1、儿童中枢神经系统感染儿童中枢神经系统感染四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院PICUPICU 1化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎2化脓性脑膜炎是什么样的疾病化脓性脑膜炎是什么样的疾病流行病学变化流行病学变化病理病理临床表现临床表现治疗治疗监测护理监测护理/ /随访随访问问 题题3概概 述述 化脓性脑膜炎（化脓性脑膜炎（purulent meningitispurulent meningitis）是由各种化脓性细菌感）是由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症染引起的脑膜炎症，是小儿，尤其是婴幼儿时期常见的感染性疾是小儿，尤其是婴幼儿时期常见的感染性疾病之一。有较高的病死率病之一。有较高的病死率(5%-1
2、5%)(5%-15%)及神经系统后遗症可能性。及神经系统后遗症可能性。4流行病学流行病学(1)(1)病原菌感染病原菌感染 2020世纪世纪9090年代年代8080以上由以上由肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌引起引起不到20%由其他化脓细菌引起5病病原原菌菌与与年年龄龄有有关关 新生儿及新生儿及2 2个月的婴儿以个月的婴儿以 G G- -杆菌（大肠杆菌）、杆菌（大肠杆菌）、 金黄色葡萄球菌及金黄色葡萄球菌及GBSGBS致病为主致病为主2 2个月至个月至3 3岁小儿以流感嗜血岁小儿以流感嗜血杆菌致病为主杆菌致病为主年长儿多以脑膜炎双球年长儿多以脑膜炎双球菌、
3、肺炎链球菌致病菌、肺炎链球菌致病流行病学流行病学(2)(2)6流行病学变迁流行病学变迁7流行病学变迁流行病学变迁8病原菌与季节等有关 肺炎链球菌及脑膜炎双肺炎链球菌及脑膜炎双 球菌性脑膜炎好发于球菌性脑膜炎好发于晚冬及早春晚冬及早春 流感嗜血杆菌性脑膜炎好发于流感嗜血杆菌性脑膜炎好发于晚秋及早冬晚秋及早冬流行病学流行病学(3)(3)9经呼吸道、皮肤、粘膜或新生儿经呼吸道、皮肤、粘膜或新生儿脐部侵入，经血循环到达脑膜脐部侵入，经血循环到达脑膜血血 行行中耳和乳突炎、中耳和乳突炎、皮肤窦道、皮肤窦道、脑脊脑脊膜膨出或头颅骨折时，细菌直接膜膨出或头颅骨折时，细菌直接蔓延到脑膜所致蔓延到脑膜所致直接直
4、接蔓延蔓延入侵途径入侵途径10 脑膜炎症病理：脑膜炎症病理： 弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物 闭塞性小血管炎闭塞性小血管炎 并发症及后遗症病理学：并发症及后遗症病理学： 硬膜下积液（积脓）；硬膜下积液（积脓）； 脑积水：交通性，非交通性脑积水：交通性，非交通性 脑室膜炎脑室膜炎 各种神经功能障碍（失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等）各种神经功能障碍（失听、视力减退、智低、瘫痪、癫痫等）病病 理理11脑和脊髓的侧面模式图脑和脊髓的侧面模式图1213 临床表现临床表现前驱症状前驱症状典型表现典型表现 感染中毒症状感染中毒症状 神经系统表现神经
5、系统表现新生儿及小婴儿脑膜炎新生儿及小婴儿脑膜炎上呼吸道或胃肠道感染症状上呼吸道或胃肠道感染症状 高热、头痛、精神萎靡；小高热、头痛、精神萎靡；小 婴儿表现易激惹、烦躁不安婴儿表现易激惹、烦躁不安 双目凝视等双目凝视等14典典型型表表现现脑膜刺激征脑膜刺激征颅内压颅内压增高征增高征惊惊 厥厥颅神经受压颅神经受压肢体瘫痪肢体瘫痪神经系统表现神经系统表现 临床表现临床表现15 临床表现不典型临床表现不典型 体温 ：改变升高 降低或不升 反应：面色差，拒奶，呕吐，哭吵不典型惊厥：双目凝视，前囟饱满紧张颅压增高征及脑膜刺激征不明显小婴儿小婴儿(3(3月月) )脑膜炎脑膜炎 临床表现临床表现16 临床表
6、现临床表现17 临床表现临床表现18 硬脑膜下积液硬脑膜下积液 发生率约1545%，其中85%90%可无症状； 1岁以内较多见 临床表现 1.治疗过程中体温不退，或热退数日后复升 2.病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增 大、呕吐、惊厥、意识障碍等 并发症并发症19 脑室管膜炎脑室管膜炎 脑积水脑积水 脑性低钠血症脑性低钠血症 其他：各种神经功能障碍其他：各种神经功能障碍, ,如颅神经受累如颅神经受累; ;脑脑实质病变产生的瘫痪、智力低下和癫痫等实质病变产生的瘫痪、智力低下和癫痫等 并发症并发症20 血常规：白细胞数增高、分类中性增高。血常规：白细胞数增高、分类中性增高。 脑脊液（证实）
7、：压力脑脊液（证实）：压力、外观混浊、外观混浊、WBCWBC明显升高明显升高，中性为主。，中性为主。 糖和氯化物含量下降；蛋白明显升高。糖和氯化物含量下降；蛋白明显升高。 脑脊液常规涂片：治疗方向脑脊液常规涂片：治疗方向 培养可培养可进一步明确病因进一步明确病因 指导临床用药指导临床用药实验室检查实验室检查21腰椎穿刺腰椎穿刺22相对禁忌症相对禁忌症1.1.血流动力学不稳定或急性呼吸衰竭血流动力学不稳定或急性呼吸衰竭2.2.凝血功能障碍，凝血功能障碍，DICDIC，使用抗凝血药物，使用抗凝血药物，血小板减少血小板减少3.3.局部感染病灶局部感染病灶腰椎穿刺腰椎穿刺23实验室检查实验室检查24抗
8、生素治疗抗生素治疗：敏感、可通过：敏感、可通过BBBBBB、毒性低的抗生、毒性低的抗生素，联合，早期、足量、足疗程给药。素，联合，早期、足量、足疗程给药。激素治疗：肾上腺皮质激素激素治疗：肾上腺皮质激素并发症治疗并发症治疗对症和支持治疗：发热对症和支持治疗：发热 颅内高压颅内高压 惊厥惊厥 体液紊体液紊乱乱 热能不足热能不足治治 疗疗如何确定最佳抗菌药物治疗及疗程如何确定最佳抗菌药物治疗及疗程治疗时机、方法和注意事项治疗时机、方法和注意事项25治疗：抗生素的选择治疗：抗生素的选择脑脊液常规涂片：治疗方向脑脊液常规涂片：治疗方向培养可进一步明确病因进一步明确病因指导临床用药指导临床用药2627治
9、疗：地塞米松的使用治疗：地塞米松的使用28硬脑膜下积液：颅内高压时，硬膜下反复穿刺放液脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流+抗生素脑室注入脑积水：正中孔粘连松解，导水管扩张及脑脊液分流手术脑血管意外 并发症并发症29 监测与护理监测与护理生命体征生命体征神经系统神经系统生活安全生活安全心理、健康心理、健康监测护理监测护理30 随随 访访31病毒性脑炎病毒性脑炎32是什么样的疾病是什么样的疾病流行病学流行病学发病机制发病机制临床表现临床表现治疗及管理治疗及管理预后随访预后随访问问 题题33病毒性脑炎病毒性脑炎(viral encephalitis，VE)是由多种病毒引起脑和脑膜病是由多种病毒引起脑和脑膜病
10、变的总称。通常主要是指病毒侵入脑组织直接产生的脑实质急性炎变的总称。通常主要是指病毒侵入脑组织直接产生的脑实质急性炎症。症。 概概 述述34(除乙脑、森林脑炎外)，多无季节性、地域性，具有“散发性”和病原多元性的特点： 肠道病毒 柯萨奇病毒 埃可病毒 疱疹病毒 腮腺炎病毒 虫媒病毒：如乙脑病毒流行病学流行病学35呼吸道、肠道淋巴细胞内繁殖血血 行行 病毒直接侵犯神经系统直接蔓延直接蔓延发病机制发病机制大脑大脑侵犯脏器繁殖通过血脑屏障充血水肿充血水肿 免疫损伤免疫损伤36约半数病例有前驱症状约半数病例有前驱症状 急性或亚急性起病急性或亚急性起病 脑实质损害症状脑实质损害症状意识障碍意识障碍, ,
11、精神、行为异常精神、行为异常, ,运动障碍运动障碍, ,惊厥发作惊厥发作等等 体征体征锥体束征；锥体外系损害；颅神经障碍；锥体束征；锥体外系损害；颅神经障碍； 失语；共济失调失语；共济失调等等临床表现临床表现与病变的部位和程度有关与病变的部位和程度有关 37脑炎脑炎惊厥意识障碍颅内压增高运动功能障碍精神障碍脑膜炎脑膜炎发热恶心呕吐婴幼儿烦躁、激惹年长儿头痛、颈背痛脑膜刺激征阳性较少出现严重意识障碍及惊厥、局限性神经系统体征神经系统表现神经系统表现 临床表现临床表现38临床表现临床表现与年龄有关与年龄有关 年长儿常以精神行为异常、意识障碍起病年长儿常以精神行为异常、意识障碍起病婴幼儿多以发热，惊
12、厥起病婴幼儿多以发热，惊厥起病 39临床表现临床表现与病原有关与病原有关 病毒性脑炎的病原有多种病毒性脑炎的病原有多种, ,不同病原有其各自不同的临床特点不同病原有其各自不同的临床特点在国内在国内, ,病毒性脑炎的第病毒性脑炎的第1 1 位病原是肠道病毒位病原是肠道病毒, ,单纯疱疹病毒紧单纯疱疹病毒紧随其后随其后( (在重症脑炎中占首位在重症脑炎中占首位); ); 肠道病毒中又以柯萨奇病毒更肠道病毒中又以柯萨奇病毒更多见多见而各种虫媒病毒则是危害最大、传播最广的病原而各种虫媒病毒则是危害最大、传播最广的病原, ,如乙脑病毒，如乙脑病毒，西尼罗病毒、各种马脑炎病毒和加利福尼亚病毒西尼罗病毒、各
13、种马脑炎病毒和加利福尼亚病毒40肠道病毒性脑炎肠道病毒性脑炎多发生在夏秋季，常侵犯多脏器，引起重型心肌炎、肝功能衰竭多发生在夏秋季，常侵犯多脏器，引起重型心肌炎、肝功能衰竭，甚至发生休克；，甚至发生休克； 血象白细胞计数血象白细胞计数, ,高达高达505010109 9/L/L者者, ,脑脊液中白细胞数可增至脑脊液中白细胞数可增至2000200010106 6/L/L； 目前对于肠道病毒脑炎最敏感、特异和快速的病原诊断方法是用目前对于肠道病毒脑炎最敏感、特异和快速的病原诊断方法是用RT-PCR RT-PCR 从脑脊液中扩增肠道病毒的核酸从脑脊液中扩增肠道病毒的核酸( (基因片段基因片段),),
14、敏感性和特敏感性和特异性分别为异性分别为86 %86 %100 %100 %和和92 %92 %100 %100 %41急性单纯疱疹病毒脑炎急性单纯疱疹病毒脑炎 约占病毒性脑炎的约占病毒性脑炎的2%2%19%19%和散发性坏死脑炎的和散发性坏死脑炎的20%20%75%75%临床表现为急性起病临床表现为急性起病, ,高热、头痛、呕吐、肌阵挛及癫痫发作高热、头痛、呕吐、肌阵挛及癫痫发作, ,大大多伴有多伴有意识障碍意识障碍, ,重者迅速进入重者迅速进入深昏迷深昏迷疾病早期疾病早期反复的抽搐发作反复的抽搐发作以及提示以及提示颞叶或额叶病损的局灶性体征颞叶或额叶病损的局灶性体征都强烈提示病因是单纯疱疹
15、病毒都强烈提示病因是单纯疱疹病毒 很难从脑脊液中分离到疱疹病毒很难从脑脊液中分离到疱疹病毒, ,目前认为对于疱疹病毒脑炎的病目前认为对于疱疹病毒脑炎的病原诊断，最为可靠的方法是用原诊断，最为可靠的方法是用PCRPCR从脑脊液标本中检测到病毒的基从脑脊液标本中检测到病毒的基因片段因片段42流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎 发生于夏秋季节发生于夏秋季节, ,具有严格的季节性具有严格的季节性儿童多见；高热、意识障碍明显，重者引起中枢性呼吸衰竭，具儿童多见；高热、意识障碍明显，重者引起中枢性呼吸衰竭，具有较高的病死率有较高的病死率周围血象白细胞计数多在周围血象白细胞计数多在101020 20 10109
16、9/L/L，脑脊液白细胞数可以高，脑脊液白细胞数可以高达达(100(1001000) 1000) 10106 6/L/L脑脊液特异性脑脊液特异性IgMIgM抗体抗体( (多在病程的多在病程的3 36d6d阳性阳性) )有助早期诊断有助早期诊断 43病毒性脑炎的诊断标准病毒性脑炎的诊断标准 诊断标准诊断标准 (1) 急性或亚急性起病,多有发热; (2) 有脑实质损害的症状及体征; (3) 脑脊液检查：2/3以上患儿可呈非化脓性改变, (4) 病毒病因学检查:是国内诊断的弱项, 方法主要有脑脊液病毒特异性抗体测定,脑脊液病毒培养、鉴定 (5) 脑电图检查:当大脑皮层广泛重度损害时,脑电图示广泛高电
17、压波。 (6) 除外其它诊断 不能仅靠临床表现及不能仅靠临床表现及脑电图诊断病毒性脑脑电图诊断病毒性脑炎炎,因脑电图阳性特因脑电图阳性特异性低、不能做病因异性低、不能做病因学诊断学诊断44腰椎穿刺腰椎穿刺45相对禁忌症相对禁忌症1.1.血流动力学不稳定或急性呼吸衰竭血流动力学不稳定或急性呼吸衰竭2.2.凝血功能障碍，凝血功能障碍，DICDIC，使用抗凝血药物，使用抗凝血药物，血小板减少血小板减少3.3.局部感染病灶局部感染病灶腰椎穿刺腰椎穿刺46病毒性脑炎的治疗病毒性脑炎的治疗急性期治疗：急性期治疗： 消除病因消除病因,阻止病毒在体内的复制和扩散阻止病毒在体内的复制和扩散 尽快控制炎症和免疫反
18、应对脑组织的损害尽快控制炎症和免疫反应对脑组织的损害 对症治疗对症治疗,维持生命功能正常维持生命功能正常恢复期治疗：恢复期治疗：主要是恢复受损伤的脑组织功能主要是恢复受损伤的脑组织功能抗病毒治疗抗病毒治疗激素、丙球的应用激素、丙球的应用47病毒性脑炎的治疗病毒性脑炎的治疗48(1)(1)抗病毒治疗选择广谱有效的抗病毒药物（病因治疗）抗病毒治疗选择广谱有效的抗病毒药物（病因治疗）(2)(2)合理应用激素、丙种球蛋白等合理应用激素、丙种球蛋白等(3)(3)有效退热控制体温在正常范围有效退热控制体温在正常范围, ,以降低脑耗氧量和脑代谢以降低脑耗氧量和脑代谢(4)(4)及时止惊及时止惊, ,防止惊厥
19、性脑损伤防止惊厥性脑损伤(5)(5)降低颅内压降低颅内压, ,合理使用脱水剂防止脑疝的发生合理使用脱水剂防止脑疝的发生(6)(6)给予足够的热量和营养物质给予足够的热量和营养物质, ,不能进食者应鼻饲不能进食者应鼻饲, ,必要时静脉补液必要时静脉补液(7)(7)加强护理加强护理, ,防止肺内感染、褥疮、和尿路感染防止肺内感染、褥疮、和尿路感染(8)(8)给予营养脑细胞的药物给予营养脑细胞的药物 病毒性脑炎的治疗病毒性脑炎的治疗49生命体征生命体征昏迷管理昏迷管理颅内压增高颅内压增高管理管理惊厥控制惊厥控制重症病脑重症病脑重症病毒性脑炎的管理重症病毒性脑炎的管理50重症病脑炎：重症病脑炎：颅内压
20、增高的管理颅内压增高的管理床头抬高床头抬高3030监测生命体征（血压、呼吸节律）、意识、瞳孔监测生命体征（血压、呼吸节律）、意识、瞳孔维持至轻度脱水状态、但要保证血压及微循环正常维持至轻度脱水状态、但要保证血压及微循环正常 甘露醇：连续应用甘露醇：连续应用5 56 6 次以后作用逐渐减弱；甘油果糖次以后作用逐渐减弱；甘油果糖肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素51重症病脑炎：重症病脑炎：惊厥的控制惊厥的控制 快速有效控制即刻发作快速有效控制即刻发作,在病程中预防反复惊厥发作在病程中预防反复惊厥发作 避免小量、多药、长间隔用药。避免小量、多药、长间隔用药。 （1）地西泮）地西泮：是惊厥现场急救的首选药物
21、 （2）咪唑安定：起效速度与地西泮大致相同）咪唑安定：起效速度与地西泮大致相同,疗效较地西泮好。疗效较地西泮好。 不良反应轻不良反应轻,停药可迅速苏醒停药可迅速苏醒52重症病脑炎：重症病脑炎：昏迷昏迷的管理的管理昏迷往往发生在颅高压加重后、频繁抽搐或一次长时间的抽搐之后；不及时处理往往呼吸衰竭、循环衰竭、脑性高热随之而来Glasgow 昏迷评分应用评定有无昏迷及昏迷的程度,在儿科有一定的临床价值 5354重症病脑炎：重症病脑炎：昏迷昏迷的管理的管理床头抬高床头抬高3030监测生命体征（血压、呼吸节律）、监测生命体征（血压、呼吸节律）、意识、瞳孔、肢体运动、并发症等意识、瞳孔、肢体运动、并发症等
22、呼吸道管理，保持呼吸道通畅，防止呼吸道管理，保持呼吸道通畅，防止肺内感染；是否呼吸机生命支持肺内感染；是否呼吸机生命支持是否有尿便潴留，尿道管理，防尿路是否有尿便潴留，尿道管理，防尿路感染感染翻身，防褥疮；肢体局部按摩防微血翻身，防褥疮；肢体局部按摩防微血栓形成栓形成55重症病脑炎：重症病脑炎：高热的管理高热的管理控制高热有物理降温控制高热有物理降温, ,化学降温化学降温, ,中药治疗中药治疗低温疗法：已证明其脑保护的多机制作用低温疗法：已证明其脑保护的多机制作用 一般维持核心体温一般维持核心体温343436 36 。 时间过长时间过长, ,温度过低常有一系列不良反应温度过低常有一系列不良反应56病毒性脑炎的预后随访病毒性脑炎的预后随访5758
