1、心肺复苏和脑死亡的相关问题北京市儿童医院 樊寻梅心肺复苏的病理生理改变n缺氧与代谢性酸中毒n二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒n能量代谢受累，水电解质紊乱n脑缺血再灌注损害心、脑等重要脏器对缺氧极其敏感n心肌缺血310分钟，ATP减少50%以上，心肌即失去复苏可能。n1.无氧代谢的脑细胞只能维持45分钟即开始死亡。n2.因此，在常温下心跳停止46分钟，即存在大脑不可逆性损害，即是复苏成功，也必定留有神经系统后遗症。二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒n呼吸心博停止后人体内CO?以0.40.8KPa的速度增长。n1. CO?可直接抑制窦房结、房室结的传导和兴奋，引起心律不齐、心动过缓，并可兴奋心脏抑制中枢，使心肌
2、收缩无力。n2. CO?可使脑血管扩张，形成脑水肿。浓度过高，还可直接造成CO?麻醉，抑制呼吸中枢。能量代谢受累，水电解质紊乱n葡萄糖无氧酵解时所产生的能量，仅为有氧时的1/81/9，故能量供应大量减少。n膜泵功能障碍，膜离子通道失活，造成脑细胞内外离子稳态的改变。脑缺血再灌注损害n心博停止后，血PH值急剧下降，脑血管的自动调节能力丧失，脑血管扩张。n心脏复跳后，早期脑血流增多，造成脑过渡灌注，引起脑充血、水肿、颅内压增高。n血脑屏障受损，一些毒性代谢产物渗入脑内。心脏按压的有关问题n胸外心脏按压（Extrathoracic Cardiac Massage,ETCM),又称心脏胸外按压（Clo
3、sed Chest Cardiac Compression CCC)或闭式心脏按压（Closed Chest CPR,CCCPR)n胸内心脏按压(Intrathoracic Cardiac Massage,ITCM)或开胸式心肺复苏术（Open Chest CPR,OCCCPR).胸外心脏按压的指征n1.突然昏迷伴大动脉搏动消失或心音消失。n2.心动过缓或严重循环不足：年长儿心率小于30次/分，新生儿心率小于80次/分，产房新生儿心率小于100次/分。胸外按压的方法nAHA 1986年规定按压次数为80-100次/分；1992年为80-100次/分，深度为3.755cm，按压占全周期的50%n
4、按压位置在胸骨中下1/3交界处。胸内心脏按压（OCCPR)适应症n1.常规CCCPRn2.舒张压小于40mmHgn3.体外除颤不成功nOCCPR经验公式：心按压-注药-心脏按压-选择有利时机除颤给药途径n1.静脉：为首选给药途径，以中心静脉为最佳n2.气管：适用于有气管插管而无静脉通道者，肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳络酮等均可，剂量要加大，肾上腺素0.1mg/kg（相当于扩大十倍）用药总量婴儿不超过5ml,成人不超过10mln3.骨髓：美国心脏学会规定，静脉穿刺失败3次，或时间超过90秒，应建立骨髓通路。n4.心内注射：不得已时用骨髓通路永不萎陷的静脉n1.操作方法：局麻下，用16或18号针
5、或骨髓穿刺针，在胫骨粗隆内下方11.5厘米处垂直或呈60度角向下刺入胫骨干，有空陷感，用注射器回抽，观察到有骨髓流出，即确定进入骨髓腔，然后推注1015毫升生理盐水，确保通道通畅，再接输液装置并调节速度。n2.优点：操作简单，穿刺成功率高（首次75%），还可用于快速输液、输血、采集标本n3.注意事项：要避开小儿股骺板，否则可影响小儿骨骼发育n4.并发症：骨髓炎、骨室筋膜综合症、皮下脓肿、脂肪栓塞等心肺复苏的药物治疗n1.药物治疗的目的n2.给药途径n3.药物的选择药物治疗的目的n1.提高心、脑灌注压，增加心、脑血流量n2.减轻酸血症，有利于血管活性药物发挥作用，并维持脏器功能n3.提高室颤阈值
6、，为除颤创造条件不可缺少的药物氧气n复苏时许多因素均可导致严重低氧血症，即使复苏方法正确，也只能提供正常需氧量的1617%n此时，可不必顾虑氧中毒，给病人吸入纯氧n扩大的瞳孔缩小为氧和作用及血液灌注适宜的最早表现，此后皮肤、粘膜方转红润复苏的首选药物肾上腺素n能兴奋a、B受体n92年美国心脏学会推荐用法：首次1：10000浓度，每次0.1ml/kg（0.01mg/kg)，静注；或气管内0.1mg/kg。35分钟无效，任何通道均为0.10.2mg/kg(1:1000)最大剂量不超过1mg.23次无效后可以20ug/kg.min的速度静滴，直到心跳恢复后以每分钟0.052ug/kg.min的速度维
7、持。碳酸氢钠n已经不作为一线复苏药物n足量通气、且第一次用肾上腺素后反应不佳时考虑使用，5ml/kg稀释成等渗液n注意冲洗管道，以免影响血管活性药物n双氢醋酸钠（DCA)新型纠酸剂,可用于缺氧或其他原因引起的乳酸中毒阿托品n能减弱心脏迷走神经张力，加快传导，用于心动过缓、房室传导阻滞n剂量0.010.1mg/kg,静脉注射，5分钟一次，最大剂量每次1mg,三度房室传导阻滞可加大剂量n治疗电机械分离效果不肯定利多卡因n用于缺血缺氧、酸中毒、心肌病变所引起的频发室早、室速、室颤n剂量：1mg/kg,510分钟重复一次，总量不超过5mg/kg(5%GS稀释为10ml,气管内5ml,静脉、气管、骨随剂
8、量同上)n中毒表现：恶心呕吐、嗜睡、定向力消失、昏迷惊厥、室性异常节律、传导减慢、阻滞甘露醇n复苏后常规使用n剂量：0.51mg/kg，第一日46小时一次，此后酌情给予呼吸兴奋剂n因缺氧造成呼吸中枢严重受损和抑制时，使用呼吸兴奋剂会增加耗氧量，加重中枢神经的损害n呼吸道不畅时禁止使用其他药物n血管活性药物维持血压n纳洛酮可对抗内源性吗啡样物质，解除呼吸抑制，中华医学会已列入复苏药物n肾上腺皮质激素、利尿剂、镇静剂、能量合剂、苯妥英钠等均可酌情使用脑死亡的概念n脑死亡是指全脑功能不可逆性丧失n通过先进的生命支持疗法，可在一定时间内维持心跳和循环n脑死亡实际是一种人们不太熟悉的特殊死亡状态n198
9、6年南京草拟了第一个成人脑死亡诊断标准，1989年丹东制定了第一个小儿脑死亡诊断标准试用草案脑死亡的基本临床表现n有原发或继发严重脑损伤，如脑外伤、出血、占位、呼吸心跳停止所致严重脑缺氧n持续深昏迷：Glasgow评分小于等于3分对任何刺激无反应n无自主呼吸：排除药物等因素的影响n脑干反映消失：瞳孔反射、角膜反射、头眼反射均消失脑死亡的特殊临床表现特纳氏三联征（Turner trial）n中枢性尿崩症n高血糖：指输糖速度小于等于4mg/kg.分时，血糖仍高于13.8mmol/Ln低PaCO ：指接受正常或低于正常通气量的患儿， PaCO 仍低于25mmHg（1mmHg=0.133KPa）小儿脑
10、死亡的诊断标准n婴幼儿特别是新生儿、早产儿、对缺氧性脑损伤的耐受性强于成人，年龄越小，预后越难以判断n有人主张新生儿应留观72小时n截至目前，小儿脑死亡诊断尚无统一公认的标准美国PICU多采用以下诊断标准n排除任何可治性昏迷n无脑皮质及脑干活动的临床迹象n经脑电图和（或）脑血流检查证实n至少两位医生，最好是一位神经科医生检查结果相同n留观24h后临床和辅助检查仍与初诊一致n上述5点均符合，方可诊断我国儿童脑死亡诊断标准试用草案1989年儿科学会提出n持续深昏迷，无自主运动，对外界刺激无反应n经反复停机实验证实无自主呼吸n瞳孔散大固定，光反射、角膜反射消失n心率固定，对刺激（含静注阿托品）无反应n排除低温、麻醉剂、肌松剂、镇静剂、代谢、内分泌紊乱等因素脑死亡的补充实验检查n娃娃眼实验，脑死亡时为阴性n前庭冷水实验：儿内注入4C冷水200毫升，不能引起眼球震颤（鼓膜应完整）nEEG持续30分钟等电位，即使增益4倍也无脑电波出现
