1、病毒性脑炎的诊治病毒性脑炎的诊治番禺区人民医院神经内科番禺区人民医院神经内科谭少华谭少华脑炎脑炎 Encephalitis:中枢神经系统受病原生物侵害中枢神经系统受病原生物侵害产生的炎性病理过程产生的炎性病理过程脑病脑病 Encephalopathy：非非生物原致病因子造成脑弥生物原致病因子造成脑弥漫性损伤漫性损伤1.1 病毒性脑炎的定义病毒性脑炎的定义 是指由多种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病。1.2 引起病毒性脑炎的病毒引起病毒性脑炎的病毒 据报道有100多种病毒(V)可引起脑炎病变。 国内报道中，已较普遍可以鉴定的病毒以肠道V最多. 一些V在某些地区和季节可造成小流行。1.3 病原学研
2、究进展病原学研究进展 据近年国外及国内的报道，在病脑中，尤其重症病脑由疱疹病毒所致者占相当比例。 其中单纯疮疹脑炎（herpes simplex virus encephalitis，简称HSE）是非流行性脑炎中最常见类型，占所有脑炎的2%19%。 在美国推测HSE的发病率为 l2例/100万人口，病死率为40%70%，因此值得重视。2 致病机制致病机制 正常情况下CNS的血脑屏障(BBB)可阻止外源性抗原入侵。 CNS不含淋巴组织、巨噬细胞和潜在的免疫活性细胞，即使外源性抗原人侵，其免疫应答能力也很低。2.1.病毒诱导细胞凋亡病毒诱导细胞凋亡 许多V通过诱导凋亡杀伤感染的细胞。有几种潜在的机
3、制。 某些V特异性V蛋白的直接作用。例如，腺病毒E1A单独足以诱导凋亡的细胞死亡。 某些V是由T细胞参与完成。例如，HIV-ITat蛋白上调T细胞中Fas L表达并使T细胞对凋亡敏感化。2.2 病毒感染诱导病毒感染诱导CNS的免疫应答的免疫应答 活化的T细胞进入CNS并与局部的抗原递呈细胞相互作用后，产生细胞因子将使炎症反应增强。发病机制小结发病机制小结 细菌细菌 病毒病毒 真菌真菌 寄生虫寄生虫感感染染直接损害直接损害炎性反应炎性反应免疫反应免疫反应形成包涵体形成包涵体脱髓鞘脱髓鞘出血、吸收、液化出血、吸收、液化细胞肿胀、坏死细胞肿胀、坏死3 病理病理 脑膜和(或)脑实质广泛性充血、水肿，伴
4、淋巴细胞和浆细胞侵润。 炎症细胞在小血管周围呈袖套样分布，血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。 病理改变弥漫分布（单纯疱疹病毒 颞叶病变）HSE感染病理解剖HSEHSE感染噬酸性的感染噬酸性的CowdryACowdryA型包涵体型包涵体3 3 临床表现临床表现由于受累脑区不同由于受累脑区不同 不同的局限性神经系统体征不同的局限性神经系统体征额叶皮层运动区额叶皮层运动区 反复惊厥发作(全部性或局灶性强直-阵挛或阵挛性发作、肌阵挛)，伴或不伴发热额叶底部、颞叶边缘系统额叶底部、颞叶边缘系统 精神情绪异常：躁狂、幻觉、失语、定向力、计算力与记忆力障碍，伴发热或无热 其 他：偏瘫、单瘫、四肢瘫或
5、各种不自主运动。病变累及锥体束时出现阳性病理征。病程大多2-3周，多数完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟缓等后遗症。临床表现小结临床表现小结 流行流行/ 散发散发 前驱症状：发热前驱症状：发热 弥散弥散/局限的神经系统定位体征局限的神经系统定位体征 颅内压增高颅内压增高 痫性发作痫性发作 精神症状精神症状 脑膜刺激症脑膜刺激症4 脑脊液检查脑脊液检查 病脑CSF的异常通常包括单核细胞数量增加和蛋白水平正常或升高，早期可能以多核细胞升高为主，但数小时后就会被单核细胞代替，糖和氯化物含量正常。应注意到脑炎病情的程度和CSF检测并非是一致的关系。大约70病脑患者的CSF表现正常或轻微异常
6、，而仍有35的严重感染者CSF完全正常。 HSE患儿的CSF检查在初起病时可正常，在起病后23日异常率可达90%97%，故必要时应复查。少数可能维持正常；部分病例脑脊液蛋白质含量于感染期呈渐进性增高。4 脑脊液检查脑脊液检查 CSF培养对于V分离作用甚微，但直接V抗体测定和核酸分析可提供快速、特异的诊断。 而HSE患儿和成人则很少从CSF中发现V。 在大多数情况下，CSF抗体检测的诊断意义不大，除非做到连续多次检测。在对急性期和恢复期血清的常规检测中发现，不管是血清转化还是血清滴度变化对于指导病脑的治疗并无实际意义，但对于某些感染（如虫媒病毒脑炎）的回顾性诊断仍是有用的。4 脑脊液检查脑脊液检
7、查 据报道应用ELISA及荧光免疫法在CSF中检得HSV抗原，特异性较高。 此外免疫酶点技术也可能具较高敏感度。 相当多的研究报道在HSV患者的CSF中产生特异的抗HSV抗体，但抗体增高多在病程第2周。25%HSV原发感染在疾病一至几周后血清抗体可为阳性，有利于HSE的回顾性诊断，如CSF中特异性IgM抗体阳性则可早期确诊。 以上免疫诊断技术也已用于对其他病脑的早期诊断。涂片墨汁染色或培养可见隐球菌2.0）5001+3+不太清高隐球菌脑膜炎病毒血清学试验或培养可阳性正常正常正常或稍增高（1.0）300，淋巴为主+-2+清或不太清正常或较高病毒性脑膜炎、脑炎涂片可找到抗酸杆菌，培养结核菌可阳性1
8、10降低1525500淋巴为主1+3+不太清（毛玻璃样）较高，阻塞时低结核性脑膜炎涂片、培养可发现细菌110明显降低1105001000中性为主2+3+浑浊高化脓性脑膜炎1101272.84.20.20.4010_无色透明60160正常其他其他氯化物氯化物（mmol/L）糖糖（mmol/L）蛋白蛋白（g/L）白细胞数白细胞数（10e6L）潘氏潘氏试验试验外观外观压力压力（mmH2O）疾病疾病5 5 脑电图脑电图 病脑时EEG常有双侧弥漫性慢波异常，也可有不规则慢活动，尖波和各种棘波。 EEG表现有异常并有局灶性改变，可能是儿童HSE最早的，有定位意义的实验室检查。6 影像学改变影像学改变CT扫
9、描在病脑轻症或早期可无异常，重症者影象学改变为非特异性炎症性表现，如脑水肿、低密度改变等。 HSE患儿可在颞区表现低密度改变，经注造影剂后可有增强，占位效应，或有水肿和出血表现。病毒性脑炎CT病毒性脑炎MRI-T27 脑活检脑活检 据国外报道，脑活检仍被认为是唯一临床可行的快速诊断方法，并认为脑活检的并发症（如出血等）并不太多（2%）。 由于取材部位和时间的原因，4%脑活检可能有假阴性结果，故阴性者不能完全除外病脑，尤其是HSE。 脑组织可作病毒分离和电镜检查，找到细胞核内包涵体可助确诊。但以脑活检来用作诊断，目前尚未被普遍接受。8 治疗治疗全身支持治疗全身支持治疗 对昏迷患者尤为重要对昏迷患
10、者尤为重要 维持营养及水、电解质的平衡。维持营养及水、电解质的平衡。 生理需要量：生理需要量： 钾：钾：3.0g3.0g 氯化钠：氯化钠：4.5g4.5g 热量：热量：25-30 Kcal/Kg25-30 Kcal/Kg（休息）（休息） 8 治疗治疗保护呼吸道通畅。保护呼吸道通畅。加强护理，预防褥疮及呼吸道感染。加强护理，预防褥疮及呼吸道感染。恢复期理疗、按摩、针灸等辅助肢体功恢复期理疗、按摩、针灸等辅助肢体功能恢复能恢复。8 治疗治疗控制脑水肿和颅内高压。控制脑水肿和颅内高压。 速尿、甘露醇、甘油果糖。速尿、甘露醇、甘油果糖。控制抽搐发作及精神行为异常。控制抽搐发作及精神行为异常。 口服、肌
11、注、静脉。口服、肌注、静脉。8 治疗治疗抗病毒药物抗病毒药物 近些年来，随着抗病毒药物的研究不断深入，已经发现或正在研制能识别宿主细胞和特异病毒的药物，可作用于病毒在细胞内吸附、穿入和脱壳、病毒基因和蛋白复制、装配和释放的不同阶段。抗病毒药物抗病毒药物 1.阿糖腺苷(Ara-A) 系广谱抗病毒药物，能抑制病毒DNA合成，易通过血脑屏障，主要用于HSV、水痘、巨细胞病毒性脑炎等，剂量每日515mg/kg，加入5%葡萄糖稀释(0.4mg/ml)，静脉缓慢滴入(30滴/分)，维持12h滴完，疗程1014天。 2.阿糖胞苷(Ara-C) 其作用及应用同Ara-A，主要用于HSE，剂量34mg/kg。抗
12、病毒药物抗病毒药物 3.无环鸟苷(ACV，阿昔洛韦) 广谱抗V药物，能导致病毒DNA链的中断，达到抑制病毒繁殖的目的。对HSV的作用为Ara-A的160倍，对水痘V也有一定抑制作用。是目前公认的最有希望的抗是目前公认的最有希望的抗HSVHSV药物。药物。易通过BBB，对机体毒性亦较低。 2030mg/kg/d，加入GS或NS 100ml ivgtt(1h)，q8h，疗程710天。 HSE病死率为40%70%，在使用ACV后，病死率降为16%28%。抗病毒药物抗病毒药物 4.更昔洛韦（GCV） 是ACV的衍物，能对抗所有的疱疹V，对CMV有强抑制作用，GCV具有ACV所没有的5羟基，能竞争性抑制
13、三磷酸鸟苷掺入宿主和V的DNA中，从而抑制CMV-DNA的合成。 体外及动物实验中的GCV抑制V作用较ACV强25100倍。 抗病毒药物抗病毒药物 5.脱氧无环鸟苷(DCV) 为ACV的前体药，在体内转化成ACV作用。 治疗剂量的ACV和DCV，对正常细胞无影响。抗病毒药物抗病毒药物 6.病毒唑(RBV)，虽为广谱抗V药，因进入CSF甚少，主要用于呼吸道病毒感染， 7.金刚烷胺虽在CSF中达一定浓度，但应用范围有限，主要预防和治疗流感V，故在病脑中应用很少。激素治疗激素治疗 激素在病毒感染的使用一直留存争论： 一方面，激素可抑制干扰素和抗体生成，因此认为激素易致V感染扩散对机体不利，同时激素的免疫抑制作用又不利于机体的防御功能，并可能引起继发的细菌感染，给治疗带来困难； 另一方面，激素减轻脑水肿疗效确切，颅内高压时，其降压作用大大增强，其作用机制在于激素减轻炎症反应，降低毛细血管通透性，保护血脑屏障，消除脑水肿，故认为激素对病毒感染有益无害。其他治疗其他治疗 有报告使用钙离子阻滞剂如尼莫地平或西比灵治疗重症脑炎。 上述药物选择性阻滞缺血炎症区病理状态下钙离子超载，而不影响正常细胞钙平衡，增加脑组织抗缺氧的能力。有利于重症病毒脑的康复，取得一定疗效。 尼莫地平1.5mg/kg，每日3次；西比灵0.150.2mg/kg，每日1次，均可通过口服或鼻饲，疗程2周。思考题思考题
