1、急性脑梗塞溶栓治疗急性脑梗塞溶栓治疗护理教学查房设计护理教学查房设计神经内科神经内科 杨丽华杨丽华查房目标查房目标查房内容处理查房内容处理查房策略设计查房策略设计查房方法运用查房方法运用教学效果评价教学效果评价但缺乏运用护理程序来护理临床病人。但缺乏运用护理程序来护理临床病人。查房背景查房背景学情分析学情分析v本次查房针对的是大四护理系实习生，已本次查房针对的是大四护理系实习生，已经学习了相关理论知识，也在临床实习月经学习了相关理论知识，也在临床实习月。查房目标查房目标临床思考临床思考情感态度情感态度知识技能知识技能 问题解决问题解决查房目标查房目标知识技能知识技能.熟悉脑梗死的发病机制和分类
2、熟悉脑梗死的发病机制和分类.掌握脑梗死的临床表现、治疗和护理、掌握脑梗死的临床表现、治疗和护理、健康宣教。健康宣教。.掌握溶栓药物的使用方法、适应症、禁掌握溶栓药物的使用方法、适应症、禁忌症、溶栓过程中的护理，溶栓后并发忌症、溶栓过程中的护理，溶栓后并发症的观察与护理症的观察与护理.了解脑梗死防治和护理新进展。了解脑梗死防治和护理新进展。 查房目标查房目标情感态度情感态度v通过临床真实病例的讨论培养学生独立思通过临床真实病例的讨论培养学生独立思考、合作交流等良好习惯考、合作交流等良好习惯v让学生陈述个人的观点，培养创新精神让学生陈述个人的观点，培养创新精神查房目标查房目标临床思考临床思考通过脑
3、梗塞知识的回顾，掌握脑梗塞的临床通过脑梗塞知识的回顾，掌握脑梗塞的临床表现表现查房目标查房目标问题解决问题解决掌握脑梗塞溶栓过程中的掌握脑梗塞溶栓过程中的护理，溶栓后并发症的观护理，溶栓后并发症的观察与护理察与护理 重重 点点查房重点分析内容查房重点分析内容、脑梗死机制及护理要点、脑梗死机制及护理要点、该患者目前存在的护理问题及、该患者目前存在的护理问题及护理要点护理要点、溶栓药物的使用方法及护理，、溶栓药物的使用方法及护理，溶栓后并发症的观察与护理溶栓后并发症的观察与护理第一环节：导入案例，引入查房12第二环节：回顾内容，发现问题3第三环节：学习新知，应用新知4第四环节：互动辩论，布置作业第
4、三部分第三部分 查房过程查房过程4第一环节：查房准备第一环节：查房准备第一环节：查房准备 选择案例：脑梗塞，早期溶栓治疗的病人选择案例：脑梗塞，早期溶栓治疗的病人，入院后第天左右，入院后第天左右 学生准备：介绍查房过程，熟悉病史，布学生准备：介绍查房过程，熟悉病史，布 置复习相关内容，查找文献材料置复习相关内容，查找文献材料 病人准备：解释查房相关事宜，取得病人病人准备：解释查房相关事宜，取得病人合作合作 物品准备：准备相关护理评估用物物品准备：准备相关护理评估用物学生汇报病史学生汇报病史第二环节：导入病例，开始查房第二环节：导入病例，开始查房病史：患者，男性，岁，年月日下午时分在家与人聊天时
5、突发不能言语，右侧肢体病史：患者，男性，岁，年月日下午时分在家与人聊天时突发不能言语，右侧肢体无力，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无大小便失禁、不省人事，无肢体抽搐，无力，无伴头痛、头晕、恶心、呕吐，无大小便失禁、不省人事，无肢体抽搐，即送我院急诊诊治。即送我院急诊诊治。体查：意识清醒，右侧肢体肌力级，肌张力正常，完全运动性失语体查：意识清醒，右侧肢体肌力级，肌张力正常，完全运动性失语辅助检查：头颅：未见异常；实验室：生化、凝血功能、血辅助检查：头颅：未见异常；实验室：生化、凝血功能、血 常规正常常规正常诊断：急性脑梗死诊断：急性脑梗死住院：、家属签字同意静脉溶栓住院：、家属签字同意静脉溶栓 、
6、 时分予时分予 静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗 、 时分收住院，时分收住院， 时分，出现膀胱膨涨，膀胱底平脐，家属同意后行导尿术时分，出现膀胱膨涨，膀胱底平脐，家属同意后行导尿术 、 体查：病情明显好转，失语改善，能作简单对答、复述，右上肢肌力级，体查：病情明显好转，失语改善，能作简单对答、复述，右上肢肌力级，右下肢肌力级，血压右下肢肌力级，血压 、 体查：对答切题，右侧肢体肌力级，体查：对答切题，右侧肢体肌力级， 、 出院，右侧肢体肌力级出院，右侧肢体肌力级点评病史点评病史 、病史汇报完整性、病史汇报完整性图片吸引学生眼球顺势导入脑梗塞定义得出结论或解决问题图片展示法图片展示法第三环节：知识回顾第
7、三环节：知识回顾何为脑梗死？脑梗死、脑栓塞一样吗？卒中指的就是脑梗死吗？脑梗死（缺血性脑卒中）：脑梗死（缺血性脑卒中）：由各种原因所致的局部脑组由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。功能缺失表现。提问法提问法脑栓塞脑栓塞脑梗死分为脑血栓形成和脑栓塞脑梗死分为脑血栓形成和脑栓塞脑血栓形成脑血栓形成图片展示法图片展示法脑卒中是严重危及生命的急症脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害脑组织对缺血缺氧损害非常敏感非常敏感!秒秒:脑代谢发生改变脑代
8、谢发生改变分钟分钟:神经元功能活动停止神经元功能活动停止分钟分钟:脑梗死脑梗死前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病情况：相对缓慢，夜间醒来或清晨起来时发现一侧肢体活动不灵、失语等。症状逐渐加重，于数日内达高峰，意识清楚，或轻度短暂障碍。多数患者症状经几小时甚至天病情达到高峰。常见的症状：偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状有关。脑梗死临床表现脑梗死临床表现溶栓治疗？溶栓治疗？ 使用药物，使血栓溶解，达到血管再通使用药物，使血栓溶解，达到血管再通的目的，从而使受阻的血管灌流区域的的目的，从而使受阻的血管灌流区域的脑组织重新获得血氧供应。脑组织重新获得血氧供应。
9、溶栓治疗溶栓治疗 溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一 作用作用: 恢复梗死区血流灌注恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带挽救缺血半暗带 关键关键: 抓住治疗时机抓住治疗时机 掌握适应症掌握适应症 选择适当的药物选择适当的药物超早期溶栓超早期溶栓抗血小板聚集抗血小板聚集卒中单元卒中单元 溶栓适应症溶栓适应症 国内脑血管病防治指南国内脑血管病防治指南 年龄岁年龄岁 发病在以内发病在以内 脑功能损害的体征持续存在超过小时，脑功能损害的体征持续存在超过小时，且比较严重且比较严重 头颅排除颅内出血，无早期脑梗死低密头颅排除颅内出血，无早期脑梗
10、死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变度改变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书绝对禁忌症绝对禁忌症 活动性内出血活动性内出血 出血性疾病出血性疾病 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤 凝血功能异常凝血功能异常相对禁忌症相对禁忌症 年龄：大于岁年龄：大于岁 有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血 近期有创伤史：近个月卒中病史、严重头部
11、创伤，过去近期有创伤史：近个月卒中病史、严重头部创伤，过去天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等穿刺术等 . 其他：正在应用抗凝剂、血小板其他：正在应用抗凝剂、血小板 ， 、并发癫痫发作、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等溶栓药物（）溶栓药物（） 重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物( ) 促进纤维蛋白溶酶生成促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度降低血液粘稠度抑制聚集抑制聚集降低血管阻力降低血管阻力改善微循环的作用改善微循环的作用分解纤维蛋白原分解纤维蛋白原抑制血
12、栓形成抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放诱发纤溶酶原激活剂释放增强的作用增强的作用尿激酶尿激酶()链激酶链激酶非选择性纤维蛋白溶解剂非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓及血浆内的纤溶酶原激活血栓及血浆内的纤溶酶原 溶栓药物（）溶栓药物（）溶栓流程溶栓流程 溶栓前的准备溶栓前的准备 溶栓用药溶栓用药 溶栓的观察及护理溶栓的观察及护理（一）溶栓前准备（一）溶栓前准备护士护士病情评估（意识、生命体征、瞳孔、四肢肌力、肌张力病情评估（意识、生命体征、瞳孔、四肢肌力、肌张力及语言和吞咽功能等，与溶栓治疗后观察对比较疗效）及语言和吞咽功能等，与溶栓治疗后观察对比较疗效）陪伴去做，陪伴去做，心电监护心电监护抽血、
13、建立静脉通道及时完善溶栓准备：备药、配药、抽血抽血、建立静脉通道及时完善溶栓准备：备药、配药、抽血患者、家属的宣教及心理护理患者、家属的宣教及心理护理关键是时间与科学依据关键是时间与科学依据选择血管选择血管: 避开下肢深静脉栓塞避开下肢深静脉栓塞 粗大粗大,直或深静脉直或深静脉留置针留置针评分评分注意通畅注意通畅（二）溶栓用药（二）溶栓用药、（小时内）、（小时内）剂量：次剂量：次 最高剂量不超过最高剂量不超过用法：加入生理盐水中用法：加入生理盐水中 剂量在分钟内立即剂量在分钟内立即. 其余在分钟完毕其余在分钟完毕 输注完毕后生理盐水冲管输注完毕后生理盐水冲管（二）溶栓用药（二）溶栓用药、（小时
14、内）：、（小时内）：剂量：万万次剂量：万万次途径：加入途径：加入 时间：分钟内滴完时间：分钟内滴完用药注意事项用药注意事项 用药前嘱病人解大小便用药前嘱病人解大小便 药品应放冰箱冷藏、避光保存药品应放冰箱冷藏、避光保存 药液应现配现用药液应现配现用 保证药物的剂量、用法正确保证药物的剂量、用法正确 保证药物在规定时间内输注保证药物在规定时间内输注加强巡视加强巡视用调速器用调速器计算滴速计算滴速（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理 生命体征（生命体征（） （瞳孔、四肢肌力、肌张力及语言和吞（瞳孔、四肢肌力、肌张力及语言和吞咽功能等变化等）咽功能等变化等） 出血征象出血
15、征象 血常规、凝血功能监测血常规、凝血功能监测 头颅头颅 关键是观察关键是观察、生命体征监测、生命体征监测 、出血征象、出血征象 皮肤及粘膜：有无皮下出血皮肤及粘膜：有无皮下出血 牙龈出血、鼻出血牙龈出血、鼻出血 注射部位有无渗血注射部位有无渗血 消化道系统：胃出血、便血等消化道系统：胃出血、便血等 泌尿系统：血尿泌尿系统：血尿 颅内出血：意识加深等，头颅检查颅内出血：意识加深等，头颅检查 （用药小时后复查）（用药小时后复查）、血常规、凝血功能监测、血常规、凝血功能监测 溶栓后溶栓后 溶栓后溶栓后 溶栓后溶栓后 次日次日项目名称项目名称参考值范围参考值范围凝血酶原时间凝血酶原时间（ ，），）秒
16、秒国际标准化比值国际标准化比值（ ，），） 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间( , ) 秒秒纤维蛋白原（纤维蛋白原（, ） 凝血酶时间凝血酶时间 ( , )秒秒 、并发症、并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血全身出血再闭塞再闭塞药物过敏药物过敏溶栓后护理的注意事项溶栓后护理的注意事项 防止损伤与出血：防止损伤与出血： 避免不必要的触及病人，避免不必要的触及病人， 尽量减少肌肉、动静脉注射次数，尽量减少肌肉、动静脉注射次数， 药物注射完毕局部按压分钟，药物注射完毕局部按压分钟， 注意注射部位有无发红、疼痛，注意注射部位有无发红、疼痛， 如
17、有应及时处理如有应及时处理溶栓后护理的注意事项溶栓后护理的注意事项 小时内绝对卧床、避免插胃管小时内绝对卧床、避免插胃管 用药分钟内尽量避免插尿管用药分钟内尽量避免插尿管 仔细聆听病人主诉：如仔细聆听病人主诉：如 腹痛（肠系膜上静脉栓塞）腹痛（肠系膜上静脉栓塞） 四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞） 做好健康宣教做好健康宣教健康宣教健康宣教提高对脑卒中的急症和急救意识提高对脑卒中的急症和急救意识了解超早期治疗的重要性和必要性了解超早期治疗的重要性和必要性发病后立即就诊发病后立即就诊力争在治疗时间窗内溶栓力争在治疗时间窗内溶栓病残率病残率死亡率死亡率降低降低知识回
18、顾（脑梗死治疗原则）急性期溶栓治疗急性期溶栓治疗血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。脑组织获得脑血流的早期组织在出现坏死之前恢复正常的血流。脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。溶栓重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。溶栓治疗可采用尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。治疗可采用尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。治疗原则为尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复。知识回顾溶栓后护理饮食护理：少量多餐，给予营养丰富、优质蛋白质、维生素、
19、适量纤维素。基础护理：平卧位，头偏向一侧，做好口腔、皮肤护理。督促病人翻身，保持床单位整洁。保持各管道在位通畅。早期功能锻炼：给予被动运动，肢体位于功能位。急性期后，可给予半卧位或坐位训练。病情允许下，可适当下床活动。讨论分析有哪些护理诊断？讨论分析护理诊断.潜在并发症：出血 与静脉溶栓后有关.潜在并发症：下肢深静脉血栓 与高危血脂分层和长期卧床有关。.躯体移动障碍 与肢体活动障碍有关.自理缺陷 与肢体无力有关讨论分析护理措施)用药护理 .溶栓和抗凝药物：严格掌握药物剂量，观察皮肤粘膜有无瘀点瘀斑、大便颜色、性状，凝血酶原时间、下肢肿胀等）：严格把握适应症、禁忌症；严格掌握剂量；监测意识和血压
20、、监测出凝血功能；防治出血倾向和颅内出血；防治栓子脱落讨论分析护理措施）调整血压（注意非降低血压！）收缩压小于或舒张压小于，不需降血压治疗，以免加重脑缺血；收缩压在或舒张压在之间，也不需降血压治疗，应严密观察血压变化；收缩压大于，舒张压大于以上，则应给予缓慢降血压治疗，应严密观察血压变化，防治血压降的过低。讨论分析护理措施）预防下肢深静脉血栓形成卧床期间要定时更换体位，每次。卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，如膝、踝及趾关节的伸屈活动，举腿活动，护士进行指导、监督并检查病人的活动情况。低脂饮食保持大便通畅，必要时用开塞露、麻仁软胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。知识
21、回顾护理措施）健康教育。 向病人讲解疾病的发生、发展和转归, 告诉病人重在预防, 改变不良生活习惯, 戒烟戒酒, 健康饮食, 应低盐、低脂、低胆固醇。 告诉病人控制血压的重要性, 遵医嘱服用降压药, 并学会自我监测血压, 不间断服药, 不自行改药, 保持情绪稳定, 大便通畅, 预防感冒咳嗽。预防跌倒。 恢复期仍要重视功能锻炼, 语言、肢体、吞咽功能及生活自理能力训练, 达到最理想的效果, 注意休息, 不能过度劳累, 不要做重体力活。 学会自我监测病情, 如发现有言语不清、原瘫痪肢体无力加重、头晕、呕吐等, 观察有无新的病灶发生或原有病灶加重。 引出新进展 溶栓治疗急性脑梗死时，较尿激酶安全，不
22、良反应少。所以， 溶栓治疗急性脑梗死临床效果显著，溶栓后继发性脑出血发生率低，优于尿激酶溶栓治疗。提出还未解决的问题 为什么病人自号入院进行溶栓后，意识慢慢由清醒变成嗜睡，左上肢、左下肢肌力由级变为左上肢肌力级，左下肢肌力级。这对我们对该病人接下来的护理有何指导意义？新进展相关文献 李晓龙 早期尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死疗效观临床合理用药杂志，( ) : 方淳，李明华，赵俊功 动、静脉结合 溶栓治疗早期脑梗死 介入放射学杂志，( ) : 朱常勤 重组组织型纤溶酶原激活物与尿激酶分组静脉治疗急性脑梗死临床分析 临床医学，( ) : 作查房小结通过本次疾病查房，复习了急性脑梗死的概念、通过本次疾
23、病查房，复习了急性脑梗死的概念、病因、临床表现、治疗原则以及护理要点；针病因、临床表现、治疗原则以及护理要点；针对该病例，重点分析了急性脑梗死溶栓治疗的对该病例，重点分析了急性脑梗死溶栓治疗的药物使用规范，并发症的观察与护理。药物使用规范，并发症的观察与护理。没有参与到溶栓流程中，可能对脑卒中与溶栓没有参与到溶栓流程中，可能对脑卒中与溶栓的理解可能存在偏差的理解可能存在偏差你能解答吗？.何为脑梗死？脑梗死、脑栓塞一样吗？.卒中指的就是脑梗死吗？.溶栓前为何要做?为何不争分夺秒地去做溶栓？(脑梗死发病小时内一般无影像学改变，小时后梗死区才会出现低密度影像).溶栓护理最重要的是观察什么？.常用的溶栓药物及用法？ 结束结束
