1、transient ischemic attack TIA神经内科一神经内科一主讲人：李瑞平主讲人：李瑞平 2018年年2月月22日日 .+短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 （transient ischemic attack TIA ）脑动脉一过性供血不足脑动脉一过性供血不足引起短暂发作的局灶性引起短暂发作的局灶性脑功能障碍，亦即尚未发生脑梗死的一过性脑脑功能障碍，亦即尚未发生脑梗死的一过性脑缺血。缺血。又称小卒中。又称小卒中。.+病因病因动脉粥样硬化（最重要）。动脉粥样硬化（最重要）。+发病机制发病机制微栓子、血流动力学障碍、微栓子、血流动力学障碍、脑血管痉挛、颈动脉受压、脑血管痉挛、颈动
2、脉受压、心功能障碍、高凝状态等。心功能障碍、高凝状态等。.+临床特点临床特点多见于多见于50岁以上有高危因素及颈椎骨质增生者；岁以上有高危因素及颈椎骨质增生者；安静或活动时突然起病；安静或活动时突然起病；症状于症状于2-5min达高峰，持续时间短暂，达高峰，持续时间短暂，24h完全完全恢复，不留后遗症状；恢复，不留后遗症状；常反复发作。常反复发作。 .+颈内动脉系统颈内动脉系统TIA TIA 常见症状常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫。对侧单肢无力或轻偏瘫。 特征性症状特征性症状：眼动脉和眼动脉和Horner征交叉瘫。征交叉瘫。 可能出现症状可能出现症状：对侧单肢或半身感觉异常。对侧单肢或半身感觉
3、异常。.+椎基底动脉系统椎基底动脉系统TIATIA常见症状常见症状：眩晕及平衡失调。眩晕及平衡失调。特征性症状特征性症状：跌倒发作和短暂性全面遗忘症。跌倒发作和短暂性全面遗忘症。可能出现症状可能出现症状：吞咽障碍、共济失调等。吞咽障碍、共济失调等。.+高危因素高危因素高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症。高血压、心脏病、糖尿病、高脂血症。+相关病史相关病史TIA发作史。发作史。+辅助检查辅助检查血脂、血糖、心电图、血流变。血脂、血糖、心电图、血流变。.+病因治疗病因治疗控制血压；控制血压；降低血糖；降低血糖；降低血液粘稠度；降低血液粘稠度；控制心律失常、稳定心脏功能；控制心律失常、稳定心脏功能；防
4、止颈部过度活动。防止颈部过度活动。.+药物治疗药物治疗抗血小板聚集抗血小板聚集：肠溶阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶。肠溶阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶。抗凝抗凝：肝素、华法令。肝素、华法令。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂：尼莫地平、尼群地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。尼莫地平、尼群地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。.+手术治疗手术治疗适用于经血管造影证实颈部血管动适用于经血管造影证实颈部血管动脉硬化斑块引起明显狭窄或闭塞者。脉硬化斑块引起明显狭窄或闭塞者。手术方法手术方法：颈动脉内膜剥离修补术。颈动脉内膜剥离修补术。 颅内颅外血管吻合术。颅内颅外血管吻合术。.+知识缺乏知识缺乏知识宣教；告知病人积极配合治疗和护理的重
5、知识宣教；告知病人积极配合治疗和护理的重要性；加强饮食和生活行为指导、用药指导。要性；加强饮食和生活行为指导、用药指导。+潜在并发症潜在并发症脑血栓形成（脑卒中）脑血栓形成（脑卒中）调整饮食；坚持用药并加强护理；避免诱因。调整饮食；坚持用药并加强护理；避免诱因。.+焦虑焦虑与发病突然影响正常工作有关。与发病突然影响正常工作有关。+有受伤的危险有受伤的危险与眩晕和共济失调有关。与眩晕和共济失调有关。.治疗原发病的重要性治疗原发病的重要性精神紧张和体力劳累与疾病的关系精神紧张和体力劳累与疾病的关系饮食习惯和生活行为对疾病的影响饮食习惯和生活行为对疾病的影响遵医嘱用药和定期复查的意义遵医嘱用药和定期
6、复查的意义.（cerebral infarction CI）路丽娜路丽娜郑州大学护理学院临床教研室郑州大学护理学院临床教研室.概念概念分类分类脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞（腔隙性脑梗塞）腔隙性脑梗塞）（脑分水岭梗塞）脑分水岭梗塞）.脑梗死（脑梗死（cerebral infarction CI）系各种原因导致脑动系各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组脉血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧性坏死或织发生缺血缺氧性坏死或脑软化而出现相应神经功能缺损。脑软化而出现相应神经功能缺损。.一、概念八、护理评估一、概念八、护理评估二、病因和发病机制九、常用护理诊断二、病因和发病机制九、常用护理诊断三、病理和病
7、理生理十、护理目标三、病理和病理生理十、护理目标四、临床表现十一、护理措施四、临床表现十一、护理措施五、实验室及辅助检查十二、护理评价五、实验室及辅助检查十二、护理评价六、诊断要点十三、其他护理诊六、诊断要点十三、其他护理诊断断七、治疗要点十四、保健指导七、治疗要点十四、保健指导.脑血栓形成（脑血栓形成（cerebral thrombosiscerebral thrombosis）即动脉血栓性脑梗死。即动脉血栓性脑梗死。是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形上形成血栓，造成该动脉供血区血流中断，局成血栓，造成该动脉供血区血流中断，局部组部组织发生缺血、缺氧
8、、坏死而出现相应的神织发生缺血、缺氧、坏死而出现相应的神经症经症状和体征。状和体征。.病因病因脑动脉粥样硬化（伴高血压最常见）；脑动脉粥样硬化（伴高血压最常见）；脑动脑动脉炎；先天性脑动脉狭窄；脉炎；先天性脑动脉狭窄；血液粘稠度增加。血液粘稠度增加。诱因诱因所有导致血流缓慢、血压降低的因素。所有导致血流缓慢、血压降低的因素。.发病机制发病机制粥样斑块脱落粥样斑块脱落管壁溃疡管壁溃疡plt粘附粘附血栓血栓 促进促进管腔狭窄管腔狭窄 血压下降、血流缓慢、脱水血压下降、血流缓慢、脱水.病理分期（梗死后）病理分期（梗死后）超早期（超早期（16h）急性期（急性期（624h）坏死期（坏死期（2448h）软
9、化期（软化期（3d3W ）恢复期（恢复期（34W后）后）.病理生理病理生理 缺血半影区（半暗带缺血半影区（半暗带: : IPIP）：）：梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流灌注区。灌注区。治疗时间窗治疗时间窗：卒中发生后最有效的治疗时间（卒中发生后最有效的治疗时间（6h之内）。之内）。.临床特点临床特点多见于多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血岁以上有动脉粥样硬化、高血压、压、糖尿病者；糖尿病者；安静或休息状态发病，部分有前驱症状安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢（肢体麻木、无力等）；体麻木、无力等）；起病缓慢，症状在数小时到起病缓慢，症状在数小时到3天
10、达高峰；天达高峰；多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。多无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。.临床类型临床类型 完全型卒中（完全型卒中（complete stroke）；）；进展型卒中（进展型卒中（progressive stroke）；）；缓慢进展型卒中；缓慢进展型卒中；大块梗死型卒中（大面积梗死）；大块梗死型卒中（大面积梗死）；可逆性缺血性神经功能缺失。可逆性缺血性神经功能缺失。 .特特别别提提示示因梗死部位不同表现亦异因梗死部位不同表现亦异最常见表现为：最常见表现为：失语、偏瘫、偏身感觉障碍失语、偏瘫、偏身感觉障碍.头颅头颅CT2448h后后出现低密度影像。出现低密度影像。 脑血管造影脑血管造影显
11、示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位。显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位。 血生化血生化血糖、血脂、血流变等。血糖、血脂、血流变等。 .脑脊液脑脊液非必检项目。非必检项目。外观正常或血性（出血性梗死）。外观正常或血性（出血性梗死）。压力正常或增高（大面积梗死）压力正常或增高（大面积梗死）。.50岁以上岁以上高血压、糖尿病、高血脂、高血糖病史高血压、糖尿病、高血脂、高血糖病史安静状态下发病安静状态下发病局灶定位症状而无全脑症状局灶定位症状而无全脑症状头颅头颅CT呈低密度影像呈低密度影像.急性期溶栓急性期溶栓时间：时间：发病后发病后6h以内。以内。药物：药物：尿激酶、链激酶、尿激酶、链激酶、t-PA。
12、 年龄年龄 75岁；无明显意识障碍；发病岁；无明显意识障碍；发病 6h；瘫痪肢体肌力瘫痪肢体肌力220mmHg）：）：卡托普利维持血压于卡托普利维持血压于180100mmHg。低血压：低血压：生脉饮、参脉注射液等适当升血压。生脉饮、参脉注射液等适当升血压。.急性期控制脑水肿急性期控制脑水肿脑水肿高峰期为病后脑水肿高峰期为病后4848h h5d5d。20甘露醇、甘露醇、10复方甘油、速尿、白蛋复方甘油、速尿、白蛋白。白。重者予重者予20甘露醇甘露醇 地塞米松地塞米松10mg静脉静脉点滴。点滴。.急性期改善微循环急性期改善微循环低分子右旋糖酐。低分子右旋糖酐。急性期抗凝急性期抗凝肝素、华法令。肝素
13、、华法令。应严格掌握适应症，以防出血应严格掌握适应症，以防出血.急性期血管扩张剂急性期血管扩张剂应用时间：应用时间：发病以后发病以后24h内或内或2w以后。以后。常用药物：常用药物：尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比尼莫地平、尼卡地平、盐酸氟桂嗪、西比灵。灵。引起问题：引起问题：加重脑水肿；降低病变区血流量。加重脑水肿；降低病变区血流量。.急性期高压氧急性期高压氧促进侧支循环形成；促进侧支循环形成；“反盗血反盗血”；增强脑；增强脑组织有组织有氧代谢。氧代谢。急性期抗血小板聚集急性期抗血小板聚集肠溶阿司匹林、双嘧达肠溶阿司匹林、双嘧达莫。莫。.急性期脑代谢活化剂和中药急性期脑代谢活化剂和中药胞
14、二磷胆碱、胞二磷胆碱、脑活素、脑活素、心脑通、都可喜心脑通、都可喜等。等。丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。丹参、川芎嗪、脉络宁、黄芪。急性期手术急性期手术颈动脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合颈动脉内膜切除手术、颅内外动脉吻合术及术及开颅减压术等。开颅减压术等。.恢复期恢复期促进康复：促进康复：按摩、被动运动、针灸、理疗、功能训练。按摩、被动运动、针灸、理疗、功能训练。预防性用药：预防性用药：肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素肠溶阿司匹林、尼莫地平、维生素E。 .病史病史病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因病因和诱因、主要及其伴随症状、高危因素。素。身体评估身体评估生命体征、意识和精神状态、肌力和肌张生命
15、体征、意识和精神状态、肌力和肌张力、力、语言功能等。语言功能等。辅助检查辅助检查血糖、血脂、血流变、头颅血糖、血脂、血流变、头颅CT等。等。.躯体移动障碍躯体移动障碍与神经细胞损害有关。与神经细胞损害有关。吞咽障碍吞咽障碍与肢体瘫痪和认知障碍有关。与肢体瘫痪和认知障碍有关。语言沟通障碍语言沟通障碍与语言中枢功能受损有关。与语言中枢功能受损有关。.病人躯体活动能力恢复到最佳状态病人躯体活动能力恢复到最佳状态病人吞咽功能逐渐恢复正常病人吞咽功能逐渐恢复正常病人语言表达能力逐渐恢复或达最病人语言表达能力逐渐恢复或达最佳状态佳状态.躯体移动障碍躯体移动障碍心理和生活护理；康复训练；安全和用药心理和生活
16、护理；康复训练；安全和用药护理。护理。吞咽障碍吞咽障碍评估症状的严重程度；加强饮食指导；防评估症状的严重程度；加强饮食指导；防止止发生窒息；加强鼻饲饮食的护理。发生窒息；加强鼻饲饮食的护理。语言沟通障碍语言沟通障碍心理支持；渐进性语言训练。心理支持；渐进性语言训练。.病人肢体肌力逐渐恢复且生活自理能力增病人肢体肌力逐渐恢复且生活自理能力增强强病人吞咽功能逐渐恢复且未出现营养病人吞咽功能逐渐恢复且未出现营养失调失调病人能与他人进行有效沟通病人能与他人进行有效沟通.焦虑焦虑与担心疾病预后等有关。与担心疾病预后等有关。有废用综合征的危险有废用综合征的危险与肢体瘫痪致长期卧床有关。与肢体瘫痪致长期卧床
17、有关。知识缺乏知识缺乏缺乏疾病的相关知识。缺乏疾病的相关知识。.积极治疗原发病积极治疗原发病控制高危因素控制高危因素调节饮食调节饮食缓慢缓慢变换体位变换体位适度体育活动适度体育活动康复治疗知识和自我护理的方法康复治疗知识和自我护理的方法.crerbral embolism路丽娜路丽娜郑州大学护理学院临床教研室郑州大学护理学院临床教研室.脑栓塞（脑栓塞（crerbral embolism）各种栓子（固体、气体）随血流进入颅内动各种栓子（固体、气体）随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞引起相应供血区脉系统，使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。脑组织缺血坏死及脑功能障碍。又
18、称栓塞性脑梗死（又称栓塞性脑梗死（enbolis infarction），占），占脑梗死的脑梗死的15。.心源性（最常见心源性（最常见: 60: 607575）风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤；感染性风湿性心脏病二尖瓣狭窄并房颤；感染性心内膜炎及心肌梗死。心内膜炎及心肌梗死。非心源性非心源性粥样斑块、脂肪栓、气栓、菌栓、癌栓。粥样斑块、脂肪栓、气栓、菌栓、癌栓。来源不明来源不明约约30脑栓塞不能确定病因。脑栓塞不能确定病因。 .与脑血栓形成基本相同但具有以下特点与脑血栓形成基本相同但具有以下特点梗死为多灶性且可并发脑炎和脑梗死为多灶性且可并发脑炎和脑脓肿；脓肿；同时有其他部位（肺、脾、肾）栓塞表现
19、；同时有其他部位（肺、脾、肾）栓塞表现；脑缺血损伤较非栓塞性脑梗死严重；脑缺血损伤较非栓塞性脑梗死严重； 合并出血性梗死的机率高（合并出血性梗死的机率高（30左右）。左右）。 .见于各年龄组见于各年龄组多于活动中发病且常无前驱症状多于活动中发病且常无前驱症状起病急，症状于数秒至数分钟内达高峰起病急，症状于数秒至数分钟内达高峰偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍偏瘫、失语、偏身感觉障碍和意识障碍多有原发病的表现多有原发病的表现.头颅头颅CT栓塞后栓塞后2448h出现低密度影像。出现低密度影像。脑脊液脑脊液压力正常或增高（大面积）；外观正常或血压力正常或增高（大面积）；外观正常或血性（出血性）。性（
20、出血性）。心电图心电图原发病的相关表现。原发病的相关表现。.突发偏瘫突发偏瘫一过性意识障碍一过性意识障碍其他部位栓塞史其他部位栓塞史心脏病史心脏病史.与脑血栓形成基本相同但应注意以下几点与脑血栓形成基本相同但应注意以下几点 及早溶栓并严格掌握适应症；及早溶栓并严格掌握适应症；感染性栓塞感染性栓塞禁禁行溶栓或抗凝；行溶栓或抗凝；长期抗凝或抗血小板聚集治长期抗凝或抗血小板聚集治疗疗 ；5NaHCO3或或10酒精静点溶解脂肪；酒精静点溶解脂肪；补液、脱水治疗过程中注意保护心功能。补液、脱水治疗过程中注意保护心功能。 .常用护理诊断常用护理诊断躯体移动障碍躯体移动障碍语言功能障碍语言功能障碍生活自理缺陷生活自理缺陷其他护理诊断其他护理诊断有废用综合征的危险有废用综合征的危险焦虑焦虑知识缺乏知识缺乏.各种原发疾病与脑栓塞的关系各种原发疾病与脑栓塞的关系控制和治疗原发疾病的重要性控制和治疗原发疾病的重要性日常情绪、生活行为与疾病的关系日常情绪、生活行为与疾病的关系相关预防措施相关预防措施.
