1、急性缺血性脑卒中急性缺血性脑卒中血管内介入治疗血管内介入治疗1PPT课件 缺血性脑卒中是目前我国最主要的致死致残病因之一，而其中颅内外大血管急性闭塞是缺血性脑卒中病情严重、预后不良的亚型，导致了巨大的社会和经济负担。 内静脉应用重组组织型纤溶 酶 原 激 活 剂 （ -）作为处理急性缺血性脑卒中证据最充分的治疗方式，已在世界范围内广泛开展；但限于其相对严格的时间窗和适应证、禁忌证要求，接受溶栓治疗的患者比例相对较低。 另外，相当部分的大血管闭塞性脑卒中对 - 并不敏感，如大脑中动脉M1段再通率约为30，颈内动脉末端再通率仅为6，获益程度有限.2PPT课件3PPT课件 大脑中动脉（MCA ）在解
2、剖上一般分成4段或5段。 Ml=水平段， M2 =脑岛段， M3=岛盖段， M4、M5合称 为终末段或皮层支。4PPT课件 M1段：段： 自颈内动脉分叉部起点延伸至侧裂，可以看出它包含两部分，分叉前段及分叉后段。分叉前段是单独的主干，分叉后段则可能是单干，双干、三干甚至更多。 M2段：段： 自M1段远端大脑中动脉主干转向后上形成的膝部处至侧裂顶部到达环状沟的终端。M2段包括6-8支主干动脉在侧裂内走行脑岛之上。 M3段：段： 自环状沟的顶部开始向外行走处，终止于侧裂表面。 M4段：段： 自侧裂表面开始，然后在大脑半球皮层表面延伸。5PPT课件大血管评估方法 对急性大血管闭塞的诊断主要依靠临床病
3、情评估以及影像学两种方式。前者简单易行，能够最大限度地减少评估时间，而其准确性远低于影像学方法。 目前临床普遍采用美国国立卫生研究院卒中量表（）评分 分或 分以上作为判断大血管闭塞的指标，其敏感度及特异度均在 左右，但这一数据可随发病时间不同而出现较大波动。 因此，临床仅推荐作为筛查血管内治疗适应证的初级方法。6PPT课件急性缺血性脑卒中早期血管内介入急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证治疗适应证和禁忌证 适应证：适应证： 1.年龄18岁以上。 2.大血管闭塞重症重症患者尽早实施血管内介入治疗。建议动脉溶栓：动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内
4、； 机械取栓：机械取栓：前循环闭塞发病时间在8h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内。 3.CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。 4.急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。 5.患者或法定代理人签署知情同意书。中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南（中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南（2015年）年）7PPT课件禁忌证禁忌证1.若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。2.活动性出血或已知有出血倾向者。3.CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死(超过大脑半球1/3)。4.血小板计数低于100109/L。5.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。6.近2周内进行过大型外科手术
5、。7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血。8.血糖22.2mmol/L。9.药物无法控制的严重高血压。10.预期生存期小于90d。11.妊娠。8PPT课件临床常用的介入治疗模式 包括机械取栓、球囊碎栓、支架置入、动脉溶栓等。 虽然国外研究中对于介入模式的选择大多倾向以支架型取栓装置为主的机械取栓机械取栓，但我们必须注意到，这些研究的入组人群均以高加索人为主，而东、西方脑梗死患者的病因谱存在很大的差异。在真实世界中，有相当部分的患者采用单一的操作模式并不能达到良好再通。这就要求临床医师在实际工作中必须掌握多种治疗模式，根据患者个体情况审慎选择，必要时必要时联合使用联合使用。9PPT课件机械取栓： 目前
6、绝大多数观点认为在各个单一模式横向比较中，支架型取栓装置无论从再通率、患者获益情况等均明显好于其他单一治疗模式。10PPT课件动脉溶栓 相对于静脉溶栓，其再通效果相对更好而出血概率基本一致，但可能由于操作原因导致溶栓时间延迟，且有存在介入相关并发症的风险。 因此，在不具备取栓条件不具备取栓条件的中心可尝试使用。 在临床操作中，- 及尿激酶的使用剂量高度个体化，一般不超过静脉溶栓剂量的 /。 操作过程中推荐每 经指引导管造影观察血管再通情况，以最小剂量达到再通目的。11PPT课件球囊碎栓及支架置入 仅推荐对慎重慎重选择的或经机械取栓后效果不佳的颅内血管闭塞患者行球囊碎栓及支架置入操作。 在颅外血
7、管，对评估后认为存在严重动脉狭窄或血管夹层等可能的情况，在确有必确有必要要的情况下进行急诊支架置入术。12PPT课件非急诊非急诊颈动脉狭窄的手术治疗(CEA或CAS) 推荐意见： (1)对症状性颈动脉狭窄70% 99%的患者，可考虑行CEA或CAS治疗(I级推荐，A级证据)。 (2)对症状性颈动脉狭窄50%69%的患者，同样可考虑行CEA或CAS治疗(I级推荐，B级证据)。 (3)对于大范围脑梗死患者实施血管内干预时，可在2周后实行CEA或CAS治疗。对于TIA、小卒中、非致残性卒中，2周内行手术或血管内处理对预防卒中再发更有利(级推荐，B级证据)。13PPT课件 (4)对非症状性颈动脉狭窄7
8、0%的患者，在充分评估患者手术的风险与获益比的情况下，且在围手术期致残或致死率能够控制在3%以下时，可以考虑行CAS或CEA治疗(II级推荐，C级证据)。 (5)行CAS治疗的患者，术前应给予氯毗格雷和阿司匹林联合治疗，术后两者联用至少3个月(II级推荐，C级证据)。 (6)其他二级预防方法参见中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014)。 (7)CAS应由能将围手术期致残或致死率控制在6%以下的手术者或机构实施(级推荐，B级证据)。14PPT课件非急诊非急诊椎动脉狭窄的手术治疗 (1)症状性椎动脉颅外段动脉狭窄50%的患者，若药物治疗无效，可考虑血管内治疗(级推荐，C级证据)。
9、(2)非症状性椎动脉颅外段高度狭窄70%患者，若狭窄进行性加重，可考虑血管内介入治疗(级推荐，C级证据)。 (3)非症状性椎动脉颅外段高度狭窄70%患者，若伴有对侧椎动脉先天发育不良或缺如，可考虑血管内介入治疗(级推荐，C级证据)。 (4)症状性锁骨下动脉狭窄50%患者，若药物治疗无效，可考虑血管内治疗(级推荐，C级证据)。 (5)行椎动脉和锁骨下动脉狭窄介入治疗的患者，应给予氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，术后两者联用至少维持3个月(II级推荐)。 (6)椎动脉和锁骨下动脉狭窄的介入治疗，应在能将围手术期并发症控制在较低水平的医疗机构开展(级推荐).15PPT课件颅内病变血管内治疗 推荐意见：
10、(1)症状性颅内动脉狭窄患者宜首先采取优化的药物治疗(I级推荐，A级证据)； (2)药物治疗无效无效的患者可在完善的影像学评估及风险/效益衡量后，在有条件的医院行球囊成形和(或)支架置入治疗，但具体效果需进一步临床研究来确定(级推荐，C级证据)。 (3)非症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄目前尚不推荐球囊成形和(或)支架置入术治疗(I级推荐，A级证据)。16PPT课件介入围手术期并发症及处理 颅内出血： 脑血管栓塞： 血管再通后闭塞： 4. 其他并发症，如过度灌注脑损伤。17PPT课件 另附： DSA的相对禁忌证:（1）碘过敏或造影剂过敏；（2）金属和造影器材过敏；（3）有严重出血倾向或出血性疾病，
11、血小板计数250 mol/L；(5)全身感染未控制或穿刺部位局部感染; (6)并发脑疝或其他危及生命的情况。 DSA的适应证和禁忌证都是一般性的原则，对于具体患者，临床和介入医生必须根据其全身状况和所患疾病进行综合评估，慎重考虑每项检查的利弊得失，然后制定合理的个体化检查和治疗方案。18PPT课件急性缺血性脑卒中的早期血管内介入治疗术前评估及处理流程急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组中华神经科杂志 年 月第 卷第 期19PPT课件 如经影像评估后认为患者具备急诊介入手术的适应条件，应立即立即启动手术程序。 在无法进行介入手术的中心，应个体化判断转送患者的条件是否成熟可行。此过程应以快速快速准确为指导方针。 另外需要强调的是，如患者需行静脉-动脉桥接治疗，需在静脉溶栓首剂推注后快速送往导管室，运送过程中运送过程中维持 - 静脉泵入，切勿因等待观察静脉溶栓效果而延误手术时机。20PPT课件21PPT课件22PPT课件
