1、 12 脑细胞对缺血缺氧的耐受情况。 时 间 就 是 大 脑 再灌 注 时 间 每 延 误 ， 良 好 预 后 可 能 性 下 降 3静 脉 溶 栓 是 目 前 改 善 急 性 脑 梗 死 结 局 最 有 效的 药 物 治 疗 措 施 之 一4病人选择流程溶栓后监测常见特殊情况5678时间窗的确定 以最后一次被发现没有症状为主，所以对于睡眠中起病的醒后卒中，起病时间应算作没有症状开始休息时。 如果患者有一个较轻的症状，最后症状逐渐加重，起病应以症状首发开始算。 如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作，应从新症状出现时开始算。 对于超过时间窗但临床症状严重的基底动脉闭塞患者可适当
2、延长时间窗进行静脉溶栓治疗9越来越多的禁忌征不再是禁忌来得早梗死小内科病少糖尿病、人种、年龄、性别、收缩压和卒中严重程度溶栓风险预测80岁以上患者静脉rt-PA治疗后sICH风险增加2倍 ，荟萃分析 发现年龄80岁与年龄80岁患者静脉rt-PA溶栓后sICH差异无显著1011 FAST 肘正中静脉采血检验（血常规、凝血、电解质、血糖、肾功、心肌酶） 心电图 会诊 头颅CT排除出血 筛选 启动溶栓流程 急诊及溶栓一线 初步谈话溶栓一线 知情同意 溶栓决策溶栓二线 实施溶栓操作和检测溶栓护士 神经功能监测及影像复查溶栓一线、二线、溶栓护士1213溶栓药物 rTPA美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国
3、等以A级推荐为首选溶栓药物 链激酶高的出血并发症和不良预后被摒弃 尿激酶只有中国批准用于缺血性卒中溶栓，但仍首选rtPA14给药方法 rt-PA：0. 9 mg/kg(最大剂量为 90 mg) 10% 在最初 1 min 内静脉推注 90% 药 物溶于 100 ml 的生理盐水，持续静脉滴注 1 。 停止5min后 50%代谢 10min 80% 对APTT、PT影响持续24小时 尿激酶 ：100 万150 万 I U 溶于生理盐水 100200ml持续静脉滴注 30 min。15静脉溶栓后的监护及处理 患者收入重症监护病房进行监护 定期进行血压和神经功能检查 2H内：每15分钟进行一次评估（
4、8次）；6H内：每30分钟进行一次评估（8次）；24H内：每60分钟进行一次评估（18次）； 16溶栓注意事项 勿将溶栓药与其他药混合。 勿使用带有过滤网的静脉输液管。 心电监护下用药 Rt-PA溶解后常温下8小时内应用。17溶栓注意事项 用药45分钟后检查舌、唇判定有无血管源性水肿。 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化（NIHSS4），应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。 24H后复查CT 24h内不使用抗血小板聚集药 24h内避免中心静脉置管、动脉穿刺、留置鼻饲管 30min内避免留置导尿18高血压处理血压控制于180/105mmHg以下 降压：首选静脉降压 乌拉地尔、拉
5、贝洛尔、艾司洛尔 最好避免使用硝普钠：因能同时增加ICP，降低MAP，严重降低CCP。1920症状性出血SICH无症状性出血出血转换21SICH 与自发性脑出血相比。溶栓后SICH可能体积更大、症状更重、多灶性。 发生率6%。 与缺血部位不相关，单发、多发。22出血管理1.疑似出血： 停溶栓药。 立即抽血检查：PT、APTT、纤维蛋白原、血小板计数、血型、交叉配血。 头颅CT检查。2.证实出血： 6-8U冷沉淀，随后6-8U血小板输注。 静脉氨基乙酸4-5g，输注1小时以上，随后1g/h，直至出血停止。Q4h监测纤维蛋白原150mg/dl。 动态复查头颅CT、监测血压。 神经外科23分值10
6、分患者发生SICH的风险是0分患者的约70倍。2425 发生率1.3-5%。 短暂性和自限性舌部和嘴唇肿胀，严重者气道梗阻、呼吸窘迫。 处理： 1.停止溶栓治疗； 2.静脉给予抗组胺药； 3.持续肿胀，甲基强的松龙80-100mg； 4.持续恶化：0.1%肾上腺素0.3ml ih或喷雾； 5.气管插管、气管切开。2627孕产妇 妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子宫出血风险，可以考虑静脉使用 rt-PA(b 级推荐，C 级证据）。 产后早期（分娩后 14 天）的卒中患者，其静脉使用 rt-PA 的安全性及有效性尚不明确 （b 级推荐，C 级证据）；推荐联系妇产科医生会诊，并协助母亲及
7、胎儿的长期管理 （级推荐，C 级证据）。28月经期卒中 月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉使用 rt-PA 可能获益，同时告知患者静脉溶栓治疗期间月经量可能增加 （a 级推荐，C 级证据）。 对于既往有月经过多史，但无贫血和低血压的月经期卒中患者，静脉使用 rt-PA 收益大于严重出血的风险 （b 级推荐， C 级证据）。 若患者有近期或活动性阴道流血，且致严重贫血，在静脉使用 rt-PA之前需联系妇产科医师会诊 （a 级推荐，C 级证据）。 对于月经期或阴道流血的卒中患者，静脉使用 rt-PA 后，至少应该监测阴道的流血程度 24 小时以上 （级推荐，C 级证据）。29近期 （3 月内
8、）有心肌梗死病史的卒中 对于并发卒中和急性心肌梗死的患者，静脉使用 rt-PA 溶栓后，行经皮冠状动脉血管成形术，若有适应症，可植入支架 （a 级推荐，C 级证据）。 对近 3 月内发生心肌梗死的卒中患者，若既往为非 ST 段抬高心肌梗死或 ST 段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，静脉使用 rt-PA 治疗卒中是合理的 （a 级推荐，C 级证据）； 若既往 ST 段抬高心肌梗死累及左前壁时静脉使用 rt-PA 治疗卒中可能合理 （b 级推荐，C 级证据）。30伴颅内微出血的卒中 伴颅内微出血的卒中患者，静脉使用 rt-PA 不增加症状性脑出血的发生率，静脉使用 rt-PA 是合理的 （a 级推荐
9、，B 级证据）。31伴未破颅内动脉瘤/颅内血管畸形的卒中 体内存在小或者中等程度大小 （10mm) 的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使用 rt-PA 是合理的 （a 级推荐，C 级证据） 体内存在巨大的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使用 rt-PA 的获益和风险尚不确定 （a 级推荐，C 级证据）。 体内存在未破裂和未干预的颅内血管畸形的卒中患者， 静脉使用 rt-PA 的获益和风险尚不确定 （b 级推荐，C 级证据）。32确诊或怀疑主动脉弓夹层或头颈部动脉夹层 若确诊或怀疑主动脉弓夹层的卒中患者，不推荐静脉使用 rt-PA，且可能是有害的 （级推荐，C 级证据）。 若确诊或怀疑颅外颈部动
10、脉夹层的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中是安全的，可以推荐使用 （a 级推荐，C 级证据）。 若确诊或怀疑颅内动脉夹层的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中获益和出血风险尚不清楚 （b 级推荐，C 级证据）。33伴颅内肿瘤或者系统性恶性肿瘤 伴轴外颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中可能获益（a 级推荐，C 级证据）。 伴轴内颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用 rt-PA 可能是有害（级推荐，C 级证据）。 患系统性恶性肿瘤的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中安全性和有效性尚不确定（b 级推荐，C 级证据）；若患者预期寿命大于 6 个月，且无如凝血功能异常，近期手术，
11、系统性出血等禁忌证并存的情况，静脉使用 rt-PA可能会获益34 轴内颅内肿瘤：由神经管直接发育而来的脑实质内的肿瘤。 Eg：胶质瘤、神经节细胞瘤、淋巴瘤、转移瘤。 轴外颅内肿瘤：神经组织之外的，包括血管和附属结构的肿瘤。 Eg：血管瘤、脑膜瘤、畸胎瘤等3536症状轻微/非致残溶栓效果无法评价本身预后好，非致残性。演变为出血性疾病 小卒中、大血管病变 易进展、复发率高 轻度缺血性脑卒中，rT-PA静脉溶栓后仍然获益且治疗风险小。 溶栓治疗预后优于保守治疗者。 NIHSS评分改善可能性更高37科学声明 对于轻型致残性AIS患者，建议发病3h内静脉rt-PA治疗（类推荐，A级证据）。 对于轻型非致残性AIS患者，发病3h内可选择静脉rt-PA治疗（b类推荐，C级证据）。 不应因症状改善而延误治疗时机，而仍应该尽早溶栓治疗。急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明 中国卒中杂志 2017年3月 第12卷 第3期38NIHSS评分39 按表中的顺序逐项检查。 每个项目查完即记录结果，不要返回前面修改得分。 按每个项目的指导语进行检查。 得分要反映患者做了什么，而不是医生认为患者能做什么。 以患者第一反应为准。40唤醒提问命令迟， 凝望视野面容知；上下左右协调动，感觉语音不忽视。41唤醒提问命令迟， 凝望视野面容知；上下左右协调动，感觉语音不忽视。424344
