1、肝性脑病肝性脑病高高 翔翔中山大学附属第一医院消化内科中山大学附属第一医院消化内科定义定义l肝性脑病：肝性脑病：由严重肝病引起的由严重肝病引起的以代谢紊乱为基础以代谢紊乱为基础中枢神经系统功能失调的综合征中枢神经系统功能失调的综合征主要临床表现：意识障碍、行为失常主要临床表现：意识障碍、行为失常和昏迷和昏迷 Hepatic encephalopathy is a reversible neuro-psychiatric state that complicates severe liver disease(HE)病病 因因肝硬化和门脉高压（肝硬化和门脉高压（Cirrhosis and port
2、al hypertension）门体分流（门体分流（portal-systemic Bypass without hepatocellular disease）急性或爆发性肝功能衰竭（急性或爆发性肝功能衰竭（Acute liver failure）Concensus in Hepatic Encephalopathy, WCOG, 2001; in press肝性脑病是肝硬化的常见并发症肝性脑病是肝硬化的常见并发症020406080100 120 140 160020406080100发生率发生率 (%)Gines et al. Hepatology (1987) 7, 1:122-128（月
3、）（月）肝性脑病疾病谱肝性脑病疾病谱关键问题关键问题机制机制: 清除毒素清除毒素 中枢神经系统症状改善中枢神经系统症状改善 - 治疗治疗临床表现临床表现: 神经精神症状神经精神症状 - 诊断和临床分级诊断和临床分级发病机制发病机制氨中毒学说氨中毒学说假性神经递质及氨基酸不平衡学说假性神经递质及氨基酸不平衡学说-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓(GABA/BZ ) 复合体复合体学说学说其他其他 肠道肠道 促发因素促发因素 细菌细菌/蛋白质蛋白质 上消化道出血上消化道出血 感染感染 肝脏清除肝脏清除 低钾血症和低钾血症和/或碱中毒或碱中毒 门体分流门体分流 血容量过低和血容量过低和/或低氧血症或
4、低氧血症 高蛋白饮食高蛋白饮食 血脑屏障血脑屏障 便秘便秘 药物药物(镇静类药物镇静类药物 ) 大脑毒性作用大脑毒性作用 血糖过低血糖过低 氨中毒学说氨中毒学说NH3 NH4尿素尿素和和H+PET images of brain using 13NH3 in a patient with mild PSE 酪氨酸酪氨酸 肠道细菌肠道细菌 羟色氨酸脱羧酶羟色氨酸脱羧酶 L旋多巴旋多巴 酪氨酸酪氨酸 苯丙氨酸苯丙氨酸 多巴胺多巴胺 (肝脏肝脏) 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 鱆胺鱆胺 -苯乙醇胺苯乙醇胺 真真 假假 交感神经递质交感神经递质 中枢神经功能紊乱中枢神经功能紊乱假性神经递质学说假性神经递质
5、学说结肠结肠: 蛋白质蛋白质(脑) 支链氨基酸：芳香族氨基酸支链氨基酸：芳香族氨基酸 3-3.5：1 (正常正常) 1： 1 (肝硬化肝硬化) - 应用支链氨基酸应用支链氨基酸氨基酸代谢失衡氨基酸代谢失衡GABA/BZ 受体复合体学说受体复合体学说GABA (肠道细菌产生肠道细菌产生)内源性内源性 BZ- 应用苯二氮卓类受体拮抗剂应用苯二氮卓类受体拮抗剂临床表现临床表现1. 意识障碍：意识障碍： 睡眠障碍(睡眠模式的改变、好睡或昏昏欲睡 ) 精神错乱、谵妄 昏迷 临床特征临床特征2. 异常行为异常行为 3. 智力减退智力减退(认知障碍认知障碍)4. 异常神经反射异常神经反射 扑翼样震颤(ast
6、erixis)(续)一期（前驱期）一期（前驱期）:睡眠异常睡眠异常 轻度性格改变和行为失常轻度性格改变和行为失常 ( 如：欣快如：欣快/抑郁、抑郁、 奇怪行为奇怪行为 )认知的改变认知的改变 ( 注意力和计算力下降注意力和计算力下降)扑翼样震颤扑翼样震颤 (+/-) EEG (+/-)二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）: 嗜睡嗜睡, 行为失常行为失常定向力障碍和记忆力减退定向力障碍和记忆力减退扑翼样震颤扑翼样震颤(+)，异常神经反射，异常神经反射(共济失调共济失调)EEG (+)临床分期临床分期三期三期(昏睡期）昏睡期）: 昏睡但可被唤醒昏睡但可被唤醒显著的精神错乱显著的精神错乱 (谵妄谵妄)扑
7、翼样震颤扑翼样震颤(+), 异常神经反射异常神经反射 EEG (+)四期四期(昏迷期）昏迷期）: 昏迷昏迷 (不能被唤醒不能被唤醒) 异常神经反射或神经反射消失异常神经反射或神经反射消失(续)轻微肝性脑病轻微肝性脑病 (Minimal HE，0-1 stage)Clinically inapparent impairment in mental function sufficient to cause disruption in the routine of everyday living frequent in patients with cirrhosisthe state of whic
8、h can only be detected by psychometric tests and evoked potential examination.1. 血氨血氨2.脑电图脑电图(EEG)3. 诱发电位诱发电位*4. 心理智能测验心理智能测验*检查检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 严重的肝病（或）广泛门体侧支循环严重的肝病（或）广泛门体侧支循环 神经精神症状神经精神症状 肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因 明显肝功能损坏或血氨升高，扑翼样明显肝功能损坏或血氨升高，扑翼样震颤和典型的震颤和典型的EEG改变有重要参考价改变有重要参考价值值诊断诊断其他原因所致昏迷其他原因所致昏迷鉴别诊断鉴别诊断治
9、治 疗疗1.识别并纠正诱因识别并纠正诱因 : 药物药物! 电解质失衡电解质失衡 低钾血症低钾血症/代谢性碱中毒代谢性碱中毒 (利尿剂，呕吐，腹泻，输液利尿剂，呕吐，腹泻，输液) 上消化道出血上消化道出血 感染感染 便秘便秘 高蛋白饮食高蛋白饮食 .2. 减少肠道氨和其他毒物的产生和吸收减少肠道氨和其他毒物的产生和吸收:1) 饮食: 减少蛋白摄入，保证热能供给2) 灌肠(弱酸) 和/促泻3) 乳果糖或乳梨醇4) 抑制肠菌: 抗生素: 新霉素(口服), 甲硝唑?5) 调节肠道菌群:益生菌?修饰肠道菌群，促修饰肠道菌群，促进产乳酸杆菌的生进产乳酸杆菌的生长，抑制产尿素酶长，抑制产尿素酶的细菌的生长的
10、细菌的生长导泻导泻降低结肠腔内降低结肠腔内 pH, 促促进进NH3 转化为不能吸转化为不能吸收的收的 NH4 3. 促进氨的代谢促进氨的代谢: 1) 鸟氨酸-门冬氨酸: 促进氨代谢成为谷氨酰胺 2) 谷氨酸钠或谷氨酸钾 精氨酸? 3) 苯甲酸钠: 在结肠中与氮源性物质结合形成马尿酸盐，从肾排出（用于慢性 HE，特别是血氨升高的患者)4. 纠正氨基酸代谢失衡纠正氨基酸代谢失衡: 静脉注射或口服 BCAA (branched-chain amino acid)5. GABA/BZ 复合体拮抗剂复合体拮抗剂: 氟马西尼（flumazenil） (特别是患者已用过苯二氮卓类药物的患者)6. 其他药物其他药物7. 其他治疗其他治疗 预防和治疗脑水肿8. 人工肝人工肝9.肝移植肝移植预预 后后急性肝衰竭急性肝衰竭 (+)肝硬化肝硬化 有诱因有诱因 (+)肝硬化肝硬化 门体分流门体分流 (+)肝硬化肝硬化 终末期终末期 (+)
