。（三）站起与坐下训练足后置时反复站起训练本身也是主动牵伸比目鱼肌的好方法（三）站起与坐下训练患者应该在上半身伸直位时先主动前倾
18、30-40，并在伸展前期和伸展期之间没有停顿，这样就能更好地使动量从水平方向转为垂直方向，并促进下肢伸展。（三）站起与坐下训练 肌电图研究提示胫前肌在站起时最先启动，起到足后置、稳定小腿和前移身体的作用。 髋和膝部伸肌(臀大肌、股二头肌、股直肌、股内侧肌和股外侧肌)收缩几乎同时出现（三）站起与坐下训练 观察发现站起和坐下似乎是相同的运动，只是顺序相反，髋、膝和踝部的运动角度也很相似，但是，从力学角度看，二者完全不同，是彼此独立的两种运动。（三）站起与坐下训练 坐下包含了在伸肌力矩控制下髋、膝和踝关节的屈曲，跨过这三个关节的下肢伸肌在整个运动中持续收缩并被拉长(离心收缩)，以控制身体后移、下降，
19、同时保持上半身前倾位。 由于缺乏视觉提示和对椅子位置的不确定性，坐下所需要的时间也更长些（三）站起与坐下训练根据站立与坐下的力学要点，其训练重点内容如下:1、起始位足在踝背屈75位置。2、根据下肢伸肌肌力调整座位高度。3、躯干从直立位90开始主动屈髋，以便更好地 募集身体水平向前的动量。4、在伸展前期和伸展期之间没有停顿。5、提高运动速度。6、同样需要预防或处理软组织适应性短缩。（三）站起与坐下训练 具体训练运动动作有：站立；坐下；软组织的自我牵伸；足后置以诱发肌肉活动；上半身在髋关节水平前后移动；肌力训练等。（三）站起与坐下训练（三）站起与坐下训练（四）够物与操作训练 上肢的运动是为了在工作
20、环境中把双手放在适当的位置进行操作以及把物体从一处转移到另一处，如何运动是由环境内容来控制的。 因此只有在特定的环境限制下，患者才能学会最佳的运动控制。（四）够物与操作训练 手同时有感觉和运动的功能，手掌的触觉感受器能够传递鉴别物体及其性质的重要信息，通过手对物体的感觉、对物体性质的认识(大小、形状、三维组成方式、成分和质地)和它在手中的位置来获得触觉信息。 （四）够物与操作训练在够物活动开始时手开始张开，在够物末期即抓握之前最后调整至适于抓握大小的口径。 （四）够物与操作训练 尽管够取物体似乎在很大程度上受视觉控制，一旦手和物体相接触，作用于运动控制的主要感觉输入来自于手的皮肤触觉和压力感受
21、器。 这些有助于我们确定物体并根据其性质，如质地、形状、重量和易滑性等进行分类，从而对运动输出(肌力)做相应调整。 （四）够物与操作训练上肢功能障碍常见问题-近端问题肩胛运动差及持续的肩胛带低张力状态盂肱关节肌肉控制差过度的和不需要的肘关节屈曲、肩关节内旋和前臂旋前（四）够物与操作训练上肢功能障碍常见问题-远端问题伸腕抓握困难掌指关节屈伸困难拇指外展及旋转不够放开物体时屈腕、过度伸展手指试图抓住物体时前臂过度旋前移动手臂时不能抓握物体对指困难（四）够物与操作训练训练重点内容如下:1、伸腕肌、指屈肌和指伸肌的反复练习。2、强迫使用(限制健侧上肢)、强化练习和任务性训练。3、双手训练。4、足够强度
22、的有意义练习，反复练习。5、使用物体的具体训练而不是抽象练习。6、软组织牵伸以增加某些关键肌肉的延展性。7、应用肌电生物反馈对力弱患者进行诱发肌肉活动训练（有条件的机构可开展）。（四）够物与操作训练 上肢功能的复杂性与灵活性对我们训练方案的使用者提出了更高要求，不是拘泥于某一项的训练技巧，而是在充分理解其运动缺失成分后有效、灵活、个性化的制定相应训练方案。（四）够物与操作训练 具体训练运动动作有：拿起、抓握和松开不同形状、大小、重量和质地的物体；拿住并把物体从一个地方转移到另一个地方；在手中移动物体；为特定目的操作物体；坐位和站位时向各个方向够取物体；使用双手来完成特定任务，如：一只手拿住物体另一只手运动(拧瓶盖)，双手做同一运动(揉面团)，每个手做不同的运动(削苹果)；接扔物体的快速反应训练；软组织的自我牵伸等。 （四）够物与操作训练 （四）够物与操作训练 （四）够物与操作训练 （四）够物与操作训练
