1、细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎z要求：要求：z 熟悉常见病因熟悉常见病因z 了解发病机制、病理改变了解发病机制、病理改变z 掌握一般临床表现、常见并发症掌握一般临床表现、常见并发症z 掌握脑脊液检查内容、结果判断、鉴别诊断掌握脑脊液检查内容、结果判断、鉴别诊断z 掌握治疗原则掌握治疗原则1细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎 (bacterial meningitis) 又称又称化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 (purulent meningitis) 是由化是由化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。 多见于多见于5 5岁以下的婴幼儿，死亡率高，后遗岁
2、以下的婴幼儿，死亡率高，后遗症发生率高。症发生率高。2 细菌性脑膜炎病因及流行病学细菌性脑膜炎病因及流行病学z内因：内因： 免疫功能低下免疫功能低下 血脑屏障不完善血脑屏障不完善z外因：外因： 重度营养不良重度营养不良 先天性免疫缺陷先天性免疫缺陷 长期应用免疫抑制剂长期应用免疫抑制剂 先天畸形先天畸形 颅脑外伤、颅脑手术颅脑外伤、颅脑手术 3 细菌性脑膜炎病因及流行病学细菌性脑膜炎病因及流行病学病原：病原： 奈瑟氏脑膜炎双球菌奈瑟氏脑膜炎双球菌 :B、C、Y 散发散发 (meningococcus) A、C呈流行呈流行 B、2b易引起败血症、死亡率易引起败血症、死亡率高高 人群带菌率人群带菌
3、率1%15%，补体缺乏者易反复感染，补体缺乏者易反复感染 肺炎链球菌：肺炎链球菌：(pneumococcus)大多为散发，与血清大多为散发，与血清 型有关型有关 B型嗜血流感杆菌型嗜血流感杆菌(hemophilus influenzae) B组链球菌组链球菌(streptococcus hemolyticus) 大大肠杆菌肠杆菌(colibacillus) 葡萄球菌葡萄球菌(staphylococcus) 李斯忒菌李斯忒菌 Listeria 4 不同年龄常见病原菌不同年龄常见病原菌 年龄年龄 病原菌病原菌 02个月个月 大肠杆菌大肠杆菌 葡萄球菌葡萄球菌 B组链球菌组链球菌 李斯忒菌李斯忒菌
4、24个月个月 嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 4个月个月5岁岁 奈瑟氏脑膜炎双球菌奈瑟氏脑膜炎双球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌 5岁岁 奈瑟氏脑膜炎双球菌奈瑟氏脑膜炎双球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌5 细菌性脑膜炎发病机理细菌性脑膜炎发病机理z感染途径：感染途径：z 血行感染：继发于菌血症、败血症、血行感染：继发于菌血症、败血症、 脓毒败血症脓毒败血症z 直接感染：临近病灶蔓延（鼻窦炎、直接感染：临近病灶蔓延（鼻窦炎、 中耳炎、乳突炎、皮样囊中耳炎、乳突炎、皮样囊 肿、脑脊膜膨出、颅脑外肿、脑脊膜膨出、颅脑外 伤）伤）6 化脑发病机理及病理化脑发病机理及病理
5、血行血行 蛛网膜蛛网膜 充血充血 渗出物布满渗出物布满病原病原 脑膜脑膜 软脑膜软脑膜 炎变炎变 水肿水肿 大脑、颅底大脑、颅底 直接直接 渗出渗出 脑实质脑实质 脑细胞水肿脑细胞水肿 炎变炎变 充血、炎性细胞充血、炎性细胞 脑膜脑炎脑膜脑炎 脑实质受累脑实质受累 后遗症后遗症 脑室膜脑室膜 侵润、坏死侵润、坏死 EP、MR 脑水肿脑水肿 脑膜粘连脑膜粘连 脑室孔阻塞脑室孔阻塞 颅神经受累颅神经受累 脑疝脑疝 蛛网膜颗粒萎缩蛛网膜颗粒萎缩 脑脊液循环受阻脑脊液循环受阻 后遗症后遗症 失明、耳聋、面瘫失明、耳聋、面瘫 死亡死亡 脑脊液吸收障碍脑脊液吸收障碍 脑积水脑积水 7 临床表现临床表现z起
6、病：急骤起病起病：急骤起病暴发型流脑暴发型流脑 急性起病急性起病流感杆菌、肺炎链球菌、流感杆菌、肺炎链球菌、 普通型流脑普通型流脑z感染中毒症状：感染中毒症状：z中枢神经系统表现：中枢神经系统表现： 颅压增高、脑疝颅压增高、脑疝 脑膜刺激征脑膜刺激征 局灶体征局灶体征 惊厥惊厥 意识障碍意识障碍 其它其它8不同年龄化脑表现不同年龄化脑表现z新生儿化脑表现：新生儿化脑表现：z 起病隐匿，起病隐匿， 缺乏典型症状及体征，似缺乏典型症状及体征，似 败血征败血征z 发热或体温不升发热或体温不升z 呼吸暂停、青紫、心率减慢、哭声尖呼吸暂停、青紫、心率减慢、哭声尖叫、拒奶、面色发灰、凝视、惊厥叫、拒奶、面
7、色发灰、凝视、惊厥z 前囟饱满前囟饱满z 很少出现脑膜刺激征很少出现脑膜刺激征9 不同年龄化脑表现不同年龄化脑表现z小婴儿小婴儿 (2m-3y)：发热、头疼（打头）、：发热、头疼（打头）、呕吐、易激惹、嗜睡、昏迷、惊厥、脑膜呕吐、易激惹、嗜睡、昏迷、惊厥、脑膜刺激征可阳性，也可不明显刺激征可阳性，也可不明显z年长儿年长儿 (3y)：趋于典型，发热、头疼、：趋于典型，发热、头疼、呕吐、神萎、嗜睡、惊厥、昏迷，脑膜刺呕吐、神萎、嗜睡、惊厥、昏迷，脑膜刺激征阳性激征阳性10 不同病原脑膜炎特点不同病原脑膜炎特点z流脑：（见传染病学）流脑：（见传染病学）z肺炎链球菌：发病率占第二或三位，各年龄均可肺炎
8、链球菌：发病率占第二或三位，各年龄均可发病，婴儿多见，冬春季多发病，婴儿多见，冬春季多z 约半数病人有病灶（上感、肺炎、鼻窦炎、约半数病人有病灶（上感、肺炎、鼻窦炎、中耳炎）中耳炎）z 病理渗出物多病理渗出物多z 易复发、易迁延易复发、易迁延z 并发症多（硬膜下积液、积脓、脑脓肿、并发症多（硬膜下积液、积脓、脑脓肿、脑积水）脑积水）z 脑脊液培养、涂片阳性率高脑脊液培养、涂片阳性率高11 不同病原脑膜炎特点不同病原脑膜炎特点嗜血流感杆菌：发病率占第三或二位，多发生于嗜血流感杆菌：发病率占第三或二位，多发生于2M-2Y2M-2Y， 秋冬春季多秋冬春季多 多有前驱感染史（上感、肺炎、蜂窝组织炎）多
9、有前驱感染史（上感、肺炎、蜂窝组织炎） 易并发硬膜下积液易并发硬膜下积液 脑脊液易找到细菌脑脊液易找到细菌葡萄球菌：发病率占第四位，以新生儿、年长儿多见葡萄球菌：发病率占第四位，以新生儿、年长儿多见 多有化脓病灶（皮肤、肺、中耳等）可见毒素性皮炎多有化脓病灶（皮肤、肺、中耳等）可见毒素性皮炎 脑脊液呈脓性，可见成堆的葡萄球菌脑脊液呈脓性，可见成堆的葡萄球菌大肠杆菌：多见于大肠杆菌：多见于2M2M内小婴儿，多为血行感染（脐、肠）内小婴儿，多为血行感染（脐、肠） 因症状不典型，易漏诊、误诊，预后差因症状不典型，易漏诊、误诊，预后差12实验室检查实验室检查z血常规：血常规：WBC升高，核左移、中毒颗
10、粒升高，核左移、中毒颗粒z血培养血培养:z脑脊液检查：外观、常规、生化、涂片找脑脊液检查：外观、常规、生化、涂片找菌、培养菌、培养z脑脊液特殊检查脑脊液特殊检查zCT、X线线z皮肤瘀斑涂片皮肤瘀斑涂片13诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断z诊断步骤：诊断步骤：z 确立中枢感染确立中枢感染z 确立中枢感染为化脑确立中枢感染为化脑z 明确化脑病原明确化脑病原14诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断z确立中枢感染：确立中枢感染：z 年长儿：典型症状年长儿：典型症状+脑征脑征 z 小婴儿：小婴儿：z 感染中毒症状感染中毒症状+前囟紧张前囟紧张 腰穿腰穿z 不明原因发烧治疗效果不好不明原因发烧治疗效果不好z 发热伴惊
11、厥不能用高热惊厥解释发热伴惊厥不能用高热惊厥解释15诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断z腰穿禁忌：颅内压明显升高，有脑疝可能腰穿禁忌：颅内压明显升高，有脑疝可能 z 严重心肺功能不全、休克严重心肺功能不全、休克z 腰穿部位软组织感染腰穿部位软组织感染z 有出血倾向待症状改善后进行有出血倾向待症状改善后进行16诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断z确立化脑诊断：确立化脑诊断：z 有下列情况之一应考虑：有下列情况之一应考虑：z 1） 有感染灶（肺、中耳、皮肤、脐、有感染灶（肺、中耳、皮肤、脐、败血症）败血症）z 2）皮肤窦道、脑、脊髓部位先天畸形）皮肤窦道、脑、脊髓部位先天畸形z 结合脑脊液化验结合脑脊液化验z
12、明确病原：年龄、临床特点、脑脊液病原学明确病原：年龄、临床特点、脑脊液病原学检查检查17 各种情况脑脊液改变各种情况脑脊液改变 压力压力 外观外观 潘氏潘氏 WBC 蛋白蛋白 糖糖 其它其它 Kpa 试验试验 X 106/L g/L mmol/L正常正常 0.69-1.96 清清 0-5 0.2-0.4 2.2-4.4 新新0.29-0.78 小小0-20 新新0.2-1.2 化脓性化脓性 高高 浑浊浑浊 + 数百数百-万万 15 明显明显 涂片培养涂片培养脑膜炎脑膜炎 多核为主多核为主 偶偶 10 减低减低 发现细菌发现细菌 结核性结核性 高高 微浑微浑 + 数十数十-百百 高高 阻塞时阻塞
13、时 减低减低 抗酸杆菌抗酸杆菌脑膜炎脑膜炎 阻塞时低阻塞时低 毛玻璃毛玻璃 淋巴为主淋巴为主 更高更高病毒性病毒性 正常或正常或 多清多清 -+ 正常正常-数百数百 正常正常 正常正常 病毒抗体病毒抗体脑膜炎脑膜炎 升高升高 淋巴为主淋巴为主 稍高稍高 阳性培养阳性培养真菌性真菌性 高高 微浑微浑 + 数十数十-数百数百 增高增高 减低减低 墨汁染色墨汁染色 脑膜炎脑膜炎 淋巴为主淋巴为主 真菌培养真菌培养 18 各种情况脑脊液改变各种情况脑脊液改变 压力压力 外观外观 潘氏潘氏 WBC 蛋白蛋白 糖糖 Kpa 试验试验 X 106/L g/L mmol/L 脑脓肿脑脓肿 常升高常升高 清或清
14、或 -+ 正常正常-数百数百 正常或正常或 正常正常 脑肿瘤脑肿瘤 微浑微浑 稍高稍高 中毒性中毒性 较高较高 清清 -+ 正常正常 正常或正常或 正常正常 脑炎脑炎 稍高稍高 高热高热 正常正常 清清 正常正常 正常正常 正常正常 正常正常 惊厥惊厥 或稍高或稍高19鉴别诊断鉴别诊断病毒性脑膜炎：起病稍缓病毒性脑膜炎：起病稍缓 感染中毒轻感染中毒轻 脑脊液脑脊液结核性脑膜炎：亚急性起病结核性脑膜炎：亚急性起病 结核接触史及其它部位结核病灶结核接触史及其它部位结核病灶 脑脊液脑脊液新型隐球菌脑膜炎：亚急性或慢性起病新型隐球菌脑膜炎：亚急性或慢性起病 进行性颅内压增高进行性颅内压增高 脑脊液墨汁
15、染色脑脊液墨汁染色20细菌性脑膜炎并发症细菌性脑膜炎并发症z硬膜下积液：约硬膜下积液：约3060%，多为无症状，多为无症状，1岁以岁以内内 多见，多由流感杆菌、肺炎链球菌引起，发多见，多由流感杆菌、肺炎链球菌引起，发病病 710天后出现。天后出现。z 特点：体温持续不退或退后又上升特点：体温持续不退或退后又上升 前囟饱满、骨缝分离、头围增大前囟饱满、骨缝分离、头围增大 好转后又出现惊厥等症状。好转后又出现惊厥等症状。z 检查：硬膜下穿刺检查：硬膜下穿刺 颅骨透照颅骨透照 B超超 CT21 细菌性脑膜炎并发症细菌性脑膜炎并发症脑室管膜炎：多见于小婴儿革兰氏阴性杆菌脑膜炎脑室管膜炎：多见于小婴儿革
16、兰氏阴性杆菌脑膜炎 脑室穿刺适应症：脑室穿刺适应症：1 1）病情危重，伴频繁惊厥或惊厥）病情危重，伴频繁惊厥或惊厥 持续状态，持续高热，出现呼吸衰竭持续状态，持续高热，出现呼吸衰竭 2 2）治疗）治疗 效果不满意效果不满意 3 3）复发性化脑或中枢神经畸形）复发性化脑或中枢神经畸形 4 4）致病菌为革兰氏阴性杆菌或治疗不及时）致病菌为革兰氏阴性杆菌或治疗不及时 5 5）前囟饱满，）前囟饱满，CTCT示脑室扩大示脑室扩大 诊断：脑室穿刺：糖诊断：脑室穿刺：糖0.3g / L,0.4g / L0.4g / L， WBCWBC大于等于大于等于50X1050X106 6/L/L，多核为主，多核为主22
17、 细菌性脑膜炎并发症细菌性脑膜炎并发症z脑积水：脑积水：z抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征z其它：耳鸣、耳聋、癫痫、瘫痪、智力低其它：耳鸣、耳聋、癫痫、瘫痪、智力低 下下23治疗治疗z抗生素治疗：抗生素治疗：z原则：及早应用、静脉注射，根据药敏选原则：及早应用、静脉注射，根据药敏选择能透过血脑屏障杀菌药，联合应用注意择能透过血脑屏障杀菌药，联合应用注意拮抗作用拮抗作用z病原菌不明：青霉素病原菌不明：青霉素+氨苄青霉素氨苄青霉素z 头孢三嗪、头孢噻肟头孢三嗪、头孢噻肟z 氨苄青霉素氨苄青霉素+氯霉素氯霉素 24 不同细菌脑膜炎抗生素选择不同细菌脑膜炎抗生素选择 病原菌病原菌 推荐
18、抗生素推荐抗生素 疗程疗程流感杆菌流感杆菌 氨苄、氯、头孢曲松氨苄、氯、头孢曲松 2 3周周肺炎链球菌肺炎链球菌 青、头孢噻肟钠青、头孢噻肟钠 34周周脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 青青 、磺胺、磺胺 710天天金葡菌金葡菌 氧哌嗪青、氧哌嗪青、 氨基糖甙、头孢氨基糖甙、头孢 4周周 噻肟钠、头孢呋辛钠、万古、利福平噻肟钠、头孢呋辛钠、万古、利福平革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌 头孢噻肟钠、丁胺卡那头孢噻肟钠、丁胺卡那 34周周新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎 氨苄、氨基糖甙、氨苄、氨基糖甙、 4周周 头孢呋辛钠、丁胺卡那、头孢头孢呋辛钠、丁胺卡那、头孢 曲松曲松25治疗治疗 并发症治疗：硬膜下积液治疗：并发症治疗：硬膜下积液治疗： 脑室管膜炎治疗脑室管膜炎治疗 肾上腺皮质激素治疗：肾上腺皮质激素治疗： 其它对症及支持治疗：监护其它对症及支持治疗：监护 高热、惊厥处理高热、惊厥处理 降颅压治疗：降颅压治疗： 支持疗法支持疗法26预后预后z取决于：年龄取决于：年龄z 细菌种类细菌种类z 病情轻重病情轻重z 治疗早晚治疗早晚z 细菌对抗生素敏感性细菌对抗生素敏感性z 有无并发症有无并发症27
