1、结核性脑膜炎(Tuberculous meningitis)v我国是全球22个结核病高负担国家之一 ；农村结核病患病率比城市高两倍。80%的结核病患者集中在农村，主要在中西部地区。近年来我国结核病患病率有所下降，但下降速度缓慢；耐药结核病增多 ；结核病死亡率近年来有所下降，但至少每年仍有13万人死于结核病。 v结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。v发病机制 ( Pathogenesis )v病理 (Pathology )v临床表现 (Clinical Features )v分型 (Classification)v辅助检查 (Investigation)v诊 断 (Diagnosis)v鉴别
2、诊断 (Differential Diagnosis )v并发症及后遗症 (Complications & Sequela)v治疗 (Treatment)v预后 (Prevention)结 脑v好发于3岁以下婴幼儿(60%)；v多在原发感染后1年内特别3-6个月内发生；v全身粟粒性结核(miliary TB)的一部分；v是小儿结核最严重的类型。发病机制血行播散(haematogenous dissemination):与婴儿血脑屏障(blood-brain barrier)功能不完善、免疫功能低下有关脑实质或脑膜病灶破溃直接蔓延（脊椎、颅骨、中耳、乳突）病理软脑膜弥漫性充血(congestio
3、n ) 、水肿(edema) 、 炎性渗出(inflammatory effusion)颅神经损害（、 ）脑室管膜炎(Ventriculorum meningitis) 、脑积水(Hydrocephalus )。脑实质病变:脑炎，结核瘤(tuberculoma)脑血管病变（栓塞性动脉内膜炎） 脑缺血(ischemia)、梗塞(infarction)、软化(malacia)脊髓病变：脊膜充血、水肿、粘连 蛛网膜下腔闭塞临床表现-典型病例早期1-2周：性格改变期结核中毒症状：发热、盗汗(night sweats)、纳差、消瘦、便秘或腹泻。性格的改变，少言、易倦、易怒、烦躁。年长儿有头痛；婴儿凝视(
4、fixation)、嗜睡(lethargy)、蹙眉皱额。临床表现-典型病例中期1-2周：脑膜刺激期颅内高压症状(Signs of increased intracranial pressure)脑膜刺激(meningeal irritation)症状可出现颅神经障碍(cranial nerves disorder)症状（ ）眼底镜检查(funduscopy):视乳头水肿(papilloedema)、脉络膜粟粒状结核结节(tubercle)临床表现-典型病例晚期1-3周：昏迷期昏迷(coma)频繁的惊厥发作(seizures)水盐代谢失调(disturbances of fluid and el
5、ectrolyte balance)可致脑疝(cerebral hernia)而死亡临床表现-不典型病例 婴儿可仅以惊厥为主 舞蹈症(chorea)或精神障碍(mental disorder) 早期脑血管损害可表现为肢体瘫痪 脑结核瘤可有类似颅内肿瘤表现 全身结核严重可掩盖脑膜炎症状 治疗结核过程中出现脑膜炎，常表现为顿挫 型(abortive type)。结核脑的分型 1 浆液型：v多为疾病早期，病情轻；v渗出物局限在脑底；v其它症状不明显。 2 脑底脑膜炎型v最常见，多在疾病中期；v浆液纤维蛋白性渗出物较弥漫，病变在脑底；v脑膜刺激症状、颅高压症状、颅神经症状突出；v无局灶性症状；vCSF
6、呈典型结脑改变。结核脑的分型 3 脑膜脑炎型v脑膜和脑实质均受累；v血管受累可出现局灶性症状；v颅高压或脑积水症状明显；vCSF变化轻，与临床症状不平行。v病程长，预后差。结核脑的分型 4 脊髓型v病变累及脊髓膜或脊髓v脑和脑膜的症状v脊髓症状：感觉障碍，截瘫、括约肌功能障碍， CSF有蛋白细胞分离现象。v多见于年长儿，病程长，恢复慢。辅助检查v脑脊液检查外观:毛玻璃样，静置12-24小时网状膜形 成，抗酸染色TB菌检出率高。白细胞数：50-500 X 106/L蛋白：增高1.0-3.0g/L糖和氯化物：降低。辅助检查其它检查v结核菌抗原检测v抗结核抗体测定测CSF中PPD-IgM抗体（2-4
7、天后）和PPD-IgG（2周后）v腺苷脱氨酶(ADA)v结核菌素试验(Tuberculing Testing)v脑脊液结核菌培养vPCR检测TB菌的DNA片断辅助检查vX-线检查：胸片检查有利于发现肺的结核病灶。v脑影像学检测可出现基底节阴影增强，脑池密度增高，模糊，钙化、脑水肿、或早期局灶性梗塞征，脑室扩大等。脑室与脑池的区别脑室与脑池的区别v蛛网膜下腔在脑的沟、裂等处扩大，形成蛛网膜下池，亦称脑池脑池。其形状大小的变化在影像学上有重要意义。脑池间没有明显界限，彼此交通，个体差异较大，所以数目不定，命名不一。重要的脑池有：小脑延髓池、基底池、环池、鞍上池等。脑池密度增高脑膜结核瘤左顶枕区结核
8、瘤,周围白质水肿右侧小脑幕下脑膜结核瘤;脑积水广泛粟粒样结节诊 断v病史(History)结核接触史(TB contact)卡介苗接种史(BCG vaccine inoculation)既往结核病史近期急性传染病史。诊 断v临床表现(Clinical features)具有以上病史者。性格改变。颅高压症状：头痛、呕吐，嗜睡、昏迷。眼底检查发现脉络膜粟粒结节。v辅助检查(Investigation)鉴别诊断v化脓性脑膜炎v病毒性脑膜炎v隐球菌脑膜炎v脑肿瘤鉴别诊断病名病名结核性脑膜炎结核性脑膜炎病毒脑病毒脑新型隐球菌脑新型隐球菌脑膜炎膜炎化脓性脑膜炎 起病起病多呈亚急性多呈亚急性急性急性 亚急性
9、亚急性亚急性亚急性/慢性慢性急性急性颅神经颅神经常有损害常有损害少有损害少有损害有损害有损害可有损害可有损害CSF WBCCSF WBC200-500/mm200-500/mm3 3300/mm300/mm3 3 200/mm200/mm3 3数百数百数万数万CSF GLUCSF GLU很少低于很少低于1.12 1.12 mmol/Lmmol/L正常正常明显下降明显下降明显降明显降 低低 CSF-PCSF-P明显增高明显增高正常正常/ /略增高略增高轻轻/ /中度增高中度增高明显增高明显增高CSF-CLCSF-CL低于低于85mmol/L85mmol/L正常正常不低于不低于85mmol/L85
10、mmol/L正常或稍低正常或稍低 细菌涂片细菌涂片抗酸染色（抗酸染色（+ +）(-)(-)墨汁染色（墨汁染色（+ +）（+ +）脑外病变脑外病变淋巴结淋巴结, ,肺肺, ,骨骨骼骼, ,关节关节上感上感, ,肠炎肠炎肝肝, ,肾肾, ,肺肺, ,皮皮肤粘膜肤粘膜上感上感, ,皮肤皮肤鉴别诊断 脑肿瘤v一般无高热v颅高压症状与脑膜刺激症状不相平行vCSF改变轻微vPPD test（-）v影像检查有相应改变并发症及后遗症v脑积水(Hydrocephalus)v脑实质损害v脑出血（Encephalorrhagia）v颅神经障碍v肢体瘫痪（Acroparalysis）v癫痫（Epilepsy）v失语、
11、失明、智力低下等治疗v一般疗法v抗结核治疗强化治疗阶段（3-4月）：使用INH/ RFP /PZA /SM 巩固治疗阶段：RFP（或EMB）/INH（9-12月），总疗程不少于12个月。治疗v颅内高压的治疗1.脱水剂2.利尿剂3.侧脑室穿刺引流4.腰穿减压和鞘内注药。5.分流手术治疗v糖皮质激素的应用1.早期使用2.目的防止脑积水3.疗程8-12周（泼尼松1-2mg/kg/d,总量45mg/d）治疗v对症治疗惊厥的处理水、电解质紊乱的处理v稀释性低钠血症(ADH )v脑性失盐综合症(醛固酮/促尿钠排泄激素)v低钾血症v随访观察：随访3-5年v治愈：临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发
12、者。预后v相关因素 * 年龄 * 病期 * 类型 * 治疗早晚 * 治疗方法 * 细菌耐药性病例 林XX,男, 8岁，因“发热10天，反复呕吐8天”于2007226入院。 患儿10天前出现发热，8天来反复呕吐，呈非喷射性，为胃内容物，诉颈部不适。 PE：T38.6， P114次/分 ，R26次/分 ，发育正常，嗜睡，呼吸平顺，全身皮肤及粘膜未见皮疹，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双肺未闻及明显干湿性罗音，心率114次/分，律整，未闻及杂音。腹平软，肝、脾未触及肿大，脊柱及四肢无畸形，双侧膝反射+，双侧巴氏征（-），颈抵抗，克氏征（+），布氏征（+） 。辅助检查：v血常规：WBC 12.01*10E9/L，N 56.7，L 42.5，HGB 114g/L，PLT224*10E9/LvPPD试验：72小时 +v 脑脊液：微浊，压力高， 有核细胞数：280*10E6/L，L 86。 Cl 93mmol/L，GLU 1.93mmol/L， 蛋白1.46g/L 讨论v诊断v鉴别诊断 v尚须完善何项辅助检查v治疗计划 Thank YouThank You
